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Integrazione ospedale-territorio nell’area materno-infantile: il modello innovativo della ASL Rieti tra PNRR e Aree interne

L’Azienda Sanitaria di Rieti ha intrapreso da anni ormai una attenta riconfigurazione dell’area dedicata alla salute materno-infantile, basata sull’integrazione tra ospedale e territorio e tra Azienda ed Enti locali, Istituzioni scolastiche, con politiche intersettoriali, che oggi rappresentano la solida base d’innesto per gli interventi attuali e futuri

La salute materno-infantile è un tema di enorme importanza sanitaria e, rappresentando una componente fondamentale della salute pubblica, richiede investimenti, progetti, energie e impegno da parte delle Aziende Sanitarie, al fine di garantire qualità, prossimità ed elementi di innovazione. La buona riuscita dei programmi d’integrazione, soprattutto di quelli socio-sanitari, nell’area materno infantile è condizionata ad una partnership interna tra all’Azienda e i professionisti, ed esterna con la cittadinanza e le Istituzioni territoriali.

Anche alla luce delle necessarie modificazioni per il prossimo futuro, consequenziali alla nuova riforma per la sanità territoriale (cd DM 71) e agli investimenti del PNRR, è di cruciale importanza fondare le attività dell’intera area materno infantile su reti d’alleanza che mettano a fattor comune tutte le energie positive delle Aziende Sanitarie e dei territori in cui queste hanno la responsabilità della salute dei cittadini che li vivono. L’integrazione tra le dimensioni dell’Ospedale e del Territorio e tra questo e gli Enti locali, rappresenta dunque il vero traino verso il cambiamento e la proposizione del miglior servizio possibile per la presa in carico di una fascia di popolazione specifica rappresentata da donne, mamme, famiglie, bambini e adolescenti con bisogni di salute crescenti. 

Tale aspetto diventa determinante in un momento che vede il Servizio Sanitario concentrare i propri sforzi per superare le prestazioni che sono rimaste sospese nel corso della fase più acuta della pandemia (si pensi agli screening, ad esempio), e che vede ragionare su nuovi modelli di assistenza e di cura sia il livello centrale di Governo che le Direzioni regionali e aziendali. Il settore del materno-infantile, infatti, è tra quelli che vede sovrapporsi ed integrarsi le dimensioni dell’assistenza ospedaliera e quella territoriale, anche alla luce degli obiettivi di programmazione e gestione fissati a livello nazionale con i LEA e con gli indicatori del nuovo Sistema di Garanzia o ai volumi previsti dal DM 70 per i punti nascita, oltre che delle necessarie azioni di rafforzamento soprattutto in territori caratterizzati dalla presenza di aree interne e con ridotta popolazione come bacino di utenza.

Anche nella riforma dell’assistenza territoriale (il cd DM 71), l’area materno-infantile è investita a pieno titolo nella riorganizzazione delle linee d’attività territoriali. Il modello delle Centrali Operative Territoriali, ad esempio, (nella Regione Lazio era stata già avviata una sperimentazione gestionale con le COA) attiva direttamente o indirettamente tutta l’area materno infantile. Anche le nuove strutture territoriali, quali le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità, rappresenteranno uno snodo centrale con cui i Consultori dovranno interagire, considerato il loro valore strategico per la definizione del fabbisogno di salute di comunità visto anche il costante cambiamento nell’area della salute riproduttiva (riduzione drastica della natalità, ad esempio o maternità spesso in età adulta). 

Queste linee di ricomposizione e valorizzazione dell’Area materno-infantile hanno ispirato, fin dal suo inizio, l’attività della Direzione Aziendale  e della Direzione del materno-infantile nella ASL di Rieti, lavorando sull’integrazione anche attraverso gli strumenti di programmazione, presenti nei Piani di Zona con i cinque Distretti sociali della provincia reatina.
Il territorio di Rieti presenta caratteristiche orografiche e di densità abitativa peculiari, trattandosi di un territorio montuoso con viabilità complessa e una criticità infrastrutturale notevole anche sul piano delle Reti digitali. Il territorio reatino, composto da molte cd. ”Aree Interne”  è connotato da un estensione di 3750 km quadrati e frequenti fenomeni di precipitazione nevosa e da temperature rigide nei mesi invernali, oltre che da una densità abitativa molto bassa. Queste caratteristiche rendono ragione della difficoltà che molte pazienti incontrano nel raggiungere il presidio ospedaliero S. Camillo de Lellis e, a volte, anche le sedi consultoriali presenti ad oggi in tutti i presidi territoriali della ASL. 

Le misure ispirate da una visione di integrazione Ospedale-Territorio, messe in atto nell’area della Tutela della Salute Materno-Infantile (Direttore: Prof. Vincenzo Spina), riguardano l’ambito ostetrico-ginecologico, l’ambito pediatrico, l’ambito del TSMREE, l’ambito adolescenti/scuole, l’ambito socio-sanitario: una strategia, dunque, fondata su più azioni integrate e strutturate nella rete aziendale dei servizi e dei percorsi di cura e presa in carico.  

Una delle linee di Servizi ed attività integrati è stata , ad esempio, quella sviluppata in ambito ostetrico-ginecologico, realizzata in sinergia ed integrazione tra servizi e professionisti dei due ambiti ( ospedale e territorio) anche come contrasto alla carenza cronica di personale, che coinvolge tutto il SSN e inevitabilmente anche una ASL, come quella di Rieti, che soffre della forza attrattiva delle Aziende sanitarie metropolitane. Tale modalità operativa (H-T) ha consentito di integrare sinergicamente le energie e le competenze di professionisti esperti della UOC Ostetricia e Ginecologia del Presidio Ospedaliero S. Camillo de Lellis di Rieti con tutte le sedi consultoriali della UOC Tutela della Salute Materno-Infantile di Rieti e provincia. Una misura ispirata da una vision di integrazione Ospedale-Territorio e finalizzata all’ottimizzazione dell’impiego del personale e delle competenze presenti in tutta l’area materno infantile aziendale, è stata quella di proporre un Modello di Servizio di tipo proattivo, integrato, continuativo e strutturato attraverso la Rete di Cura aziendale, per cui il personale medico, ostetrico e infermieristico potesse prestare servizio sia presso l’Ospedale S. Camillo de Lellis sia presso i consultori di Rieti e provincia. Questa condizione di flessibilità  e proattività organizzativa consente ancora oggi di erogare efficacemente molti più servizi, mettendo tutte le competenze necessarie a disposizione delle pazienti e degli utenti, rispetto a quelli erogati in precedenza, e di ampliare l’offerta di prestazioni sia quantitativamente che qualitativamente.

L’Asl ha poi garantito azioni di integrazione e raccordo tra le attività dell’area materno infantile, tra cui:
- il collegamento fra screening  per la prevenzione del cervico-carcinoma di 1° livello consultoriale e screening di 2° livello ospedaliero definendo il percorso di cura integrato delle pazienti prese in carico;

- la strutturazione del corso di accompagnamento alla nascita (CAN) unico per tutta la ASL (Ospedale e Territorio), anche grazie al fattivo coinvolgimento dei pediatri di libera scelta di Rieti e provincia;

- la procedura Ospedale-Territorio rivolta ai servizi consultoriali per la prevenzione e cura della depressione puerperale - anche in integrazione con il DSM - e la sua gestione anche a domicilio attraverso sistemi di telemedicina; e la procedura Ospedale-Territorio per le IVG che disciplina il percorso della paziente che richiede la interruzione di gravidanza dal suo primo ingresso presso il Consultorio familiare fino all’ospedale e alla gestione post-dimissione;

- l’istituzione dell’attività di HOME-VISITING, che prevede una assistenza domiciliare da parte delle ostetriche del Consultorio – eventualmente anche in telemedicina – che si è rivelata particolarmente utile nelle puerpere e in quelle pazienti dimesse in regime di dimissione protettaM

- l’attivazione del “Percorso Salute Donna” per la presa in carico delle donne in menopausa dal punto di vista clinico-diagnostico e della prevenzione delle fratture ossee;

l l’attivazione dell’Ambulatorio a Basso Rischio Ostetrico presso il Consultorio di Rieti, svolto da Ostetriche ospedaliere;

- l’attivazione di uno Sportello Anti-Violenza che coinvolge Personale del Consultorio e Personale Ospedaliero e la collaborazione con l’Associazione contro la violenza di genere “Il Nido di Ana”;

- l’attivazione di Convenzioni con la UOC Ginecologia Oncologica dell’IRCSS Policlinico Gemelli (Direttore: Prof. Giovanni Scambia) per quanto riguarda la oncologia ginecologica e con la UOC Fisiopatologia della Riproduzione Umana e Andrologia del P.O. S. Pertini (Direttore Prof. Rocco Rago) per quanto riguarda le procedure di procreazione medicalmente assistita e la preservazione della fertilità nelle pazienti oncofertili: entrambe le convenzioni si attuano, ognuna per il proprio ambito di competenza, sia a livello territoriale che ospedaliero garantendo comunque la modalità dell’integrazione tra i servizi dell’Area materno infantile aziendale.

Tali strategie aziendali coinvolgono direttamente anche l’ambito pediatrico con l’istituzione dello Spazio Madre-Bambino presso il Consultorio pediatrico di Rieti, la connessione con l’Ospedale Bambino Gesù per la banca del latte, la implementazione di numerose tipologie di ambulatori specialistici (auxologico, cardiologico, oftalmologico, fisiatrico) nonché di un ambulatorio infermieristico in ambito pediatrico territoriale in integrazione e continuità assistenziale con l’attività dei Pediatri di libera scelta di Rieti e Provincia, la sostituzione dei PLS da parte dei Pediatri del Consultorio di Rieti nelle sedi cosiddette carenti. La stessa attività vaccinale viene svolta dai Pediatri consultoriali in integrazione con i PLS di Rieti e provincia.
Altra conquista della ASL Rieti è stata la programmazione e l’attivazione del Centro per i disturbi nutrizione e alimentazione (DNA), vero e proprio esempio di Struttura (inaugurata nel 2022), la cui attività è necessariamente integrata fra Ospedale e Territorio. L’attività del Centro, infatti, coinvolge: psicologi, neuropsichiatri, pediatri, assistenti sociali e infermieri pediatrici della UOC Tutela della Salute Materno-Infantile, psichiatri del Dipartimento della Salute Mentale e nutrizionisti della UOC Medicina ospedaliera. Sempre nell’ambito del TSMREE, e specificatamente per lo spettro autistico si è avviato un progetto di screening dell’autismo svolto in continuità assistenziale con i PLS, finalizzato al conseguimento di una diagnosi precoce, fondamentale per il risultato terapeutico su questi pazienti.

Negli anni è stato coltivata e alimentata la collaborazione con gli istituti scolastici della provincia, con decine di attività congiunte sulla prevenzione dalle diverse forme di disagio psichico, dalle dipendenze (fumo, alcool, droghe), dai fenomeni di violenza fisica e sessuale, dalle gravidanze indesiderate e dalle malattie sessualmente trasmesse anche mediante prevenzione primaria attraverso l’organizzazione e pubblicizzazione nei meeting scolastici di Open Day vaccinali per adolescenti per l’HPV. 

Una attività che si rivelerà fondamentale per l’integrazione tra le milestones delle Missioni 5 e 6 del PNRR, in ottica di integrazione socio-sanitaria, è stata l’istituzione del Comitato Aziendale, formato da psicologi, neuropsichiatri, ginecologi, pediatri consultoriali e ospedalieri, psichiatri del DSM, assistenti sociali, in collaborazione con i Servizi Sociali dei Comuni della provincia, al fine di intercettare disagi sociali ed economici delle famiglie in determinati Comuni, che possano far precipitare un disagio fisico e/o psichico in una emergenza clinica grave e meritevole di presa in carico ospedaliera critica, prolungata e costosa.

Il Modello “ASL di Rieti” di integrazione Ospedale-Territorio-Ospedale nell’Area Materno-Infantile, così come attuato e esemplificato in questo articolo, rispetto alla maggiormente articolata implementazione di molteplici azioni a favore della popolazione, si è ottenuto grazie ad una visione significativamente orientata in tal senso da parte della Direzione Aziendale, che ha ispirato conseguentemente l’azione di governo delle attività integrate di tutte le articolazioni organizzative aziendali. Questa linea valoriale ed organizzativo-operativa è stata recepita con particolare entusiasmo nell’Area Materno-Infantile, all’interno della quale è stata concretizzata in ogni attività, il cui risultato è facilmente visibile non solo dall’incremento quantitativo delle prestazioni, ma dal nuovo ruolo quale punto di riferimento per le donne e le famiglie, rappresentato oggi più di ieri dai Servizi dell’Area materno infantile della Asl di Rieti.

Marinella D’Innocenzo
Direttore Generale Asl di Rieti

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