Aborto farmacologico in Consultorio. Nelle Regioni (a parte il Lazio) nulla è cambiato

25 NOV - Gentile Direttore,
nell’agosto 2020 il Ministero della Salute ha aggiornato le linee di indirizzo per la IVG farmacologica, per la quale è stato finalmente ammesso il regime ambulatoriale. Sotto la spinta dell’emergenza sanitaria dovuta alla pandemia SARS CoV-2, che ha imposto di ridurre gli accessi ospedalieri al fine di limitare al massimo le possibilità di contagio, la deospedalizzazione è diventata una priorità, tanto che molti paesi hanno aperto alla IVG in telemedicina, con risultati assai incoraggianti.

Paradossalmente, però, a più di un anno dalla loro pubblicazione, le nuove linee di indirizzo sono rimaste praticamente lettera morta, nonostante siano ispirate in primo luogo da una emergenza di salute pubblica: di fatto, ad oggi, la quasi totalità delle regioni italiane non ha ancora attivato la possibilità del trattamento in regime ambulatoriale.

Le ragioni di questa grave inerzia organizzativa possono essere molteplici:

- la grave inadempienza delle Regioni e delle Università, nonostante il dettato dell’art.15 della legge 194 le chiami ad organizzare l’aggiornamento periodico del personale sanitario (“Le regioni, d'intesa con le università e con gli enti ospedalieri, promuovono l'aggiornamento del personale sanitario ed esercente le arti ausiliarie sui problemi della procreazione cosciente e responsabile, sui metodi anticoncezionali, sul decorso della gravidanza, sul parto e sull'uso delle tecniche più moderne, più rispettose dell'integrità fisica e psichica della donna e meno rischiose per l'interruzione della gravidanza”);
- i conseguenti gravi vuoti formativi rispetto alla IVG in generale e alla procedura farmacologica in particolare, che alimentano l’idea di avere a che fare con una procedura pericolosa e difficilmente gestibile;

- la diffidenza verso l’efficacia del metodo, che esita in una moltiplicazione ingiustificata di controlli, e in percentuali estremamente variabili di successive procedure chirurgiche, dovute troppo spesso più alla paura che ad una reale indicazione clinica;
il preconcetto che le donne eligibili per la procedura ambulatoriale siano pochissime, e che sia necessario valutare attentamente, dal punto di vista psicologico, la loro capacità di gestire l’evento.

Tali ragioni spiegano anche le basse percentuali di applicazione, nel nostro Paese, di una procedura che nel resto del mondo, per la sua sicurezza, per l’efficacia, per la preferenza da parte delle donne, nonché per la sua economicità, è utilizzata nella stragrande maggioranza dei casi.

Ad oggi, la regione Lazio è l’unica ad aver approntato un protocollo operativo che applica le linee di indirizzo ministeriali in sintonia con l’evidenza scientifica e le linee guida internazionali. La procedura regionale del Lazio, applicata sia per le interruzioni volontarie di gravidanza, sia per gli aborti spontanei ritenuti, prevede un unico accesso nella struttura sanitaria; la presa in carico comprende la valutazione complessiva, tutti gli espletamenti previsti dagli articoli 4 e 5 della legge 194, la somministrazione del primo farmaco, il mifepristone e la consegna del secondo farmaco, la prostaglandina misoprostolo, che la donna assumerà a casa, seguendo le indicazioni che le sono state date in consultorio o nel poliambulatorio. Ad oggi, la procedura ambulatoriale è stata avviata in alcuni consultori della ASL Roma1 e, più recentemente, della ASL Roma2.

L’esperienza di questo primo anno nei consultori della ASL Roma1 è stata estremamente positiva, dissolvendo molti dei preconcetti con i quali chi non la conosce si approccia alla metodica: le donne la apprezzano moltissimo, gestiscono perfettamente la procedura e, sorprendentemente, le telefonate, fatte di solito per paure o incertezze, sono pochissime. È stato eliminato il controllo clinico di routine a 15-20 giorni dalla somministrazione della prostaglandina, sostituendolo con il controllo della betaHCG (l’ideale sarebbe avere un test a bassa sensibilità con cut-off a 1000 mU/ml), che permette di rivalutare solo i casi, pochissimi, in cui il dosaggio ormonale non sia rassicurante.

Purtroppo, la resistenza al cambiamento è una delle ragioni dell’inerzia che blocca le regioni: la procedura farmacologica impone infatti un cambio di mentalità, al quale troppo spesso si risponde cercando di trasferire schemi comportamentali e modelli organizzativi tipicamente ospedalieri nell’ambito di procedure che sono squisitamente ambulatoriali. Proprio per questo, nella ASL Roma1 sono stati previsti incontri formativi e audit periodici, nei quali il personale consultoriale e il personale ospedaliero si confrontano, e mettono realmente in pratica quella integrazione ospedale-territorio che è un elemento fondamentale e qualificante della nostra Sanità pubblica.

Il metodo farmacologico per l’interruzione volontaria di gravidanza è stato utilizzato per la prima volta in Francia e in Cina nel 1989, più di trent’anni fa. Costituisce una rivoluzione, certamente dal punto di vista strettamente clinico, perché permette di agire più precocemente. Ma, soprattutto, l’aborto farmacologico costituisce una rivoluzione dal punto di vista culturale, perché, abbattendo stereotipi vecchi ma ancora vivi nei nostri ospedali, pone finalmente la donna al centro di una procedura medica: è lei che è soggetto attivo, è lei che prende il farmaco, è lei che controlla e gestisce l’andamento della procedura.

Forse, allora, a ben guardare, la paralisi delle regioni ha radici più profonde, che affondano nella difficoltà, se non nella assoluta incapacità di liberarsi della retorica pietistica e di guardare alle donne come persone responsabili, pienamente capaci di gestire una procedura medica semplice, sicura ed efficace; una procedura che non le lascia affatto sole, ma che permette loro di vivere questa esperienza con le persone che vogliono avere accanto.

La letteratura internazionale ci insegna che la procedura cosiddetta “at home” è gravata da minori complicazioni ed  eventi avversi, tanto che la FDA dal 2016 la raccomanda,, per gli aborti fino alla 10ma settimana, e tanto che il “self-managed abortion”, con l’ausilio di consulti in telemedicina,  sta prendendo sempre più piede in Europa e nel mondo, e costituisce la migliore risposta ai venti di conservazione che puntano a congelarle in ruoli di sottomissione che sembravano ormai messi da parte e a condannarle, ancora una volta, a pratiche clandestine, non sicure.

I consultori devono essere al centro di questa procedura, perché nelle loro finalità costitutive c’è una parola forse abusata, “empowerment”, ma che ci spinge a rivedere il nostro lavoro e i nostri modelli organizzativi. All’indomani della giornata internazionale contro la violenza sulle donne, il Parlamento europeo ci ricorda che gli ostacoli all’accesso all’aborto e alla libertà di scelta sono una forma di violenza di genere; noi crediamo che lo siano anche l’immobilismo e la negazione di un trattamento che le donne devono poter scegliere.

Anna Pompili
Ginecologa, responsabile centro IVG CSA Roma

Laura Anelli
Ginecologa, responsabile Consultori ASL RM1, Roma

25 novembre 2021
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