Se il medico sciopera. Quali conseguenze per i pazienti? “Nessuna, a patto che vengano preservati i servizi di emergenza”. Lo studio del BMJ su 40 anni di scioperi dei camici bianchi

di Giovanni Rodriquez

Passati in rassegna i dati di diversi scioperi medici negli ultimi 40 anni in diversi Paesi. Il tasso di mortalità rimane invariato. Anzi, in alcuni casi, come per lo sciopero degli specializzandi in Spagna, si sono registrati anche miglioramenti nelle liste di attesa. Ma quando lo sciopero include anche i servizi di emergenza, come avvenuto nel 2010 in Sud Africa, la probabilità di morte può salire fino al 67%

07 DIC - Il prossimo 16 dicembre i medici italiani si apprestano a scioperare. Molte le motivazioni alla base dello sciopero. Tra queste i tagli al settore, il mancato rinnovo di contratto e convenzioni, le sanzioni sull'appropriatezza e in generale la necessità di mandare un segnale forte al Governo accusato di aver abbamndonato i medici italiani. Ma quali sono le ricadute sui pazienti degli scioperi medici? Un articolo pubblicato sul Bmj, citato oggi nella lettera di Anaao Giovani, ha provato ad esaminare la questione.
 
Lo sciopero dei medici è un tema delicato, non assimilabile in alcun modo a quello di altre categorie professionali per  motivi facilmente comprensibili. Non a caso, nell'articolo viene fin subito evidenziato il "conflitto" esistente tra il diritto dei medici di protestare e scioperare in quanto pubblici dipendenti e il loro dovere di cura nei confronti dei pazienti. Vengono dunque passati in rassegna i dati raccolti sulle conseguenze di alcuni scioperi attuati in Paesi e sistemi sanitari tra loro anche molto diversi.  
Conseguenze legali e professionali. Nell'analisi del Bmj viene evidenziato come spesso le stesse istituzioni mediche si oppongano agli scioperi. Ad esempio, il Medical Council di Delhi ha dichiarato che "in nessun caso [dovrebbero i medici] ricorrere agli scioperi". Nel Regno Unito, si profila come un reato ai sensi della legislazione sindacale "interrompere volontariamente un contratto di lavoro ... sapendo che in questo modo si potrebbe mettere in pericolo la vita delle persone o causare gravi lesioni personali". Allo stesso modo, sempre nel Regno Unito, il General Medical Council (GMC) richiede ai medici di garantire che i pazienti non siano danneggiati o messi in pericolo da una loro azione sindacale. Si dichiara quindi che i medici durante uno sciopero "non devono danneggiare i pazienti o metterli a rischio". "Anche se l'azione legale è a volte diretta contro i sindacati dei medici (ad esempio, per interrompere gli scioperi), sono pochi i casi documentati di azione contro i singoli medici - si spiega nel testo -. Uno sciopero di 18 giorni portato avanti da 500 stagisti a Chicago nel 1975 ha avuto come conseguenza delle brevi pene detentive per sette dei leader dello sciopero. Tuttavia, questo provvedimento era imputabile alla loro decisione di ignorare un ordine del tribunale di porre fine allo sciopero. Non abbiamo invece trovato cause promosse contro i singoli medici a seguito dello sciopero registratosi nel 2012 nel Regno Unito".
 
Danni ai pazienti. Nell'articolo viene posta in evidenza una recente revisione sistematica dei dati provenienti da cinque scioperi medici che ha dimostrato come, in ognuno di essi, le statistiche riguardanti la mortalità dei pazienti siano rimaste invariate. Nel 1976, tra il 25% e il 50% dei medici a Los Angeles hanno aderito ad uno sciopero di categoria: tre studi hanno utilizzato una serie di approcci per esaminare le conseguenze di questa azione, e hanno evidenziato come la mortalità in realtà sia paradossalmente scesa in quel periodo.
Nel 1983, il 73% dei medici di Gerusalemme ha rifiutato di curare i pazienti all'interno di ospedali per una disputa salariale. Durante questo sciopero durato quattro mesi, molti medici fornivano cure a pagamento per i pazienti in tende allestite fuori degli ospedali. Una successiva analisi dei certificati di morte non ha trovato un aumento di mortalità durante questo periodo. Una seconda azione, sempre a Gerusalemme, ma questa volta nel 2000, ha portato alla cancellazione di tutti i ricoveri ospedalieri. Eppure il numero di funerali registrati a Gerusalemme nel corso di quei tre mesi è stato inferiore rispetto allo stesso periodo del precedente anno. E ancora, in Spagna, a seguito di uno sciopero di nove giorni non consecutivi condotto nel 1999 dagli specializzandi, non è stata riportata alcuna differenza nei tassi di mortalità rispetto ai periodi di non-sciopero.
 
I dati nazionali sull'indice di mortalità sono stati, invece, studiati solo in due casi di sciopero di livello nazionale dei medici. Nello studio del Bmj si sottolinea come, nel 2003, la maggior parte dei medici in Croazia siano entrati in sciopero per quattro settimane. Durante questo periodo sono state fornite ai pazienti solo cure di emergenza. Uno studio, analizzando le conseguenze di quest'azione sindacale, non ha trovato alcun nesso specifico tra lo sciopero e la morte di alcuni pazienti. Nel 2012, la BMA ha organizzato una sola "giornata d'azione", come risposta alle riforme delle pensioni voluta dal governo. L'obiettivo era quello di boicottare tutte le cure non urgenti, ma molti medici continuarono a lavorare come ogni giorno.Il governo stimò una partecipazione allo sciopero solo dell'8% dell'effettiva forza lavoro e si registrò in ospedale un minor numero di decessi in quei giorni. L'unico studio che riporta un aumento della mortalità associata ad uno sciopero viene dal Sud Africa. Nel 2010, tutti i medici in una provincia cessarono di fornire qualsiasi trattamento ai loro pazienti per 20 giorni consecutivi. Solo un ospedale continuò a fornire servizi in quel periodo. Una sola struttura che si fece carico dell'assistenza di una popolazione stimata in 5,5 milioni di persone. In questo caso è stato rilevato che il numero di ricoveri di emergenza crollò, ma che le probabilità di morte per questi pazienti aumentò del 67%. 
 
Perché non sono aumentati i decessi durante gli scioperi medici? Molte spiegazioni sono state proposte per dare una risposta a questa domanda. Nell'articolo si sottolinea che, durante tutti questi scioperi, sono state in ogni caso garantite le prestazioni di emergenza. Inoltre, molti medici, pur dichiarandosi in sciopero, continuavano a fornire servizi di routine per i pazienti. Questo è stato più evidente nel corso dello sciopero del 2012 nel Regno Unito quando era a volte difficile determinare quali fossero effettivamente i medici in sciopero. Allo stesso modo, durante lo sciopero del 1983 a Gerusalemme, la fornitura di assistenza ambulatoriale nelle tende per i pazienti può aver permesso agli ospedali di concentrarsi sul trattamento dei casi più urgenti. È stato anche suggerito che molti medici israeliani hanno continuato a rispondere alle emergenze negli ospedali nonostante fossero ufficialmente in sciopero. Le cure d'emergenza, paradossalmente, possono anche migliorare durante l'azione sindacale. Ad esempio, durante lo sciopero in Spagna del 1999, i medici del pronto soccorso sono stati sostituiti da medici con una maggiore anzianità. È probabile che le riduzioni temporanee della mortalità siano legati alla cancellazione degli interventi chirurgici programmati. I tassi di mortalità sono aumentati subito dopo lo sciopero nella contea di Los Angeles, un dato che è stato infatti attribuito alla riprese delle operazioni all'interno degli ospedali. Altre possibilità sono che i medici siano più riposati durante i periodi di sciopero e che il numero di persone necessarie per scongiurare le morti dei pazienti possa essere relativamente basso.
 
Quanto sono dirompenti gli scioperi medici? Anche se gli scioperi medici non sembrano aumentare la mortalità dei pazienti, possono disturbare l'offerta di assistenza sanitaria. L'entità di tale perturbazione dipende dall'impostazione della stessa assistenza sanitaria, dalla durata dello sciopero, e dall'entità della partecipazione medica. La maggior parte degli scioperi hanno portato alla cancellazione diffusa di operazioni e delle visite non urgenti ospedaliere. L'interruzione dei servizi può essere invece notevole anche a fronte di una bassa adesione agli scioperi. Ad esempio nel 2012 nel Regno Unito, anche se ricoveri erano diminuiti solo del 12,8%, le cancellazioni  di visite ambulatoriali erano aumentati del 45,5% durante lo sciopero. Nell'articolo si evidenzia come nella maggior parte degli scioperi precedenti non sia stata alterata la qualità delle cure. Nonostante l'interruzione del servizio del Regno Unito, le cure di emergenza sono rimaste invariate. Sono addirittura migliorate durante degli specializzanti in Spagna e in Nuova Zelanda. In quest'ultimo caso, i tempi di attesa al pronto soccorso e le durate dei ricoveri ospedalieri sono diminuiti in maniera significativa. Un risultato attribuito alla sostituzione dei giovani medici con personale con una maggiore anzianità di servizio. Uno studio ha riportato che ogni medico anziano riusciva a sopportare un carico di lavoro di due medici in formazione durante tutto il periodo di sciopero. 
 
Conclusioni. Per il Bmj i medici devono bilanciare attentamente i loro doveri nei confronti dei pazienti con i loro diritti individuali. Gli scioperi precedenti hanno mostrato che è possibile interrompere i servizi opzionali, garantendo nel contempo che le emergenze siano trattate prontamente ed efficacemente. Gli scioperi in Nuova Zelanda hanno inoltre dimostrato che i medici specializzati sono ovviamente in grado di fornire cure di emergenza in assenza di medici in formazione.
 
"Sarebbe, tuttavia, ingenuo immaginare che gli scioperi possano non avere conseguenze sui pazienti. Nessuno studio finora ha esplorato l'effetto di  un'azione sindacale sulla qualità di vita dei pazienti o la fiducia nella professione medica. Nel caso di scioperi medici l'interruzione dei servizi è probabile che causi una perdita finanziaria per gli ospedali, disagio per i pazienti, e pressione politica sui datori di lavoro". Questa pressione può far aumentare la percezione popolare sul fatto che gli scioperi medici siano un rischio per la sicurezza del paziente. "Tuttavia, i medici devono garantire che l'organizzazione di quest'azione sindacale avvenga in modo tale da non compromettere la sicurezza del paziente. Le conseguenze di uno sciopero medico che coinvolga tutti i servizi sono chieramente evidenziate da ciò che è accaduto nel 2010 in Sud Africa. I medici residenti in paesi ad alto reddito possono essere rassicurati dalle prove degli esempi precedenti, secondo le quali non vengono registrati gravi danni nei confrinto dei pazienti, a condizione che non vengano meno le cure d'emergenza".
 
Giovanni Rodriquez

07 dicembre 2015
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