40 anni dalle grandi riforme sanitarie. Legge Basaglia e istituzione del Ssn: una riflessione comune (seconda parte)

di Filippo Palumbo

Le tappe salienti che portarono alla riforma "Basaglia", figura di spicco di una schiera internazionale di ricercatori e innovatori che hanno analizzato l’insieme di fattori sociali e giuridici  alla base dei fenomeni di esclusione sociale e di reclusione conseguente all’ingresso nelle cosiddette istituzioni totali. Ma il merito va anche alle Regioni, per le quali si può parlare di un vero e proprio "effetto Regioni" sul processo riformatore della sanità

06 NOV - 6. Il ruolo del  fattore “Basaglia” e del fattore “Regioni”
 
6.1 Franco Basaglia
Nel corso  degli anni sessanta e settanta nasce e si consolida un eccezionale fattore di innovazione nel campo manicomiale e psichiatrico che si identifica con la figura di Franco Basaglia e col suo operato sul piano medico psichiatrico, sociale e scientifico.
 
Basaglia sostenitore del modello di comunità terapeutica studiato e promosso dallo scozzese Maxwell Jones, è stato figura di spicco di una schiera internazionale  di ricercatori e innovatori che hanno analizzato l’insieme di fattori sociali e giuridici  alla base dei fenomeni di esclusione sociale e di reclusione conseguente all’ingresso nelle cosiddette istituzioni totali.
 
Con alcuni di essi (Michel Foucault, Erving Goffman, Ronald Laing, Noam Chomsky e Robert Castel) partecipa a una ricerca collettiva, Crimini di pace.
 
E’ in buona parte ascrivibile all’impatto del fattore Basaglia, la catena di eventi qui si seguito riportata:
- 1961 Franco Basaglia inizia a Gorizia il suo lungo percorso  di innovazione e sperimentazione sul campo per un nuovo approccio al tema della malattia mentale. “La rivoluzione basagliana ebbe inizio con una serie di negazioni: la negazione dell'istituzione del manicomio, del ruolo dello psichiatra, semplice custode e carceriere di malati considerati irrecuperabili, la negazione della malattia - non in sé e per sé - quanto della malattia come etichetta totalizzante ………Così, l'esperienza basagliana nasceva dalla negazione dell'assetto precedente accompagnata dal tentativo di costruzione di un nuovo modello di rapporto con la malattia mentale” (MELANI 2014),
 
- 1965 il Ministro della sanità, Luigi Mariotti, in un convegno a Milano, denuncia lo stato dell'assistenza psichiatrica in Italia.  Lo stesso ministro promuove poi l'istituzione di piccole strutture da affiancare ai dispensari e ai centri di igiene mentale, legate agli ospedali civili. Intanto il movimento antimanicomiale da Gorizia iniziò a diffondersi anche nel resto d'Italia. Molto rilevante fu l’esperienza di Parma intorno alla figura dell’assessore alla Sanità Tommasini,.
 
- 1968: il vento del rinnovamento e della apertura di nuove frontiere ideali e sociali coinvolge anche il mondo psichiatrico. Un luogo simbolo diventa  il manicomio di Colorno (Parma). Nello stesso anno il Parlamento approva notevoli modifiche alla legge 36/1904 introducendo anche  il ricovero volontario.Si tratta della legge n. 431 del 1968 che punta a stabilire un primato terapeutico nell'approccio alla condizione della patologia psichiatrica. Si modificano le condizioni interne al manicomio, si determinano le professionalità mediche e più in generale sanitarie per gli "ospedali psichiatrici" (psicologi, assistenti sociali, assistenti sanitari). S configura una articolazione dell’assistenza psichiatrica  basata su : 1) I centri di igiene mentale (CIM), 2) gli ospedali psichiatrici, 3) i servizi psichiatrici ospedalieri congiunti a servizi geriatrici , Si provvede all'abrogazione dell'art. 604 del Codice di Procedura Penale relativa all'iscrizione al casellario giudiziario dei provvedimenti di ricovero in manicomio, Con la legge n. 132, gli ospedali psichiatrici vengono inseriti tra gli enti che svolgevano assistenza ospedaliera, confermando la svolta in senso sanitario dell'approccio alla questione psichiatrica.
 
- 1969: con la pubblicazione di Morire di classe. La condizione manicomiale, un libro fotografico edito da Einaudi, con testi di Basaglia, all’opinione pubblica nazionale viene presentata una documentazione inoppugnabile sulle infernali condizioni all’interno dei manicomi. L’impatto anche a livelllo politico è eccezionale. L’obiettivo del movimento antimanicomiale diventa sempre più la soppressione e non la semplice apertura dei manicomi,
 
- 1970: Basaglia diviene direttore dei servizi psichiatrici di Parma.
 
- 1971: Basaglia  va a dirigere l’ospedale psichiatrico di Trieste.
 
- 1977: una conferenza stampa è l’occasione per Basaglia per comunicare che il San Giovanni di Trieste sarà chiuso (l’impossibile si fa possibile). Questa esperienza innesta una spinta irreversibile.
 
-  1978: viene approvata la legge Basaglia (legge 13 maggio 1978 n. 180), di cui si riportano i titoli degli 11 articoli
Art. 1 - Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori;
Art. 2 - Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale;
Art. 3 - Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale;
Art. 4 - Revoca e modifica del provvedimento di trattamento sanitario obbligatorio;
Art. 5 - Tutela giurisdizionale;
Art. 6 - Modalità relative agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera;
Art. 7 - Trasferimento alle regioni delle funzioni in materia di assistenza ospedaliera psichiatrica;
Art. 8 - Infermi già ricoverati negli ospedali psichiatrici;
Art. 9 - Attribuzioni del personale medico;
Art. 10 - Modifiche al codice penale;
Art. 11 - Norme finali.
 
6.2 Il ruolo delle Regioni
Se nella evoluzione rivoluzione dell’assetto manicomiale è stato soprattutto l’effetto Basaglia a svolgere il ruolo di promozione e di propulsione, nel più generale ambito dell’assistenza sanitaria e socio sanitaria un analogo ruolo è stato svolto da quello che è definibile l’effetto Regioni . 
In effetti, la previsione di un riordino del settore sanitario è contenuta nella legge 685/1967 (Piano economico quinquennale 1966-1970) , ma poi accade che un effettivo riordino viene disposto solo per gli ospedali  ( L. 132/1968 e i DD.PP.RR 128/1969, 129/1969 e 130/1969), nonostante la crescente consapevolezza dell’inefficienza e della inadeguatezza del sistema mutualistico.
 
In questa situazione  il vero fattore innovativo è la nascita delle Regioni nel 1970 (TARONI 2011 2015)
Una volta insediatesi le Regioni sviluppano una spinta innovativa che getta un ponte tra le esigenze espresse dalle varie componenti del movimento del ’68 e la dimensione istituzionale ad es. su temi come la salute della donna e la prevenzione nei luoghi di lavoro .
 
Ciò influenza l’ambito nazionale (vedi il varo della L. 405/1975 sui Consultori materno-infantili e la salute della madre e del bambino)
 
L’iniziativa delle varie regioni porta a:
- la costituzione di Consorzi intercomunali per le attività di sanità pubblica e di prevenzione nei luoghi di lavoro
 
- una riorganizzazione delle attività di prevenzione e di assistenza territoriale con la costituzione di Consorzi socio-sanitari intercomunali per la gestione integrata dei servizi sanitari e sociali.
 
- il costituirsi di una forte sponda alle iniziative del movimento antimanicomiale che da Trieste si allarga ad altre realtà locali
 
- una spinta irreversibile al processo riformatore del settore sanitario, non più solamente necessario per il fallimento del sistema mutualistico ma anche credibile sulla base delle esperienze regionali .
 
E’ in questo quadro che, subito dopo l’approvazione (anticipatrice)  della Legge 180/1978 (riforma del settore psichiatrico) e della Legge 194/1978 (tutela sociale della maternità  e interruzione volontaria della gravidanza), la legge 833/1978 provvede alla istituzione del Servizio sanitario nazionale nel quale confluiscono tutte  le strutture sanitarie preesistenti. La stessa legge viene modificata dal decreto legislativo n. 502/1992 e dai decreti 229/1999 e 230/1999.
 
L’ulteriore condizionamento sul piano applicativo è ovviamente costituito dalle modiche apportate al Titolo V della Costituzione nell’anno 2001.
 
7. Attuale assetto istituzionale, organizzativo e funzionale del Servizio sanitario nazionale e dei Dipartimenti di Salute mentale
 
7.1 La rete dei servizi sanitari, facenti capo alle Unità Sanitarie Locali e poi alle Aziende USL e Aziende Ospedaliere
Comprende:
- Strutture sanitarie afferenti ai Dipartimenti di prevenzione
- Strutture sanitarie e sociosanitarie afferenti ai Distretti , ai Dipartimenti di Salute Mentale e ai Dipartimenti delle Dipendenze
- Strutture sanitarie afferenti ai Presidi ospedalieri delle USL o alle Aziende Ospedaliere o agli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico o alle Aziende Ospedaliero Universitarie
- Strutture sanitarie private accreditate
- Strutture sanitarie private autorizzate
 
Nel suo complesso la rete dei servizi sanitari costituisce il Servizio sanitario nazionale la cui finalità è quella di garantire la tutela e la promozione della salute attraverso la erogazione di prestazioni, la produzione di servizi e la realizzazione di attività  in campo sanitario , Le prestazioni , i servizi e le attività sono quelli definiti con la fissazione dei livelli essenziale di assistenza (LEA) periodicamente individuati, e aggiornati, con i relativi standard qualitativi e quantitativi dalla Stato,  d’intesa con la Regioni . La organizzazione della rete assistenziale è affidata alle Regioni  nel rispetto di norme fondamentali e di principio fissate dallo Stato.
 
Il modello di riferimento per il nostro  SSN è stato ed  è il modello universalistico tipo Beveridge, seppure adattato al contesto italiano, in quanto in esso sono sempre più presenti elementi di positiva emulazione e confrontabilità tra i diversi ambiti regionali, che paiono arricchire tale modello con alcuni dei vantaggi presenti nel modello storicamente alternativo (modello Bismark) dove come è noto assume un ruolo forte la competizione tra enti assicuratori. Ciò ha reso il nostro SSN tra i più efficaci ed efficienti a livello europeo, perchè in grado di valorizzare le diverse esperienze attuate nei vari contesti regionali mantenendo però l’unitarietà che ad esso deriva dal richiamo a comuni norme di principio e a linee di indirizzo e programmazione condivise tra lo Stato e le Regioni. Va anche ricordata la presenza di mutue e assicurazioni su base volontaria.
 
7.2 La rete dei servizi per la salute mentale
E’ basata sul Dipartimento di salute mentale (DSM) afferente alla Azienda USL.  Il DSM è dunque l'insieme delle strutture e dei servizi che hanno il compito di farsi carico della domanda legata alla cura, all'assistenza e alla tutela della salute mentale nell'ambito del territorio afferente all’Azienda USL (o ASL)
 
Il DSM è dotato dei seguenti servizi:
- servizi per l'assistenza diurna: i Centri di Salute Mentale (CSM)
- servizi semiresidenziali: i Centri Diurni (CD)
- servizi residenziali: strutture residenziali (SR) distinte in residenze terapeutico-riabilitative e socio-riabilitative
- servizi ospedalieri: i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) e i Day Hospital (DH).
- l'offerta assistenziale è completata dalle Cliniche universitarie e dalle case di cura private. 
 
I servizi del DSM operano contrastando qualsiasi forma di discriminazione, stigmatizzazione, esclusione nei confronti delle persone portatrici di disagio e disturbo mentale, evitando approcci e iniziative frammentarietà e assicurando lo stretto coordinamento tra i servizi stessi e gli altri servizi dell'Azienda sanitaria, con particolare riguardo ai servizi distrettuali e al raccordo con la comunità e le sue istituzioni.
 
8. L’evoluzione dell’assetto iniziale ex legge 180/1978 e legge 833/1978.
L’assetto sopra sintetizzato naturalmente non esprime tutto il percorso evolutivo che ha riguardato, nel quarantennio 1978-2018, sia il SSN nel suo insieme che l’attività dei DSM.
 
Al fine di mantenere il taglio che si è inteso dare a questo contributo, cioè quello di supporto ad una valutazione congiunta dei due settori per i quali nell’anno 2018 viene a scadenza un quarantennio dall’approvazione delle rispettive leggi di riforma (legge 180/1978 e legge 833/1978), si affida ai seguenti riquadri il compito di leggere in maniera comparata e sintetica il processo evolutivo che ha riguardato sia lo specifico settore della salute mentale che quello sanitario in generale.
 
PROCESSO EVOLUTIVO DEL S.S.N. E DEL SETTORE DELLA SALUTE MENTALE
 

 
Fine seconda parte
 
Filippo Palumbo
Già Direttore generale e Capo Dipartimento della Programmazione sanitaria del Ministero della Salute dal 2003 al 2013
 
Leggi la prima parte

06 novembre 2018
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