La questione medica e la riforma del Titolo V. L’importanza della Governance

di Fabrizio Russo

La proposta avanzata su questo giornale dal segretario nazionale dell’Anaao il modello di governante da adottare in sanità assume una rilevanza strategica. E il governo multilivello di cui ha parlato anche Cavicchi diventa la risposta alla complessità del sistema

19 MAG - La proposta del segretario generale dell’Anaao, Costantino Troise rilancia la questione medica e la correlata richiesta di autonomia dell’atto medico, condizionata da vincoli economici e contenziosi crescenti con i pazienti, ma soprattutto da un modello organizzativo incapace di dare risposte adeguate a questa legittima richiesta.
 
Il tipo di modello di governance da adottare in sanità diventa allora un aspetto di rilevanza strategica; dalla scelta di un modello pertinente di governance dipende la possibilità di rilanciare l’autonomia della professione medica e con essa l’autonomia dell’atto medico.
 
In particolare,  il punto di contatto tra la riflessione di Troise  e quella di Ivan Cavicchi si realizza a proposito del governo multilivello. Entrambi infatti concordano:
· sulla  necessità di proporre nuovi modelli di governo  e sulla ricerca  di un  compromesso possibile tra stato e lavoro sulla sanità pubblica; · sul fatto che la definizione del modello di governo non si esaurisce in una mera redistribuzione di poteri istituzionali;
· sulla constatazione che governare implica organizzare le relazioni tra stato, lavoro e società;
· sulla necessità di coinvolgere i cittadini oltre che i lavoratori, considerandoli come parte integrante del governo.
 
Un governo multilivello diventa allora un tentativo di risposta alla complessità della sanità, “ molteplicità di variabili di natura diversa tra loro interagenti” (qs 14 maggio),  che implica appunto modelli di governo multilivello ma anche multi partecipazionali.
 
Entrando più nello specifico della proposta, sia Troise che Cavicchi suggeriscono un governo multilivello nel quale i soggetti coinvolti con ruoli e identità ben precise, specificando in modo chiaro e circostanziato i poteri istituzionali,  svolgano la loro parte all’interno di un rinnovato sistema di governance,  di governance allargata che deve raggiungere un nuovo equilibrio, contemperando gli interessi di tutte le parti in gioco, non solo delle istituzioni ma “di tutti gli attori del sistema”, “soddisfacendo-aggiunge Troise- insieme […] interessi professionali  ed il diritto alla salute dei cittadini”.
 
I soggetti che compongono tale governance a parere di Troise e Cavicchi sono molteplici. L’aspetto interessante e che condivido è che si rende necessario, perchè tale governance possa realizzarsi, che siano chiare le identità e  i fini istituzionali di tali soggetti.  Cavicchi in particolare nel già citato articolo chiarisce  bene questo punto:
· un Parlamento che interviene sulla natura pubblica del servizio sanitario nazionale, le prospettive e controprospettive del sistema sanitario, le garanzie dei diritti e delle tutele;
· un “Governo federale centrale” che individua un paradigma per l’azienda sanitaria, definisce le condizioni di sostenibilità e sistemi che garantiscano la tutela dei diritti e l’equa allocazione di risorse (quote capitarie, quote capitarie pesate, esenzioni per età, per patologia…..); che si occupa di aspetti connessi a questioni giuslavoristiche, alle competenze professionali, con la tenuta dei “professional board” di cui si è ampiamente detto, negli articoli citati;
· un “Governo decentrato” che ridefinisca i ruoli degli assessorati alla salute e gli aspetti connessi all’organizzazione dei servizi sanitari e alla gestione (es. ridurre la variabilità prescrittiva e di spesa tra distretti) ecc.;
· il ruolo dei Comuni che governano le politiche per la produzione della salute primaria con piena autonomia e responsabilità;
· c’è posto anche per le tre grandi istituzioni intermedie tra Governo centrale e governo decentrato: Istituto Superiore di Sanità, Agenas, Aifa, a servizio sia del Governo centrale che del governo decentrato.
 
Forse l’aspetto più  interessante  di questa idea di governo multilivello  e che va oltre la semplice ridefinizione di competenze  delle istituzioni è quella che riguarda una idea di governo aperto e diffuso aspetto, particolarmente interessante ora che si parla di fine della concertazione:
· l’idea di una azienda diversa  che consenta un management diffuso sulla quale, soprattutto, l’Anaao in questi anni ha insistito molto e che, specularmente, Cavicchi concretizza con l’idea dell’operatore “autore”, cioè dello scambio autonomia contro responsabilità misurato con i risultati, che per poter essere attuato effettivamente ha bisogno di una cornice aziendale diversa da quella attuale;
· l’idea del professional board che raccolga tutte le professioni proprio per dare risalto al ruolo di governo del  lavoro nei confronti della governabilità;
· l’idea di riabilitare il consiglio sanitario nazionale  quale contraltare della conferenza stato regioni per dare voce al sistema nella sua complessità di soggetti  nei confronti delle grandi decisioni, nelle scelte operative “generali”.
Il tutto nel rispetto di alcuni criteri: criteri di incompatibilità e di valutazione, secondo una cultura del dare conto per coloro che governano che devono possedere competenze trasversali come ad es. le capacità di negoziazione.
 
Un quadro interessante che richiede l’apertura di un tavolo di riflessione amplia e condivisa, data anche la disponibilità che leggiamo da parte di una così importante sigla come l’ANAAO.
Il valore aggiunto di tale proposta sta, a mio giudizio, nella capacità di contemperare e coinvolgere, come dicevo, i vari interessi in gioco, rafforzando i ruoli e le identità delle parti;  in un momento in cui, come segnala Troise, vi è “la necessità urgente di recuperare un ruolo sociale e politico nei confronti delle decisioni che […] riguardano” gli operatori, un siffatto framework che propone un governo multilivello sembra aprire un nuovo spazio per autonomia e responsabilità, per il coinvolgimento degli operatori nel rispetto delle loro competenze, in quanto tale engagement è uno degli “ingredienti” della filosofia che ispira il modello; in quanto il feel rouge che, a mio parere sembra legare i componenti di tale governance è insieme la partecipazione diffusa e la prossimità ai titolari dei bisogni.
 
Mi permetto di aggiungere un suggerimento con riferimento ad un aspetto che in un siffatto modello di governance non deve mancare e che andrebbe tenuto presente in un tale tavolo di riflessione reale o virtuale che sia: il compromesso sociale  di cui parla il dott. Troise è una condizione necessaria ma non sufficiente a produrre un obbligo moralmente vincolante. Esso presuppone un accordo consensuale che non sempre conduce ad equità in quanto i soggetti più forti hanno maggiori vantaggi  (asimmetria informativa, abilità di una parte nel trattare, ecc.).
 
Per evitare che il compromesso si trasformi in un rispetto formalistico dei ruoli e delle parti occorre che una tale governance multilivello e multistakeholders sia fondata su  dimensioni intangibili e non tracciabili su un flow-chart, dimensioni come la cooperazione che porta a ricercare un consenso in relazione ai contenuti fondamentali del bene comune.
 
“Un management diffuso aperto […] alla responsabilità sociale” deve fondarsi su una teoria del bene comune, una teoria che consente di tenere conto degli interessi di tutte le parti, di tutti “gli attori del sistema”, che aiuta una tale governance a considerare quale tipo di relazione sociale esiste con i vari stakeholders, al fine di identificare il bene comune della società e i diritti e i doveri che derivano da quel bene comune; questo fondamento è la migliore garanzia perché un nuova governance per la sanità possa andare oltre una mera lista di doveri derivanti dal compromesso, a tutto vantaggio dei cittadini e della qualità dell’assistenza della quale beneficeranno.
 
Fabrizio Russo phd
Direttore Alta Scuola ARCES

19 maggio 2014
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