Medici di famiglia. Ministero e Regioni tirano dritto. Il futuro sarà di 38 ore settimanali di cui 20 a studio, 6 nella Casa di Comunità e 12 nel Distretto. Rimarrà il rapporto fiduciario ma 30% retribuzione sui risultati. Pronto l’accordo 

di Luciano Fassari

Dopo alcune settimane di trattativa sbarca sul tavolo dei governatori l’ultima stesura dell’accordo che ridefinisce ruoli e compiti dei mmg. Dopo il via libera il Ministero pronto a scrivere una legge con l’obiettivo di chiudere il nuovo Acn in 6 mesi pena l'intervento sostitutivo del Ministero. Tra le misure prevista l’apertura dello studio 5 giorni a settimana nella fascia oraria 8-20, con due fasce mattutine e due pomeridiane. Lo studio dovrà essere aperto preferibilmente dal lunedì al venerdì ed obbligatoriamente il lunedì. Previsto anche il collegamento in rete. IL TESTO

18 GEN - Rapporto di lavoro sempre convenzionato ma con un impegno orario fissato a 38 ore settimanali di cui 20 ore da svolgere negli studi e 18 ore in attività sanitarie promosse dal distretto di cui almeno 6 nelle Case della Comunità. Il tutto sempre senza intaccare il rapporto fiduciario con i pazienti. Novità anche per la retribuzione: il 70% sarà su base capitaria mentre il 30% sarà legato a determinati obiettivi definiti dal Distretto. Inoltre, gli studi dovranno essere collegati in rete e saranno incentivate le aggregazioni tra professionisti secondo il modello delle AFT.
 
Sono questi alcuni dei capisaldi dell’accordo tra Ministero della Salute e le Regioni per il futuro del medico di famiglia. Il documento proposto da Lungotevere Ripa è stato approvato dalla Commissione Salute delle Regioni e domani sarà sul tavolo della Conferenza dei presidenti per il via libera finale.
 
Il documento che era stato già presentato ai sindacati alcune settimane fa rappresenta la base di partenza per una legge di riforma che il Ministero della Salute sta approntando pre blindare la riforma e rispettare quanto previsto dal Pnrr. Ma il documento sarà in seconda istanza anche l’architrave del nuovo Atto d’indirizzo per la nuova convenzione con i medici di medicina generale.  
A quanto si apprende nella legge cui sta lavorando il Ministero sarà anche introdotta una clausola di intervento sostitutivo del Ministro entro 6 mesi non si realizzerà la condivisione al tavolo negoziale dell'ACN. Ma su questo punto le Regioni chiedono garanzie (vedi lettera dell'assessore Donini al presidente Fedriga) che la futura legge prevede sulla questione un passaggio in Conferenza Stato-Regioni “posto che i datori di lavoro sono le Regioni e l’agente negoziale è la SISAC, organismo interregionale”.
 
Detto ciò rispetto alla prima bozza da noi pubblicata le novità sono poche (molte però le richieste regionali respinte dal Ministero in sede di trattativa e che sono riassunte in questo documento) e riguardano le zone carenti e la sottolineatura che in ogni caso la programmazione dell’attività dei mmg nei distretti e nelle Case della comunità dovrà essere definita dalla programmazione regionale senza che ogni Distreto prenda strade diverse.
 
Come avevamo già avuto modo di sottolineare il percorso, nonostante l’accelerazione impressa dal Ministero è ancora lungo, anche perchè va prima siglata tra le parti la 'vecchia' convenzione 2016-2018 che però i rumors prevedono potrebbe avvenire a breve se sul nuovo atto si raggiungerà un’intesa di massima. Una volta chiuso il vecchio Acn a quel punto dovrà essere redatto il nuovo Atto d'indirizzo e si potrà partire con le trattative per la nuova convenzione. L'idea è di chiudere velocemente la partita ma sia chiaro che sarebbe un'impresa viste le croniche lentezze del passato.
 
Ecco nello specifico cosa prevede la bozza di accordo:
Contratto. I medici di medicina generale continueranno ad avere un rapporto di lavoro convenzionato a tempo pieno con il SSN, su scelta fiduciaria del paziente.
 
Impegno di 38 ore di lavoro a settimana.
L’impegno orario complessivo è di 38 ore settimanali così articolato:
 
- da un minimo di 5 ore ad un massimo di 20 per attività di assistenza svolte presso gli studi dei MMG o della AFT in un rapporto fiduciario con i propri assistiti;
 
- 18 ore per attività promosse dal distretto, di cui almeno 6 nella casa della comunità, per progetti promossi dal distretto;
 
I MMG non massimalisti, ovvero con un numero di assistiti inferiore ai 1.000, completano l’impegno orario svolgendo attività organizzate e promosse dal distretto che si aggiungono alle 18 ore precedentemente richiamate;
 
Apertura studi
Ciascun MMG assicura l’apertura dello studio 5 giorni a settimana nella fascia oraria 8,00-20,00, con due fasce mattutine e due pomeridiane. Lo studio deve essere aperto preferibilmente dal lunedì al venerdì ed obbligatoriamente il lunedì.
 
Il MMG per le visite ambulatoriali svolge, in rapporto al contesto epidemiologico, sino a 20 ore settimanali (per il medico  massimalista) e deve garantire, comunque, una presenza non inferiore a:
 
5 ore fino a 500 assistiti; 10 ore tra 500 e 1.000 assistiti; 15 ore tra 1.000 e 1.500 assistiti
 
Le Case della Comunità
I MMG sono parte integrante e protagonisti delle attività della “casa della comunità”, in tutte le sue articolazioni, che rappresenta:
 
Il luogo fisico del coordinamento e realizzazione della presa in carico delle persone a maggiore intensità assistenziale e della promozione della medicina d’iniziativa, partendo dai “bisogni di salute” definiti sulla base della “stratificazione” e dei “sistemi predittivi”. La “casa” che promuove e realizza i “progetti di salute” con particolare riferimento alla cronicità e alla fragilità sia in termini di assistenza che di prevenzione primaria e secondaria;
 
l’HUB di riferimento del lavoro interdisciplinare tra: i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialisti convenzionati, e le altre figure presenti come medici dipendenti, infermieri di comunità e di altri professionisti sanitari e dell’integrazione sociosanitaria;
 
Modello organizzativo.
Tutte le attività dei MMG verranno svolte all’interno delle AFT (aggregazioni funzionali territoriali) al fine di:
 
- assumere come standard organizzativo di base, su tutto il territorio nazionale, il lavoro di gruppo tra i MMG;
 
- assicurare un’interfaccia organizzativa alla casa della comunità più “larga e strutturata” del singolo MMG;
 
- collegare il 30% della nuova retribuzione alle attività svolta dalle AFT ed al raggiungimento degli obiettivi prefissati dai progetti.
 
Le AFT collegate alla casa della comunità di riferimento sono, di norma, 2.
 
Le AFT si dotano di un coordinatore e possono assumere, comunicandola al Distretto, una delle forme giuridiche previste in materia dalla vigente legislazione per l’esercizio di attività professionali.
 
Rete Hub e Spoke
Gli studi dei MMG e le sedi di riferimento delle AFT, all’interno della nuova rete dei servizi territoriali, costituiranno gli SPOKE delle case di comunità HUB. La rete rappresentata dagli studi dei MMG  costituisce un fondamentale presidio di prossimità, in particolare modo nei piccoli comuni, nelle aree interne e montane, nelle piccole isole e nelle periferie urbane. Il rapporto funzionale con l’HUB di riferimento assicura un lavoro coordinato ed il superamento di qualsiasi forma  di separazione o sconnessione con il distretto.
 
Spoke nelle aree interne e montane e piccole isole
In queste aree dove, per le caratteristiche geografiche e morfologiche del territorio, la casa della comunità risulta particolarmente distante, lo studio del MMG deve essere ulteriormente rafforzato (strumenti di prima diagnostica, rete e telemedicina)  al fine di garantire un’assistenza di prossimità adeguata e non accrescere le diseguaglianze territoriali
 
La Governance al Distretto
È il distretto, in una stabile relazione con i MMG e gli altri professionisti sanitari, ad assicurare la governance della “nuova rete territoriale” che realizziamo con i finanziamenti del PNRR, del primo Pon salute e dei fondi previsti dalla nuova legge di bilancio. Un forte potenziamento del distretto è indispensabile per rendere possibile un salto di qualità di questa fondamentale struttura del SSN.
 
A tal fine, con i fondi previsti nel PNRR, si procederà ad una specifica formazione (di altissima qualità) dei professionisti, medici dipendenti e medici convenzionati che dovranno svolgere la funzione di capo distretto e dei coordinatori di tutte le aree sanitarie coinvolte, dipendenti e convenzionati. I MMG lavorano, sulla base di un’agenda comune e condivisa, su base multidisciplinare e di gruppo, con le altre professioni sanitarie e gli operatori sociali, conformemente alla programmazione ed ai modelli organizzativi definiti dal distretto, in coerenza con le linee guida nazionali e regionali. Saranno in ogni caso le Regioni a definire le “priorità” e gli “obbiettivi di salute” da perseguire.

Collegamento in rete
L’infrastruttura informatica, definita dal distretto, rappresenta il presupposto necessario per la realizzazione della rete  dei servizi territoriali e la valutazione dei fabbisogni, delle attività e dei risultati. A tal fine è indispensabile procedere ad una più forte integrazione dei sistemi gestionali dei MMG con la rete regionale e nazionale.
 
Tirocinio MMG in formazione
Durante il triennio di formazione i giovani MMG svolgono una parte del loro tirocinio all’interno della casa della comunità. Questa attività è remunerata in forma aggiuntiva alla borsa di studio.
 
Zone carenti
I medici in formazione in medicina generale, al fine della copertura delle “zone carenti”, assumono incarichi in dette zone sino ad un massimo di mille assistiti, quale attività pratica prevista dal programma formativo. Tale attività, definita dall’ACN per gli aspetti organizzativi e contrattuali, verrà svolta con la supervisione di un tutor di medicina generale, in rapporto funzionale con la casa di comunità di riferimento. L’assolvimento di tale servizio di assistenza costituisce titolo preferenziale per la copertura a tempo indeterminato della zona carente dopo aver conseguito il titolo di formazione specifica.

La nuova remunerazione
Il sistema di remunerazione é a quota capitaria ed è articolato:
 
- in una quota fissa del 70% che comprende:  le ore destinate alle attività ambulatoriali (massimo 20); le 6 ore di attività svolte all’interno della casa della comunità. Per i medici non massimalisti, le ore “residue” necessarie al completamento del ciclo fiduciario (20 ore) per le attività promosse dal distretto. Ai medici non massimalisti, tenuti all’erogazione delle ore “residue”, è comunque riconosciuta una quota equivalente a quella dei massimalisti;
 
- una variabile del 30% a completamento delle 38 ore (12 ore a settimana) per il raggiungimento degli obiettivi di salute definiti dal distretto che comprende:
 
- le ore di attività promosse dal distretto anche presso la casa della comunità (sulla base dei piani nazionali, regionali e distrettuali) per: progetti di salute, PDTA, PAI, campagne di prevenzione, vaccinazioni, assistenza domiciliare, telemedicina, attività di studio e ricerca;
 
- la partecipazione tramite AFT ed il raggiungimento degli obiettivi prefissati è condizione necessaria per accedere a questa quota della remunerazione.
 
Luciano Fassari

18 gennaio 2022
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