Tutela assicurativa per i professionisti sanitari. Da proposta Veneto possibili sviluppi positivi

La disponibilità di una polizza che assicuri adeguatamente tutti i possibili rischi, garantendo serenità nell'esercizio della professione, è effettivamente strumento di deterrenza rispetto ai fenomeni di medicina difensiva. Se diffusamente accolta, potrebbe risultare idonea ad evitare, da un lato, "costi impropri a carico del Ssr" e, dall'altro, "gravi malfunzionamenti", ponendosi dunque a tutela della qualità delle prestazioni erogate al cittadino.

di Daniele Rodriguez e Anna Aprile
30 AGO - Abbiamo proposto più volte, in alcuni contributi pubblicati in questo Quotidiano Sanità (18 gennaio 2016; 25 gennaio 2016; 14 febbraio 2016), le nostre riflessioni sul tema della rivalsa per colpa grave, con particolare riferimento ai disposti contemplati, in materia, nel d.d.l. 2224, noto con il nome del suo relatore alla Camera, on. Federico Gelli. Il comma 3 dell'art. 10 del testo approvato dalla Camera stessa ed ora all'esame del Senato contempla che "Al fine di garantire efficacia all'azione di rivalsa di cui all'articolo 9, ciascun esercente la professione sanitaria operante a qualunque titolo in aziende del Servizio sanitario nazionale, in strutture o in enti privati provvede alla stipula, con oneri a proprio carico, di un'adeguata polizza di assicurazione."
  La facoltà di assicurarsi sussiste a prescindere dall'obbligo che eventualmente scaturirà dalla definitiva approvazione del d.d.l. 2224. Che per il professionista sanitario sia opportuno avvalersi di un'assicurazione per il rischio della rivalsa è oggi evidente, perché il regime di autoritenzione, che varie Regioni hanno adottato, potrà instaurare prassi per cui il ricorso alla rivalsa diventerà più frequente rispetto al passato, quando la materia rivestiva interesse solo relativamente alle franchigie dei contratti di assicurazione ed ai periodi di scopertura assicurativa, che si verificavano, per esempio, in caso di mancata partecipazione delle compagnie assicuratrici alle gare pubbliche indette dalle aziende sanitarie. Occorre anche ricordare che non esiste una definizione di legge di colpa grave: ne consegue la possibilità di un'ampia estensione interpretativa della locuzione nella sua applicazione pratica, e conseguentemente di un incremento delle azioni di rivalsa da parte dei titolari dell’obbligo.

Va altresì considerata la opportunità di una assicurazione per la responsabilità civile e le spese legali e di consulenza di parte anche in ambito penale. Non di rado, infatti, il paziente che ritiene di aver subito un danno o i suoi familiari intraprendono un’iniziativa volta al riconoscimento della responsabilità penale del professionista per svariate ragioni, sulle quali non intendiamo trattenerci in questa sede, se non per ricordarne una, che è la seguente. Il pubblico ministero, per far luce nella vicenda denunciata, designa abitualmente un consulente tecnico che ha il compito di ricostruire la vicenda clinica e di individuare eventuali profili di responsabilità. Si tratta di un’evenienza che consente alla parte offesa di ottenere una valutazione tecnica senza sobbarcarsi l’onere della prestazione di un proprio consulente, dal momento che, come noto, le spese di giustizia connesse all’attività del consulente del pubblico ministero sono a carico dello Stato. Quando la consulenza tecnica del pubblico ministero ravvisi elementi di criticità nella condotta dei professionisti, a prescindere dalla rilevanza causale che tale criticità possa assumere nel contesto della valutazione della responsabilità in ambito penale, la parte offesa si trova a disporre di una relazione utile al fine di ottenere il risarcimento per i noti diversi criteri ai verifica della causalità in ambito civile.

Il medico che riceva l’avviso di garanzia, invece, si avvale di un legale e di un proprio consulente tecnico, dovendosi farsi carico dei relativi onorari e spese.
 
Ora la giunta della Regione Veneto affronta la questione – del singolo professionista chiamato ad assicurarsi per il rischio della rivalsa da colpa grave e per tutti gli altri possibili rischi – in una delibera, foriera di sviluppi prevedibilmente di notevole interesse. Si tratta della delibera n. 1171 del 19 luglio 2016 (BUR n. 75 del 5 agosto 2016), avente un triplice oggetto, sull'ultimo dei quali – senza nulla togliere all'importanza degli altri due – intendiamo esclusivamente soffermarci in questa nota; si tratta dell' "Affidamento al Centro Regionale per gli Acquisti in Sanità (CRAS) di ricerca di mercato per il reperimento di polizza assicurativa per il personale SSR".

Testualmente, il punto 2 della delibera in discussione stabilisce di incaricare il Coordinamento Regionale per gli Acquisti in Sanità (CRAS), supportato dal broker regionale, di procedere, entro la data del 30.11.2016, all'espletamento della ricerca di mercato, nelle modalità ritenute più idonee, per il reperimento di una copertura assicurativa, su base volontaria- principalmente in favore della dirigenza medico-veterinaria, della dirigenza sanitaria non medica e delle professioni sanitarie del comparato, a qualsiasi titolo operante presso le Aziende sanitarie e ospedaliere, medici specializzandi compresi - per colpa grave, con spese interamente a carico dei sottoscrittori che, compatibilmente con le procedure in uso nell'attuale modello gestionale, possa contemplare:
• la copertura per le richieste risarcimento sia da parte di soggetti terzi (RCT) che per le richieste derivanti da ascrizione di colpa grave, da qualsiasi fonte acclarata, giudiziale e stragiudiziale (es transazioni, conciliazioni, sentenze civili, processi penali, procedimenti di rivalsa, sentenze della Corte dei Conti)
• la copertura delle spese legali e peritali connesse ai procedimenti di cui al punto precedente
• una idonea retroattività e ultrattività contrattuale”.
 
Con questo decreto, la giunta della Regione Veneto promuove dunque una ricerca di mercato finalizzata al reperimento di una copertura assicurativa, su base volontaria, per il personale del SSR, che contempli le coperture riportate nel precedente elenco.

Inoltre, il punto 3 della delibera procede ad "incaricare il Direttore della Sezione Controlli Governo e Personale SSR di provvedere con decreto alla istituzione del gruppo tecnico di supporto per la stesura del capitolato tecnico che veda rappresentate anche le OO.SS. tramite legali, esperti del settore assicurativo e di diritto del lavoro".
Questo gruppo tecnico è chiamato pertanto ad articolare in concreto e ad approfondire nel dettaglio i principi generali enunciati nella delibera di giunta.

Le premesse della delibera
Nelle ampie premesse, che sono parte integrante della delibera (come indicato nel punto 1 della delibera stessa), l'Assessore alla sanità:

I) illustra alcuni aspetti fondamentali del modello regionale di ritenzione del rischio;

II) pone in risalto il valore delle politiche di gestione del rischio per conseguire la massima compressione della fascia di errore;

III) chiarisce i riferimenti normativi pertinenti ai profili assicurativi:

- legge n. 244/2007 (finanziaria 2008), art 3, comma 59: "È nullo il contratto di assicurazione con il quale un ente pubblico assicuri propri amministratori per i rischi derivanti dall'espletamento dei compiti istituzionali connessi con la carica e riguardanti la responsabilità per danni cagionati allo Stato o ad enti pubblici e la responsabilità contabile. …";

- d.l. n. 90/2014 convertito con modificazioni dalla legge n. 114/2014, art. 27, comma 1 bis: "A ciascuna azienda del Servizio sanitario nazionale (SSN), a ciascuna struttura o ente privato operante in regime autonomo o accreditato con il SSN e a ciascuna struttura o ente che, a qualunque titolo, renda prestazioni sanitarie a favore di terzi è fatto obbligo di dotarsi di copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi (RCT) e per la responsabilità civile verso prestatori d’opera (RCO), a tutela dei pazienti e del personale. …";

- C.C.N.L., area della dirigenza medica e veterinaria del Servizio sanitario nazionale, parte normativa, quadriennio 2002/2005, art. 21: “le aziende garantiscono una adeguata copertura assicurativa della responsabilità civile di tutti i dirigenti della presente area, ivi comprese le spese di giudizio ai sensi dell’art. 25 del CCNL dell’8 giugno 2000 per le eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie dei terzi, relativamente alla loro attività, ivi compresa la libera professione intramuraria, senza diritto di rivalsa, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave”;

- "le disposizioni, anche contrattuali, relative ai dipendenti esercenti le professioni sanitarie", non meglio specificate nelle premesse, ma identificabili con il C.C.N.L. Comparto Sanità 20 settembre 2001 (integrativo del C.C.N.L. 7 aprile 1999), art. 25: "Le aziende assumono tutte le iniziative necessarie per garantire la copertura assicurativa della responsabilità civile dei dipendenti, ivi comprese le spese di giudizio ai sensi dell’art. 26, per le eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie dei terzi, relativamente allo loro attività senza diritto di rivalsa, salvo le ipotesi di dolo o colpa grave"; nonché art. 26: "L’Azienda, nella tutela dei propri diritti ed interessi, ove si verifichi l’apertura di un procedimento di responsabilità civile o penale nei confronti del dipendente per fatti o atti connessi all’espletamento del servizio ed all’adempimento dei compiti di ufficio, assume a proprio carico, a condizione che non sussista conflitto di interesse, ogni onere di difesa fin dall’apertura del procedimento e per tutti i gradi di giudizio, facendo assistere il dipendente da un legale, previa comunicazione all’interessato per il relativo assenso";

IV) riferisce le eventualità – alternative o cumulative – che il danneggiato possa rivolgersi al professionista sanitario o al datore di lavoro per chiedere il risarcimento, o promuovere azioni penali ("che appaiono spesso strumentalmente orientate alla mera richiesta di danno");

V) enuncia il nodo logico del provvedimento: "al solo fine di poter esercitare con effettivo frutto le prerogative e obblighi a procedere che la normativa assegna all’Amministrazione in caso di acclarata responsabilità del proprio dipendente per colpa grave, si reputa opportuno prendere in considerazione alcuni aspetti relativi alla possibile ricerca di copertura del personale che possono riverberarsi positivamente anche verso il datore di lavoro pubblico";

VI) esplicita la linea interpretativa e pratico-applicativa per cui: "il criterio teorico di distinzione tra colpa lieve e colpa grave per la responsabilità fra Azienda e medico non trova, nella pratica, una facile applicazione, di talché il pagamento di danni da sinistri per prestazioni sanitarie risarciti con risorse economiche pubbliche, comporta come ricordato dalla DGRV n 1020/2011, la segnalazione obbligatoria alla Corte dei Conti"; menziona, fra le possibili ulteriori eventualità, che "la Procura contabile … potrebbe richiedere al dipendente ritenuto responsabile (medico o esercitante professione sanitaria) di rifondere la somma risarcita, ferma l’applicazione dell’azione di riduzione, cioè la valutazione dell’insieme degli elementi che hanno cagionato il verificarsi dell’evento per la definizione dell’effettivo quantum da versare alla P.A.";

VII) ricorda l'audizione delle organizzazioni sindacali, previamente avvenuta;

VIII) dichiara che la delibera è "in ossequio al principio di leale collaborazione con i propri dipendenti";

IX) formula l’"auspicio", che attraverso la copertura assicurativa per colpa grave in favore del personale medico o esercente professioni sanitarie "si possa:
- porre in essere concreti strumenti di deterrenza sia rispetto al fenomeno della c.d. «medicina difensiva», che, se praticata dal personale SSR,, può condurre nel medio periodo a gravi malfunzionamenti e costi impropri a carico del sistema sanitario regionale che verso la c.d. «medicina astensionistica»;
- essere ancora più aderente alle indicazioni sul punto contenute nella contrattazione collettiva;
- garantire, coerentemente con il modello di gestione dei sinistri in vigore, una migliore qualità ai contributi tecnici da parte del soggetto asseritamente responsabile;
- assicurare un effettivo recupero della quota di pagamenti per danni avvenuti a causa di colpa grave, con concreti benefici sui bilanci delle Aziende Sanitarie".
 
Alcuni punti del precedente elenco meritano una specifica riflessione.
Abbiamo definito quanto enunciato in V) il "nodo logico" del provvedimento. L'obiettivo finale cui, muovendo da questa delibera, tende la giunta della Regione Veneto è una polizza, di contenuto affidabile, stipulata in base alle indicazioni del capitolato tecnico, che permetta all'amministrazione di procedere, in caso di acclarata responsabilità per colpa grave del proprio dipendente, alla rivalsa nei confronti dello stesso, adeguatamente coperto sotto il profilo assicurativo. In sostanza, si prospetta la volontà dell'amministrazione di entrare nel merito della congruità delle condizioni di polizza, svolgendo un ruolo di calmiere – anche se non è mai espressamente citato – a fronte di richieste di premi eccessivamente onerosi e, più in generale, un ruolo di “garante” nella contrattazione tra professionisti e compagnia di assicurazione che, qualora gestita dal singolo professionista, esporrebbe quest’ultimo a confrontarsi nel mercato assicurativo in una situazione di debolezza. In questo contesto va vista la dichiarazione, riportata in VIII), del riconoscimento del "principio di leale collaborazione con i propri dipendenti", nella duplice prospettiva di tutelarli nei confronti delle compagnie in punto sia di entità del premio, sia di congruità delle condizioni di polizza.

Le premesse in analisi sono focalizzate sul tema della colpa grave e della connessa rivalsa. La casistica pratica, che presenta problemi non limitati a questo tema, è tratteggiata nel punto IV), in termini piuttosto sintetici ancorché precisi e completi. Un maggior dettaglio esplicativo, circa le proteiformi caratteristiche della possibile casistica giudiziale e stragiudiziale, sarebbe stato opportuno per chiarire nella sua globalità il contenuto della delibera, che riguarda non solo la colpa grave, ma i vari rischi riconducibili alle variegate situazioni, che possono vedere il professionista sanitario coinvolto dal punto di vista penale e/o da quello civile, in quest'ultimo caso da solo o congiuntamente al datore di lavoro-azienda sanitaria.

Su quanto indicato in IX), che costituisce l'obiettivo generale della delibera, ci soffermeremo poco oltre, nelle nostre Conclusioni.

Il disposto della delibera
In primo luogo, la delibera promuove una ricerca di mercato finalizzata al reperimento di una copertura assicurativa, su base volontaria, per il personale del SSR, in riferimento alle tre condizioni già menzionate nel paragrafo introduttivo, ossia:
• la copertura per le richieste risarcimento sia da parte di soggetti terzi (RCT) che per le richieste derivanti da ascrizione di colpa grave, da qualsiasi fonte acclarata, giudiziale e stragiudiziale (es transazioni, conciliazioni, sentenze civili, processi penali, procedimenti di rivalsa, sentenze della Corte dei Conti);
• la copertura delle spese legali e peritali connesse ai procedimenti di cui al punto precedente;
• una idonea retroattività e ultrattività contrattuale.
 
Il primo punto riguarda la copertura assicurativa per due tipi di richieste; cioè: 1) sia di risarcimento per responsabilità civile del professionista provenienti da parte di soggetti terzi, 2) sia di rivalsa derivanti da ascrizione di colpa grave. In altre parole, questa copertura assicurativa riguarda due delle possibili eventualità, indicate nelle premesse della delibera e riportate nel precedente punto IV), sopra commentato.

Il secondo punto prevede la copertura delle spese legali e peritali connesse ai procedimenti di cui al punto precedente, anche in caso di difesa tecnica necessaria per far fronte ad azioni penali. È pacifico che il riferimento è agli onorari dell'avvocato difensore e del consulente tecnico di parte, incontrate in una o più delle fasi – giudiziale e stragiudiziale – menzionate nelle premesse della delibera e così esemplificate: transazioni, conciliazioni, sentenze civili, processi penali, procedimenti di rivalsa, sentenze della Corte dei Conti.

Il terzo punto concerne l'idonea retroattività e ultrattività contrattuale: si tratta di aspetto che dovrà essere particolarmente curato nel contratto, poiché la nostra esperienza ci pone di continuo di fronte a casi scaturenti da richieste di risarcimento per danni, c.d. lungo latenti, per i quali è concreto il rischio, per il professionista, di trovarsi esposto personalmente, in carenza di copertura derivante da contratti “standard”.
 
In secondo luogo la delibera istituisce un gruppo tecnico di supporto per la stesura del capitolato tecnico “che veda rappresentate anche le OO.SS. tramite legali, esperti del settore assicurativo e di diritto del lavoro”. Concordiamo sull’opportunità di dar voce alle organizzazioni sindacali dei professionisti e sulla necessità di individuare legali esperti che, a nostro avviso, dovranno essere non solo competenti nei settori indicati, ma anche forniti di particolare conoscenza delle problematiche assicurative attinenti la responsabilità sanitaria, per le peculiarità e l'assoluta specificità della materia.
 
Conclusioni
La tutela assicurativa per i professionisti sanitari, così come propugnata dalla giunta della Regione Veneto è suscettibile di sviluppi positivi. Questi possibili sviluppi sono già tratteggiati – come di auspicata realizzazione – nelle premesse della delibera in commento e meritano una puntualizzazione.
Si tratta di tre obiettivi, da noi riportati nel precedente punto IX), che riguardano diversi destinatari: i medici ed i professionisti sanitari, i pazienti, le amministrazioni.

La disponibilità di una polizza, strutturata secondo le caratteristiche di copertura riportate nella delibera di giunta della Regione Veneto, che assicuri adeguatamente tutti i possibili rischi, garantendo serenità nell'esercizio della professione, è effettivamente strumento di deterrenza rispetto ai fenomeni delle c.d. «medicina difensiva» e «medicina astensionistica». Se diffusamente accolta, siffatta polizza può dunque risultare idonea ad evitare, da un lato, "costi impropri a carico del sistema sanitario regionale" e, dall'altro, "gravi malfunzionamenti", ponendosi dunque a tutela della qualità delle prestazioni erogate al cittadino. La polizza è pertanto strumento che si rivolge ai professionisti sanitari e che tutela anche e soprattutto il cittadino.

La proposta di una siffatta polizza è concreta manifestazione della leale collaborazione con i dipendenti, risultando così aderente alle indicazioni ed allo spirito della contrattazione collettiva. Infatti, assicura un effettivo recupero della quota di pagamenti per danni avvenuti a causa di colpa grave, con reali benefici sui bilanci delle aziende sanitarie.

Daniele Rodriguez
Anna Aprile
Professori di Medicina legale nell’Università degli Studi di Padova 

30 agosto 2016
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