Antibioticoresistenza. Cosa si sta facendo (e cosa si dovrebbe fare). Il ruolo delle Microbiologie

Solo con un referto microbiologico proveniente da una coltura e comunicato rapidamente al clinico è possibile prescrivere il giusto antibiotico al giusto dosaggio nel giusto tempo evitando così di alimentare fenomeni di antibioticoresistenza. Sono dunque le Microbiologie il cardine della lotta alle resistenze agli antibiotici

06 APR - Assumiamo sempre più antibiotici prescritti dal medico ma anche auto-assunti da una confezione magari già usata e lasciata in un cassetto o assunti inconsapevolmente quando andiamo a tavola e mangiamo carne e pesce allevati a suon di farmaci antimicrobici. Il più delle volte li assumiamo per debellare virus influenzali ai quali gli antibiotici fanno meno che nulla.

In questo modo produciamo sempre più batteri resistenti agli antibiotici. Dalla Escherichia coli alla Klebsiella pneumoniae allo Staphylococcus aureus ed allo Streptococcus pneumoniae è ormai un boom di persone colpite da infezioni resistenti agli antibiotici: nel mondo se ne contano almeno mezzo milione all’anno.

Questo dato sconcertante è arrivato poco tempo fa dal primo rapporto dell'Organizzazione Mondiale della Sanità sulla sorveglianza dell'antibiotico-resistenza ma la stima è molto inferiore ai dati reali.

Ad oggi, infatti, sono disponibili solo i dati relativi a 22 Paesi (l’Italia al momento è esclusa). Inoltre nel computo non rientrano i casi di resistenza a infezione da tubercolosi (secondo il rapporto nel 2016 sono stati almeno 490.000 i casi di TBC multiresistente, da aggiungere quindi al computo totale). L'OMS fornirà aggiornamenti annuali in un rapporto specifico.
Sono numeri che rendono bene l’idea del problema che assume dimensioni diverse da paese a paese.

Il sistema di sorveglianza Global Antimicrobial Surveillance System (GLASS) è stato lanciato dall'Oms nell'ottobre 2015 per far fronte a un'emergenza crescente, quella di super batteri che non rispondono agli antimicrobici normalmente utilizzati per debellarli. Tra i pazienti con sospetta infezione resistente, la percentuale di quelli con batteri resistenti ad almeno uno degli antibiotici più comunemente utilizzati, varia enormemente tra i diversi paesi, da zero all'82%.

La resistenza alla penicillina, l’antibiotico usato per decenni in tutto il mondo per trattare la polmonite, varia da zero al 51% tra i paesi segnalanti.

I dati sono preoccupanti soprattutto perché i patogeni non rispettano i confini nazionali.

Ad oggi, dei 52 paesi (di cui 25 ad alto reddito) che sono iscritti al sistema GLASS, solo 40 hanno fornito informazioni sui loro sistemi di sorveglianza nazionali e solo 22 hanno anche fornito dati sui livelli di resistenza. Il rapporto è certamente un primo passo fondamentale per migliorare la nostra comprensione dell'entità globale della resistenza antimicrobica.

La sorveglianza è agli inizi, ma è fondamentale svilupparla se vogliamo anticipare ed affrontare una delle più grandi minacce alla salute pubblica globale.

In Europa le infezioni sono circa 4 milioni e 37.000 sono i morti all’anno da infezioni da batteri multiresistenti. In Italia i morti per infezioni batteriche da germi resistenti agli antibiotici contratte in ospedale sono circa 7.000. Un esercito silenzioso, vite senza nome né volto, dimenticate troppo spesso dai media.

Questa resistenza agli antibiotici comporta un significativo incremento della spesa sanitaria ( e non solo) stimato in circa 1,5 miliardi di euro l'anno. In Italia la resistenza agli antibiotici è tra le più elevate in Europa; ogni anno dal 7 al 10 per cento dei pazienti va incontro a un'infezione batterica multiresistente. In Italia le infezioni correlate all'assistenza colpiscono circa 284.100 pazienti. In una proiezione dell’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) nel 2025 in Europa ci saranno un milione di decessi all’anno per malattie infettive non più curabili, ed in una proiezione del Governo Britannico nel 2050 ci saranno 10 milioni di morti all’anno nel mondo.

Servono quindi urgenti politiche di ricerca e di investimento per rendere disponibili nuovi metodi diagnostici rapidi e farmaci (vecchi e nuovi) efficienti, economici e soprattutto a disposizione di tutti.

Ad oggi ad un italiano che va dal medico di base o in ospedale viene prescritto un antibiotico nel 43-44% dei casi, la media europea è del 33-34%.

In Italia le rilevazioni dell’Istituto Superiore di Sanità ci dicono che siamo la maglia nera in Europa. In 10 anni la resistenza agli antibiotici è raddoppiata passando dal 16 al 34% di batteri resistenti a qualsiasi terapia . La Klebsiella pneumoniae responsabile di non pochi decessi tra i pazienti ospedalizzati resiste alle terapie in oltre il 55% dei casi ( media europea 30,3%), anche l’Escherichia coli in Italia è resistente alle cefalosporine nel 30,1% dei casi ( media europea 13,1%), e così via fino all’Acinetobacter diffuso anch’esso in ospedale che l’OMS indica come uno dei dieci batteri più pericolosi per l’uomo che in Italia resiste agli antibiotici di ultima generazione nel 78,3% dei casi.

Ma cosa si sta facendo nella Regione Toscana per fronteggiare questo gravissimo problema evidenziato da questi dati allarmanti? Possiamo dire con orgoglio che la Regione è tra le più virtuose nel nostro paese e questo è stato riconosciuto anche recentemente dall’ECDC in una importante pubblicazione (il nostro database delle resistenze insieme a quello dell’Emilia Romagna è nel database europeo).

È partito il Piano regionale di lotta alla antibiotico-resistenza ed il Piano regionale sull’Antibiotic Stewarship ovvero il piano per l’uso appropriato degli antibiotici in ospedale e nel territorio. È partito anche il Piano triennale di lotta alla Sepsi ed allo shock settico (2017-2020 ) con la delibera N° 752 della Giunta Regionale.

Ma per non cadere nell’autoreferenzialità occorre sempre porsi dei dubbi, farsi delle domande.

Ed una domanda con l’Antibiotico-Resistenza nasce spontanea: come si fa ad usare appropriatamente ed adeguatamente un antibiotico se non si mette in campo con determinazione la Stewarship Diagnostica? Ovvero se non si potenziano, si riorganizzano le Microbiologie delle ASL e delle AOU toscane? Solo con un referto microbiologico proveniente da una coltura e rapidamente (ore 6-12-max 24h ) comunicato al clinico possiamo sapere il giusto antibiotico al giusto dosaggio nel giusto tempo.

Sono dunque le Microbiologie che vanno sviluppate e potenziate in Regione Toscana.

Il quadro attuale delle Microbiologie toscane e della loro operatività è chiaramente emerso da un questionario molto ben condotto dall’Agenzia Regionale di Sanità, dalla cui analisi, che è oggi a disposizione dell’Assessorato alla Salute, è emerso un quadro non confortante della situazione, ed è quindi emersa chiaramente la necessità di riorganizzare in Rete le Microbiologie toscane, per permettere il miglioramento dei tempi di risposta e della qualità della risposta, intanto riducendo il numero delle Microbiologie dalle 14 attuali ad 8 di cui 3 aperte 24 ore su 24 ore e 7 giorni su 7 ( Careggi, Cisanello e Le Scotte, le tre AOU toscane ) e le altre aperte almeno 12 ore al giorno sabato compreso ( 6 giorni su 6) ( Prato, Arezzo, Grosseto, Livorno , Lucca).

Il personale delle altre 6 microbiologie, da chiudere perché inefficienti e a scarsa operatività potrebbe centralizzarsi sulle Microbiologie operative e quindi rendere possibile un più razionale utilizzo del personale e delle tecnologie. Le Microbiologie operative collegate in Rete da un ben studiato piano logistico (anch’esso ben studiato dall’Agenzia Regionale di Sanità e a disposizione dell’Assessorato) dovranno tutte essere delle Unità di Struttura Complessa ed essere autonome dai Laboratori nell’organizzazione interna e negli acquisti di materiale ed attrezzature, pur afferendo al Dipartimento di Medicina di Laboratorio. La Microbiologia moderna è strettamente legata alla Clinica , ha bisogno di una stretta comunicazione con il clinico; per poter ben utilizzare le nuove tecnologie molecolari rapide, efficaci ma costose ha la necessità di poter, insieme ai clinici, condividere una stratificazione del rischio del paziente in modo da poter avviare correttamente il paziente ad alto rischio verso un percorso microbiologico clinico utile non solo a mirare la terapia ma addirittura a personalizzare l’uso degli antibiotici mirati.

Queste nuove Microbiologie Cliniche, attraverso la produzione di report specifici per singoli setting clinici (Pronto, Soccorso, Reparti Medici e Chirurgici, Terapie Intensive), potranno valutare meglio la colonizzazione e permettere che la terapia empirica sia già dall’inizio una terapia empirica ragionata. La terapia antibiotica empirica ragionata, nel giro di ore, potrà poi diventare una terapia mirata addirittura personalizzata. In questo modo e solo in questo modo si combattono le resistenze agli antibiotici e si possono evitare morti evitabili. Nel territorio anche il medico di famiglia deve entrare in questo rapporto con la Microbiologia Clinica .

Dunque è la “Diagnostic Stewarship” il nocciolo del problema e non l’”Antibiotic Stewardship” che non ne è altro che il riflesso. Il Ministero della Salute ha varato da poco un piano nazionale per contrastare il fenomeno dell’antibiotico resistenza che cerca di fornire un indirizzo coordinato e sostenibile a livello nazionale e locale e punta ad individuare le aree a maggiore rischio ed a formare medici e farmacisti, ma recentemente l'Associazione Dossetti, in occasione del convegno tenuto al Senato su "Superbugs 2050 . Piano Nazionale di contrasto dell'Antimicrobico- Resistenza: dichiarazione di intenti o impegno concreto?”, sostiene che il piano "è un mero piano di intenti non un piano di azione giacché non prevede l'impegno di un solo euro”.

Un ennesimo programma nazionale che rischia di essere inutile? Un'altra idea fallimentare?

L’Associazione Dossetti annuncia anche: “Stiamo lavorando con un gruppo di avvocati per capire che tipo interventi si possono fare dal punto di vista giudiziario contro gli attori principali di questi decessi. Chiederemo ai giudici di individuare i responsabili di questa che, fermo restando i dati forniti, appare come un’ecatombe".

Ora di fronte a queste dichiarazioni critiche nei confronti del Piano Nazionale di contrasto all’Antibiotico-resistenza, la Regione Toscana che già ha fatto grandi sforzi attraverso l’Agenzia Regionale di Sanità e la rete SMART a cui afferiscono tutti i microbiologi della Regione, per comprendere la situazione delle resistenze agli antibiotici e per comprendere il consumo degli antibiotici su tutto il territorio con dei report (report SMART, scaricabile dal sito ARS) ormai presenti da 4 anni (2014, 2015, 2016, 2017), deve diventare Leader nell’attuazione del Percorso Microbiologico ottenuto attraverso la riorganizzazione della Rete delle Microbiologie.

Questo Percorso Microbiologico porterà alla Stewardship Diagnostica vero perno su cui ruota la stewardship antibiotica e la stewarship della Sepsi e dello Shock Settico, ed il corretto uso degli antibiotici.

Abbiamo tutti gli strumenti di monitoraggio, tutti gli indicatori per una verifica dei risultati, l’Assessorato non deve perdere questa straordinaria occasione perché condizionata da logiche e poteri localistici. Qui ne va della salute dei cittadini sempre più esposti ad infezioni sia di comunità che correlate all’assistenza che possono complicarsi fino alla Sepsi ed allo Shock settico e portare a morte o a sopravvivenze con gravi problemi

La mortalità per Sepsi e Shock settico in Toscana è ad oggi ancora troppo alta. Se non potenziamo le Microbiologie, se non permettiamo alle Microbiologie di essere aperte alcune per 24 ore su 24 e 7 g su 7 e le altre almeno per 12 ore per 6 giorni su 7, se non permettiamo alle Microbiologie di sviluppare questa nuova cultura della Microbiologia Clinica a chi dovremo imputare le morti da infezioni da batteri multi resistenti e da Sepsi e Shock Settico?

Giorgio Tulli
collaboratore dell'Agenzia Regionale di Sanità Toscana
già direttore del Dipartimento delle Terapie Intensive e della Medicina Perioperatoria dell'Azienda Sanitaria Fiorentina
 

06 aprile 2018
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