Il nuovo ruolo dei direttori di Società della salute e di zona distretto in Regione Toscana

Se volessimo provare a descrivere attraverso un job design, il ruolo dei direttori di Sds/Zd, ci dovremmo concentrare sul contenuto della posizione in termini di funzioni e responsabilità. Dovremmo inoltre  analizzare quali sono le caratteristiche dei vari contenuti, la diversità dei compiti assegnati (skill variety), l'identificabilità degli output prodotti (task identity), l'impatto sulla vita delle persone (task significance) e il livello di discrezionalità (autonomy)

22 FEB - ANALISI DI CONTESTO NORMATIVO E ORGANIZZATIVO
Prima di descrivere i tratti salienti del profilo dei direttori di Società della salute e di zona distretto, è opportuno collocare tale "ruolo" all'interno dell'ambiente di riferimento - il sistema sanitario e sociale regionale- e, nello specifico, all'interno delle relative organizzazioni.

Partiamo dagli aspetti ambientali che devono essere considerati:
1. La LR 84/2015 pone grande attenzione alle attività territoriali innovando fortemente l’art. 64 della 40/2005: la zona distretto è l'ambito ottimale di valutazione dei bisogni sanitari e sociali delle comunità, nonché di organizzazione ed erogazione dei servizi inerenti alle reti territoriali sanitarie, sociosanitarie e sociali integrate. L’integrazione sociosanitaria è realizzata attraverso la Società della salute o mediante la Convenzione sociosanitaria. Attraverso la programmazione effettuata dalle Sds/Zd, si individuano i bisogni di salute della popolazione, vengono alloca le risorse e successivamente monitorati e valutati i risultati operativi raggiunti. Le zone-distretto concorrono alla programmazione e alla definizione degli obiettivi di budget a livello territoriale e ospedaliero, nell’ambito della Direzione aziendale di area vasta.
 
2. Le funzioni di programmazione e gestione sono attuate dal direttore Sds/Zd e sono collegate con i livelli superiori di programmazione di azienda USL, di Area vasta (integrato con le aziende ospedaliere universitarie) e con il Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale.
 
3. La governance istituzionale si basa su una serie di Conferenze collegate tra loro. La Conferenza regionale dei sindaci, le Conferenze aziendali, le Conferenze zonali (o assemblee Sds ove presenti) che elaborano e deliberano gli atti fondamentali di programmazione. Come risulta chiaramente dalla composizione delle varie Conferenze, dalle loro funzioni e dal sistema di deliberazione, il tutto rappresentata e conferma, di fatto, il cambiamento nel sistema di rappresentanza degli enti locali. Nel sistema antecedente la capacità di rappresentanza era sempre basata sul singolo Comune, nel nuovo sistema il baricentro è stato spostato verso la capacità delle Sds/Zd  di governare i processi locali e  fornirne una sintesi cooperativa prima al livello aziendale e poi al livello regionale. Allo stesso tempo, anche la nuova dirigenza delle aziende sanitarie è chiamata ad esercitare le proprie funzioni con una rafforzata, esplicita e trasparente responsabilità istituzionale. Si tratta di un sistema organico di governance complesso, rilevante e proiettato verso l’ambiente esterno.
Focalizzando l'attenzione sui riflessi organizzativi del cambiamento, la riduzione delle USL da dodici a tre, a seguito della legge regionale 28/2015, ha determinato un processo di accentramento  che aumenta la complessità del governo e della governance del sistema: da una parte aumenta la struttura e l'intensità delle pressioni esterne (vincoli e risultati), dall'altra si accentua l'intensità delle pressioni interne (risulti attesi dell'azienda).
Gli elementi da tenere in considerazione sono:

• Numerosità
• Eterogeneità
• Variabilità
• Interdipendenze

Gli attori del sistema hanno tra loro una varietà di natura e funzioni che ha fatto parlare di "biodiversità delle aziende". In particolare si distingue tra aziende che erogano, siano esse grandi o piccole, ospedaliere o territoriali, e aziende che non erogano ed hanno funzioni di controllo verifica, oppure di supporto alla gestione dei processi amministrativi.
 
I direttori generali delle aziende USL, come vertice operativo, non sono in grado, proprio a causa delle dimensioni aziendali, di guidare direttamente le attività di erogazione dei servizi e  mantenersi in contatto diretto con il nucleo operativo. Per continuare a utilizzare la terminologia di Mintzberg, in questa situazione è necessario rafforzare le linee intermedie.
 
Da un punto di vista organizzativo occorre strutturare un middle management capace di collegare in maniera strutturata e permanente il nucleo operativo con il vertice. Nell'ambito del middle management particolare rilevanza hanno proprio i direttori di Sds/Zd, che oltre a collegare il vertice aziedale con l'operatività dei servizi e dei processi assistenziali, si integrano in maniera matriciale con i Dipartimenti e partecipano alla governance istituzionale attraverso il confronto continuo con le amministrazioni locali e i loro rappresentanti.
 
Come suggerito dal prof. Del Vecchio al Forum Risk Management 2017, il sistema dovrebbe interventire attraverso le seguenti direttrici:

• Superare un approccio dominato da isomorfismo organizzativo
• Rendere strutturali le posizioni integrative e trasversali
• Costruire meccanismi e culture per la convivenza delle nuove responsabilità con quelle tradizionali
• Considerare le nuove dimensioni come occasioni di ripensamento sulle funzioni amministrative
• Rafforzare le condizioni organizzative per l'esercizio delle responsabilità;
• Intervenire sulle capacità e gli orientamenti delle persone
• Modificare il quadro di riferimento verso un management professionale

L’individuazione dei livelli di middle management, nella chiarezza di ruoli e responsabilità all’interno delle azienda USL, trova un elemento di particolare complessità nell’attribuzione ai livelli dipartimentali, professionali o organizzativi, di un ruolo particolarmente rilevante a fini della determinazione dei livelli qualitativi e di efficienza delle prestazioni erogate. Tale difficoltà viene ulteriormente complicata dalla necessità di incrociare in termini matriciali il middle management aziendale (capi dipartimento) con quello territoriale ( Direttori Sds/zd). La definizione dei relativi compiti ma anche dei necessari ambiti di cooperazione fra i due piani verticale e orizzontale è il vero snodo che potrà determinare e determinerà il buon funzionamento del sistema a livello territoriale.
 
JOB DESIGN DEL RUOLO DEI DIRETTORI  SDS/ZD 
Il ruolo è un insieme di comportamenti che una persona attua per soddisfare le proprie attese, ma rappresnta anche le aspettative degli interlocutori che interagiscono con loro, è la risultante, insomma,  di una serie di interdipendenze.
Se volessimo provare a descrivere attraverso un job design, il ruolo dei direttori di Sds/Zd, ci dovremmo concentrare sul contenuto della posizione in termini di funzioni e responsabilità. Dovremmo inoltre  analizzare quali sono le caratteristiche dei vari contenuti, la diversità dei compiti assegnati (skill variety), l'identificabilità degli output prodotti (task identity), l'impatto sulla vita delle persone (task significance) e il livello di discrezionalità (autonomy).
Limitando il campo di analisi, soffermiamoci sugli ambiti di responsabilità del ruolo dei direttori Sds/Zd, anche a seguito della L.R.84/2015 e della L.R. 11/2017:
 
La zona distretto come ambito territoriale ottimale di valutazione dei bisogni, di programmazione integrata, di coprogettazione e di partecipazione, di organizzazione ed erogazione dei servizi inerenti alle reti territoriali sanitarie, sociosanitarie e sociali integrate
L’integrazione sociosanitaria realizzata attraverso le società della salute ovvero mediante la Convenzione sociosanitaria

• La zona distretto come livello di organizzazione delle funzioni direzionali interprofessionali e tecnico-amministrative riferite alle reti territoriali sanitarie, sociosanitarie e sociali integrate
• La gestione della continuità e delle risposte territoriali dell' integrazione sociosanitaria - compresi i servizi per la salute mentale e le dipendenze - della non autosufficienza
• Il governo sulla base dei protocolli di cura e delle indicazioni dei bisogni espressi anche dalla medicina generale, i percorsi inerenti le cure primarie, la specialistica territoriale, l'attività dei consultori e la continuità assistenziale ospedale-territorio
• La nuova governance associata alle Aziende USL di recente costituzione e il processo di nuova zonizzazione
• Le funzioni degli ambiti della zona distretto, i possibili assetti organizzativi

Sulla base di queste aree di responsabilità i contenuti del ruolo riguardano e si esplicano relativamnente a:

• Servizi sociali e sanitari della zona distretto: assistenza territoriale della zona distretto, percorsi assistenziali, i livelli base di cittadinanza sociale e i servizi sociali
• Non autosufficienza: L.R. 66/08 e possibile evoluzione, assistenza domiciliare, Centri diurni RSA, il sistema di libera scelta
• Disabilità: dal percorso di presa in carico,alla valutazione multidimensionale, passando per il progetto personalizzato e budget di cura
• Minori: percorsi di presa in carico, accoglienza, monitoraggio
• Demenza
• Salute mentale e dipendenze
• Integrazione sociosanitaria per l’inclusione sociale nella lotta alla povertà e marginalità
• Definizione dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA)
• Modelli organizzativi della medicina generale basati sul lavoro associato e multi professionale e sull’approccio proattivo
• Coordinamento delle funzioni finalizzate ad assicurare la continuità assistenziale e la definizione di protocolli operativi, in particolare per i soggetti in dimissione dagli ospedali, favorendo l’integrazione con i progetti sociali, sanitari e sociosanitari territoriali

Essenziale inoltre per i Direttori tener presente il ciclo della programmazione economico finanziaria e quello della valutazione, insieme alla programmazione di zona con il Piano integrato di salute e il Piano di inclusione zonale.
 
Viste per sommi capi le aree di responsabilità e i contenuti del lavoro, è bene evidenziare la lente attraverso la quale devono essere entrambi interpretati. La proiezione del ruolo del direttore Sds/Zd deve essere di grande apertura verso l'esterno: il paradigma di riferimento dovrebbe essere quello della governance. Secondo questo paradigma le decisioni non vengono prese solo in base alla competenze formali o agli obiettivi che vengono assegnati, ma sono il risultato di una negoziazione continua con un network di attori. L’obiettivo non è solo l’efficienza dell’organizzazione, ma l’efficacia del sistema integrato e di comunità.
 
LE COMPETENZE DEL DIRETTORE DI SDS/ZONA
Quando ci sono aree di responsabilità e contenuti di lavoro complessi e sfidanti come quelli che abbiamo precedentemente elencato, per un Direttore, lo skill prevalente deve essere quello di elaborare una stretegia che punti, nel medio come nel lungo periodo a far convergere le risorse e le forze del territorio verso le finalità e gli obiettivi da perseguire. Si tratta di un' abilità concreta che si sviluppa come prodotto di conoscenze, esperienze e attitudini personali.
 
Ci sono due modalità di fondo per esercitarla che presuppongono il collegamento dei  comportamenti di lavoro agli obiettivi o alle attività da svolgere.
La prima è l'allineamento che prevede un adeguamento immediato da parte degli attori, sulla base dell'autorità che definisce l'obiettivo o delle regole che stanno alla base del rapporto di lavoro nell'organizzazione. La comunicazione degli obiettivi basta ad attivare e realizzare il processo verso il risultato.
La seconda modalità è l'accordo. Lo strumento principale é la negoziazione attraverso la quale si cerca di condividere un percorso per raggiungere insieme il risultato. É più faticosa, ma soprattutto quando il lavoro consiste in servizi e in rapporti con i cittadini e le istituzioni, ancor più indispensabile. Tale complessità è anche maggiore se si condidera che le USL sono aziende complesse e che, anche a livello di zona distretto, abbiamo una ulteriore condivisione di resposabilità nella matrice organizzativa che coinvolge i direttori Sds/Zd e Direttori di dipartimento. Per lo stesso motivo l'accordo appare, a maggior ragione, indispensabile.   
 
Molto si è discusso nei libri di management sulla differenza tra manager e leader. In questa separazione il  manager rappresenta le competenze che riguardano la pianificazione e programmazione, l'analisi e lo sviluppo organizzativo, il controllo e la risoluzione dei problemi. Il leader invece si occupa di  creare una visione e definire obiettivi, motivare e sviluppare empowerment, portare a convergenza punti di vista e interessi diversi.
 
Forse più che di separazione tra queste competenze, in un dirigente pubblico particolare come è il direttore di Sds/Zd, dovremmo parlare di integrazione per supportare meglio non solo la direzione generale USL, ma sopratutto il sistema della governance istituzionale con le sue Conferenze dei sindaci e/o Assemblee dei soci delle Società della salute.
 
Nelle amministratzioni pubbliche spesso é il dirigente che propone la strategia, tenendo conto degli input e degli obiettivi politici ma anche necessariamente dei vincoli legislativi e amministrativi, nonchè della società civile e delle sue eventuali/possibili reazioni, curandone la partecipazione e l'inclusione nei vari processi, ai diversi livelli e ovviamente in maniera differenziata sulla base dell'oggetto e della sua dimensione. Nel caso dei direttori Sds/Zd è dunque presente anche una responsabilità nella costruzione e definizione degli obiettivi, anche attraverso un importante lavoro di consulenza e di affiancamento alla politica, sopratutto a livello comunale.
 
Essere direttori di Sds/Zd non significa solo raggiungere gli obiettivi, ma anche osservare, analizzare le situazioni, mediare gli interessi dei diversi stekeholders, creare consenso sulla mission e le attività che si sviluppano nelle zone distretto.
 
Possiamo evidenziare alcuni elementi che dovrebbero far parte delle competenze di un direttore di Sds/Zd, suddividendoli in conoscenze, skills (abilità) e qualità personali.
 
Tra le conoscenze rientrato quelle di carattere giuridico e amministrativo nelle materie sanitarie e sociali, ma anche di budget e programmazione, di definizione e valutazione delle policies, di funzionamento dei fondi europei, nazionali, regionali.
Le skills sono abilità professionali legate al raggiungimento degli obiettivi di lavoro e possono riguardare analisi e soluzione dei problemi, nonchè riguardare obiettivi di carattere relazionale o gestionale/organizzativo.
 
Per i direttori di SDS/zona la più importante, anche se ovviamente non l'unica, abilità professionale consiste nella capacità di coinvolgere. La potremmo così declinare:


 
Se le conoscenze e le abilità possono essere acquisite con formazione ed esperienza sul campo, più difficile, ma non impossibile, è migliorare le nostre qualità che fanno riferimento a doti più personali, ricomprendono gli stessi tratti del carattere. Pensiamo al nostro modo di porci nei confronti del lavoro, nei confronti degli altri e anche nei confronti di noi stessi.
Le teorie sulla leadership si sono spesso orientate a studiare i tratti, le caratteristiche innate del leader e sono state individuate nella:

• Intelligenza non troppo elevata;
• Determinazione;
• Sicurezza in se stessi;
• Integrità (onesta e credibilità);
• Propensione a relazioni sociali piacevoli.

Un altro punto di vista che si occupa dei tratti della leadership si orienta, invece, a valorizzare l'estroversione e quella che oggi è chiamata "intelligenza emotiva".
Nelle posizioni di responsabilità le qualità personali sono sempre fondamentali. Per il ruolo di direttore di Sds/Zd, la qualità più importante potrebbe essere quella che oggi viene chiamata "resilienza", cioè la capacità di rispondere in maniera positiva alle difficoltà e riconfiguare il contesto guardando sempre avanti.



Per poter essere e fare tutto questo con competenza, serietà, responsabilità e rigore manageriale  anche il direttore di SdS/zona deve poter contare su un proprio staff, altrettanto competente e professionalizzato.
Senza questo, probabilmente, le qualità sopra elencate rischiano di diventare solo una sfida personale, una scommessa non sempre vincente.
Da una parte lo staff deve essere costituito e organizzato, dall’altra il direttore deve essere capace di delegare ed evitare un eccessivo accentramento. “Saper far fare” ai collaboratori è una capacità importante, che richiede un passo in più rispetto al coinvolgimento, perché presuppone la fiducia piena nei confronti dei collaboratori.
 
Riccardo Nocentini
Posizione organizzativa settore Politiche per l'integrazione socio-sanitaria
Regione Toscana

22 febbraio 2018
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