Implementazione di un dossier professionale per le competenze infermieristiche in PS. L’esperienza dell’AOU Careggi di Firenze

22 MAG - Gentile direttore,
i Pronto Soccorso (PS) sono ambienti complessi, caratterizzati da gestione spesso simultanea di emergenze, livelli diversificati gravità clinica, ogni tipologia di specialità medica e chirurgica, e risposte organizzative rapide. È peculiare di questi contesti, l’accoglienza dei pazienti in arrivo presso un'area di triage per identificare le priorità cliniche per l’accesso alle aree di valutazione. L’acquisizione e il mantenimento di competenze adeguate a gestire l'erogazione dell'assistenza infermieristica in un contesto multiforme come quello del PS, è centrale.
Le competenze richieste a un infermiere di pronto soccorso sono costituite da un ampio insieme che comprende il nursing in area medico-chirurgica, traumatologica, ortopedica, neurologica, pediatrica e neonatale, ostetrica, forense, di comunità, sala operatoria, terapia intensiva [1].

Inserimento e orientamento degli infermieri in PS
Attualmente non è possibile utilizzare un approccio "bere o affogare" (senza alcun inserimento strutturato) per inserire nuovi infermieri in PS, anche in ospedali caratterizzati da bassi livelli di complessità/risorse, a causa del rischio di eventi avversi, frustrazione e turnover. In tutto il mondo esistono programmi di orientamento e inserimento con caratteristiche molto diverse in termini di contenuti, durata e metodi di erogazione. Questi programmi possono includere autovalutazione delle competenze cliniche, opportunità di apprendimento strutturato, e-learning, sviluppo delle competenze di base, portfolio, sviluppo clinico supportato [3,4].
Alcuni autori internazionali hanno individuato tempi diversi per l'orientamento e l'inserimento, in base all'esperienza clinica pregressa: almeno 1 mese per gli infermieri esperti di emergenza, almeno 6-8 settimane per gli infermieri esperti di terapia intensiva, e 3-6 mesi per gli infermieri neoassunti o senza esperienza di terapia intensiva o di emergenza [5].

Competenze di triage
L'accuratezza del triage in PS nell'identificare i pazienti acuti a rischio di esiti avversi è fondamentale per prevenire la mortalità in PS e in ospedale [6]. Una valutazione errata al triage influisce sul flusso dei pazienti, sulla durata della degenza in PS e in ospedale, e sui tassi di mortalità [7].
Pertanto, è necessario prestare particolare attenzione alla formazione, certificazione e mantenimento delle competenze per svolgere il ruolo di infermiere di triage.
Un sistema di miglioramento della qualità per il triage in PS dovrebbe considerare diversi aspetti: revisioni periodiche del sistema di triage adottato, formazione continua per gli infermieri, verifica dopo eventi avversi legati a casi di over o under-triage, e valutazione individuale della qualità degli infermieri di triage.
Un ulteriore elemento caratterizzante la qualità e l'accuratezza del triage è quello legato all'esperienza degli infermieri in questo ambito di attività; in particolare, il processo decisionale di triage dipende dall'esperienza e dalle conoscenze degli infermieri [8] (Cioffi, 1999).

Seguendo queste linee di ragionamento, la possibilità di integrare diverse strategie educative per acquisire e mantenere le conoscenze, assieme alla rotazione per periodi adeguati in aree cliniche specifiche per aumentarne l'esperienza, può rappresentare la strategia vincente per ottenere la crescita e il mantenimento delle competenze degli infermieri di PS.

L'esperienza del Pronto Soccorso dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
Il Dipartimento di Scienze Infermieristiche e Ostetriche della AOU Careggi si è dotato di una procedura generale che indica le modalità di inserimento e orientamento per gli infermieri neoassunti o per quelli che cambiano reparto o servizio all'interno dell'ospedale, con la relativa valutazione delle competenze ad intervalli prestabiliti.
Poiché questa procedura dipartimentale copre solo le linee generali di azione, la pianificazione dettagliata dell'orientamento e dell'inserimento è rimandata agli specifici contesti clinici.

Attualmente, il PS dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi sta progettando un'apposita procedura che prevede un inserimento lavorativo puntuale e progressivo dei nuovi allocati tenendo in considerazione le diverse caratteristiche di complessità e specializzazione delle aree di trattamento/attività. Tale progetto prevederà i criteri definenti, tra cui l’anzianità di servizio in PS, per l’accesso alle funzioni caratterizzate da maggior competenza avanzata, tra cui il triage ed See & Treat, previo l’ottenimento di certificazioni regionali.

Al di là del percorso di acquisizione, il mantenimento delle competenze (composto da fasi di valutazione e miglioramento) richiede un'enorme quantità di lavoro, a partire dalla loro mappatura nei settori del PS, per finire con gli strumenti di miglioramento della qualità (audit e revisioni di casi clinici).

In un articolo appena accettato su Infermieristica Journal (Ruggeri et al. Infermieristica Journal 2023 - DOI: https://doi.org/10.36253/if-2287) viene descritta l'esperienza (attualmente in corso) relativa alla valutazione continua delle prestazioni degli infermieri del PS dell’AOU Careggi nei 12 mesi precedenti [9].

Un infermiere con incarico di funzione relativo al “Monitoraggio dei percorso interni del pronto soccorso” ha progettato un "Dossier professionale" personale, attraverso la raccolta di dati proveniente da un software gestionale aziendale. L'infermiere titolare del fascicolo può disporre di una sintesi realistica delle proprie attività, della casistica e del tempo trascorso nelle diverse aree cliniche del PS, confrontando questi dati con gli opportuni standard forniti per effettuare confronti adeguati e individuare i miglioramenti professionali necessari. L’infermiere coordinatore e l’infermiere dirigente possono utilizzare i dossier personali per conoscere il carico realistico di competenze all’interno del PS, bilanciare i turni di lavoro con un adeguato mix di competenze, programmare la rotazione degli infermieri nelle diverse aree cliniche durante l'anno per facilitare il mantenimento dell'esperienza e della competenza, e avere una fotografia di alcuni importanti indicatori di performance per la valutazione del personale. In ultimo il dossier professionale può essere uno strumento per programmare anche interventi formativi su specifici bisogni rilevati.

I dati riportati nel dossier professionale riguardano il riepilogo del numero di turni (ore di lavoro) trascorsi nei diversi settori clinici del pronto soccorso: triage, sale visita, Osservazione Breve e Osservazione Breve Intensiva. Questa sezione fornisce una "fotografia" dei contesti clinici in cui l'infermiere ha esercitato le sue competenze e ha migliorato la sua esperienza, nel corso degli anni esaminati. Il dossier mostra anche le attività di triage svolte nell'anno precedente. L'ultima sezione riguarda le statistiche personali e generali delle attività di See & Treat. La presentazione dei dati di attività e performance individuale è accompagnata dalla comparazione con la casistica complessiva del PS e, dal confronto con indicatori di performance interni, i cui standard sono espressione della letteratura scientifica, e del monitoraggio di performance ricavato da 6 best performer interni al PS.

Sviluppi del dossier professionale
Gli elementi attualmente contenuti in questo dossier non sono da considerare ancora esaustivi, perché risentono delle attuali limitate possibilità di estrapolazione dei dati nell’applicativo in uso, in via di adeguamento. In ogni caso questi dati costituiscono un primo parziale elemento di analisi/verifica su alcuni settori del PS, e si concentrano particolarmente sull’attività di triage. Il dossier professionale è in corso di rivisitazione e potrebbe essere integrato da statistiche relative alle rivalutazioni dei pazienti dopo l'assegnazione del livello di triage, prima dell’ingresso in area di trattamento; casistica personale e numero di procedure cliniche speciali eseguite o assistite durante l'anno (n. di intubazioni tracheali, rachicentesi etc…); le percentuali di utilizzo delle scale di valutazione infermieristiche (ad esempio, scale di valutazione del dolore, rischio di lesioni da pressione, valutazioni neurologiche, ecc.). Nella sua forma completa, questo dossier rappresenta una parte consistente del portfolio delle competenze personali, potenzialmente utile anche per ulteriori opportunità di sviluppo della carriera.

Il dossier professionale dovrebbe essere utilizzato per le verifiche personali, anche in presenza di un supervisore clinico, con l'obiettivo di migliorare le prestazioni, eventualmente accompagnato da audit di quei casi di triage o clinici che l'infermiere può non aver gestito in modo appropriato [10].

Marco Ruggeri
Dipartimento delle Professioni Infermieristiche e Ostetriche, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi

Laura Rasero
Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Firenze

Angela Brandi
Dipartimento delle Professioni Infermieristiche e Ostetriche, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi

Stefano Bambi
Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Firenze



Figura 1 - Scheda riassuntiva delle turni di lavoro spesi nei diversi settori del pronto soccorso



Figura 2 - Scheda relativa alla casistica personale di triage in relazione ai problemi principali di presentazione


Figura 3 - Scheda riassuntiva della casistica personale di triage relativa all’assegnazione dei codici di priorità


Figura 4 - Scheda dedicata alle prestazioni di See & Treat




Bibliografia di riferimento
1. South African Nursing Council (SANC). Competencies For Emergency Nursing. 2020. https://www.sanc.co.za/wp-content/uploads/2020/06/SANC-Competencies-Emergency-Nurse.pdf Accessed 24-07-2023
2. NSW Health 2011. Transition to Practice Emergency Nursing Program. NSW Department of Health 2011. ISBN 978-1-74187-674-1. www.health.nsw.gov.au
3. National Emergency Nurses Association. Emergency Nursing Scope And Standards Of Canadian Practice Sixth Edition, 2018. https://nena.ca/wp-content/uploads/2023/03/Standards-of-ED-Nursing-Practice-2018.pdf Accessed 24-07-23
4. Proehl JA. Developing emergency nursing competence. Nurs Clin North Am. 2002 Mar;37(1):89-96, vii. doi: 10.1016/s0029-6465(03)00085-9. PMID: 11818264.
5. Proehl JA. Developing emergency nursing competence. Nurs Clin North Am. 2002 Mar;37(1):89-96, vii. doi: 10.1016/s0029-6465(03)00085-9. PMID: 11818264.
6. Hinson JS, Martinez DA, Cabral S, George K, Whalen M, Hansoti B, Levin S. Triage Performance in Emergency Medicine: A Systematic Review. Ann Emerg Med. 2019 Jul;74(1):140-152. doi: 10.1016/j.annemergmed.2018.09.022. Epub 2018 Nov 22. PMID: 30470513.sha
7. Ouellet S, Galliani MC, Gélinas C, Fontaine G, Archambault P, Mercier É, Severino F, Bérubé M. Strategies to improve the quality of nurse triage in emergency departments: A realist review protocol. Nurs Open. 2023 May;10(5):2770-2779. doi: 10.1002/nop2.1550. Epub 2022 Dec 17. PMID: 36527423; PMCID: PMC10077397.
8. Cioffi J. Triage decision making: educational strategies. Accid Emerg Nurs. 1999 Apr;7(2):106-11. doi: 10.1016/s0965-2302(99)80031-9. PMID: 10578723.
9. Ruggeri M, Rasero L, Brandi A; Bambi S. Emergency department nurses’ competences: implementing a personal dossier for nurses onboarding, skills maintenance, and quality audit. Infermieristica Journal 2023 - DOI: https://doi.org/10.36253/if-2287 Accepted for publication
10. Emergency Nurses Association (ENA). Emergency Severity Index – ESI. A Triage Tool for Emergency Department Care Version 4. 2020 by Emergency Nurses Association (ENA)

22 maggio 2024
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