Suicidio assisitio. L’esperienza della Asl Toscana Nord Ovest che ha “già” applicato la sentenza della Corte Costituzionale

Con una apposita delibera la Asl toscana ha infatti dato attuazione a quanto indicato dalla sentenza del 2019 che ha aperto la strada all'aiuto medico al suicidio e fornire così un ulteriore contributo per sciogliere il nodo del parere del Comitato Etico sollevato anche dalla recente proposta di decreto del ministro Speranza

10 FEB - La Sentenza n. 242/2019 della Corte Costituzionale ha aperto la strada all’aiuto medico al suicidio [d’ora in avanti SMA], ma il processo di attuazione della pratica trova continui ostacoli. Ci sono segnali che spingono nella direzione aperta dalla Corte, e il processo a Massa sul caso Trentini come le richieste di Mario e di Antonio (nomi di fantasia) nelle Marche e quella recente, in Toscana, di un cittadino di Pisa, spingono in quella direzione.
 
In questi giorni c’è grande attesa per il parere della Corte Costituzionale per l’ammissibilità del Referendum popolare per la parziale abrogazione dell’art. 579 c.p. circa l’omicidio del consenziente, e il Parlamento sta lavorando per approvare una legge che regoli la pratica della morte volontaria medicalmente assistita accogliendo le istanze della Corte, così da evitare la possibile consultazione referendaria.
 
Come è noto, la Corte ha stabilito che la possibilità di accedere al SMA sia subordinata a una serie di condizioni atte a creare una sorta di “cintura protettiva” delle persone vulnerabili. Tra queste condizioni c’è quella che prevede il parere di un Comitato Etico competente. Questa clausola ha creato qualche difficoltà, anche perché il riferimento è generico e in più vengono chiamati in causa i Comitati per la sperimentazione farmacologica sull’uomo.  
Per cercare di ovviare al punto, recentemente il Ministero della Salute ha proposto alle Regioni di inserire negli esistenti Comitati Etici per la sperimentazione dei farmaci tre nuove figure (un neurologo, un palliativista e un rianimatore) con competenza sugli aspetti etici al fine così da rendere idoneo il Comitato Etico a dare il parere previsto dalla Sentenza della Corte Costituzionale.
 
In questo quadro variegato e composito vale la pena osservare che, pur tra i tanti nodi creati dalla pandemia, ci sono state iniziative atte a dare una risposta alle richieste dalla Corte Costituzionale.
 
L’Azienda USL Toscana Nord Ovest (ATNO) ha approvato una apposita delibera (la n. 780 del 13 settembre del 2021) dal titolo “indirizzi operativi per la verifica dei requisiti previsti dalla sentenza della Corte Costituzionale n. 242/2019” al fine di dare attuazione a quanto indicato dalla sentenza e fornire così un ulteriore contributo per sciogliere il nodo del parere del Comitato Etico.
 
Come sopra ricordato, a Pisa, nella primavera 2021, c’è stata la richiesta di un cittadino di accedere alla morte volontaria assistita secondo quanto previsto dalla sentenza 242/2019. Ciò ha sollecitato la pronta risposta del Comitato per l’Etica Clinica (ComEC) e, successivamente, della ATNO, che ha apprestato un apposito percorso al riguardo.
 
Questo percorso ha preso corpo nella delibera sopra ricordata, frutto della virtuosa sinergia tra ComEC e Azienda sanitaria, che ha potuto avvalersi del fatto che il ComEC, essendo presente sul territorio, ha prontamente risposto alla richiesta avanzata incontrando subito il paziente e i suoi famigliari, facilitando la presa in carico da parte delle cure palliative.
 
Diverso, invece, è stato il percorso seguito dall’Azienda sanitaria, che ha dovuto avviare una apposita procedura interna che ha portato alla costituzione di un gruppo di lavoro costituito da clinici, avvocati, medici legali e rappresentanti del ComEC al fine di predisporre quanto previsto dalla sentenza 242/2019 per il Sistema Sanitario Nazionale (SSN).
 
Il caso specifico si è concluso all’inizio estate 2021 quando il paziente ha fatto una scelta diversa da quella iniziale del suicidio medicalmente assistito: scelta condivisa all’interno della relazione di cura con i medici del servizio di cure palliative, e facilitata dal ComEC che ha svolto il ruolo di mediatore tra i soggetti coinvolti a vario titolo, e che ha chiuso quel caso. Tuttavia, la richiesta avanzata ha messo l’Azienda sanitaria di fronte all’esigenza di applicare la Sentenza costituzionale che, ricordiamo, esplica i suoi effetti essendo autoapplicativa. Oltre all’obbligo sul piano giuridico si tratta dell’impegno etico di non essere sorda alla richiesta di aiuto di un paziente nel momento più critico della sua esistenza: è quest’aspetto che ha mosso l’Azienda sanitaria a non lasciare inascoltata la voce di un cittadino.
 
In questa linea la Delibera sopra ricordata, al punto 3, ha previsto la formazione di un’apposita Commissione multidisciplinare [d’ora in avanti chiamata Commissione] col compito di farsi carico di verificare che in un futuro caso di richiesta analoga ci siano i requisiti previsti dalla sentenza della C. costituzionale. La Commissione è composta da 7 specialisti: un medico palliativista, uno psichiatra, uno psicologo, un anestesista rianimatore, un medico specialista nella patologia principale di cui è affetto il richiedente, un medico legale con funzione di coordinatore del collegio, il medico di medicina generale del richiedente. L’accettazione di partecipare alla Commissione è su base volontaria e l’adesione potrà essere liberamente revocata. A queste figure, se richiesto dal paziente, potrà essere affiancato altro medico specialista di fiducia del richiedente.
 
Sono state previste le modalità di accesso: 1): invio della domanda da parte dell’interessato o di suo delegato tramite mail, pec, raccomandata, a mano; 2): la pronta registrazione della domanda da parte del protocollo aziendale e l’immediato invio della stessa alla Direzione Sanitaria aziendale per i successivi adempimenti; 3): la trasmissione da parte della Direzione Sanitaria della domanda ricevuta e della documentazione sanitaria disponibile alla Commissione apposita e al Comitato per l’Etica Clinica (ComEC, cfr. punto 6 della delibera), i quali provvedono senza ritardo sia a esaminare la documentazione ricevuta, sia a organizzare una prima visita al richiedente (di norma entro 3 giorni), cui segue un secondo incontro da tenersi di norma entro i successivi 15 giorni (al fine di concludere gli adempimenti).
 
Per la valutazione del caso la Commissione può avvalersi dell’apporto dei servizi aziendali, di specialisti e di esperti per effettuare approfondimenti, per dirimere dubbi, o acquisire una seconda opinion. Inoltre, per la “valutazione e verifica dei requisiti e offerta delle alternative” (punto 4 della Delibera), la Commissione deve prendere in considerazione i requisiti indicati dalla sentenza 242/2019 al fine di certificare la presenza di tutti e quattro. È sempre a carico della Commissione, nell’ambito della relazione di cura che avrà strutturato con il richiedente, proporre eventuali alternative disponibili al Suicidio medicalmente assistito in linea con le offerte previste dal SSN (percorso di cure palliative, sedazione palliativa profonda continua, appropriata terapia del dolore, etc.) e verificare le modalità proposte dall’interessato e dal suo medico per il SMA “le quali dovranno essere tali da evitare abusi in danno di persone vulnerabili, di garantire la dignità del paziente e da evitare sofferenze al medesimo”.
 
Dopo aver elaborato una apposita relazione concernente la verifica dei requisiti richiesti per l’accesso al SMA, la Commissione la inoltra al Comitato per l’etica clinica (ComEC) dell’Azienda che ha il compito di esprimere il parere di propria competenza che è obbligatorio ma ha valore consultivo. Nel caso in cui la richiesta riguardi un paziente ricoverato nella struttura sanitaria, i due documenti – la relazione della Commissione e il parere del ComEC – entrano a fare parte della cartella clinica.
 
Dopo aver espletato i passaggi descritti la delibera prevede che la Commissione e il ComEC, sempre nell’ambito della relazione di cura instaurata con il richiedente e con la sua famiglia, accertino se alla base della richiesta di SMA siano presenti eventuali fragilità e bisogni dell’interessato che potrebbero essere rimossi con opportuni interventi. Al ComEC poi è affidato il compito di aprire uno spazio dove eventuali conflitti (familiari o all’interno della Commissione o di altro tipo), se presenti, possano emergere per cercare di trovare una qualche possibile composizione. Come recita la delibera, è auspicabile infatti “che la scelta del richiedente sia il più possibile condivisa dalla famiglia e/o dagli affetti conviventi ai quali potrà essere offerto un servizio di accompagnamento al lutto”. Come ultimo aspetto, la delibera prevede che il richiedente indichi dove desidera avvenga il SMA: se nella propria abitazione o in altra struttura (e quale).
 
Il punto 7 della delibera prevede che, dopo aver acquisito il parere del ComEC la Commissione redige la relazione conclusiva in cui rileva se sono soddisfatti i requisiti previsti dalla Sentenza 242/2019 e se sono appropriate le modalità di esecuzione della volontà del paziente. Questo giudizio, motivato, deve essere espresso all’unanimità dei componenti. Nel caso in cui mancasse l’unanimità, la Commissione deve aprire un confronto con il ComEC, al cui interno sono presenti competenze (cliniche e non) che possono entrare nel merito e dare apporti per dirimere questioni concernenti i requisiti ritenuti mancanti. Ove permanesse il disaccordo e all’interno della Commissione non fosse raggiunta l’unanimità, la richiesta di SMA viene respinta, ma viene lasciata al paziente la possibilità di chiedere una nuova valutazione producendo ulteriore documentazione clinica e/o sollecitando un nuovo incontro.
 
Il percorso approntato dalla ATNO assieme al ComEC, che opera all’interno dell’istituzione sanitaria, è la migliore risposta ai dubbi avanzati circa quale sia il Comitato previsto dalla Sentenza n. 242/2019 chiamato ad esprimersi sui casi di richiesta di SMA. A parere di chi scrive, non basta integrare i Comitati per la sperimentazione clinica di 3 specialisti clinici, come indicato dal Decreto del ministro Speranza, per svolgere la delicata funzione di “cintura protettiva” assegnata dalla sentenza: questa funzione deve essere svolta dalla stretta interazione sinergica tra la Commissione e il Comitato di etica clinica (come il ComEC) che opera in modo indipendente nella struttura sanitaria dove giunge la richiesta di SMA e che non solo verifica le condizioni previste dalla sentenza ma opera come luogo di mediazione bioetica.
 
Il ComEC, che nell’Azienda svolge anche altre funzioni di consulenza, formazione, etc., ha il polso della situazione sanitaria sul territorio, conosce gli operatori, le strutture e le istanze, ed è quindi titolato a dare la risposta più adeguata ai problemi etici emergenti. Anzi, la condizione prevista dalla Sentenza è l’occasione affinché tali Comitati etici per l’etica clinica vengano rivalutati e rilanciati su tutto il territorio nazionale. Infatti dalla stretta interazione con la Commissione è possibile dare il parere richiesto dalla Sentenza n. 242/2019: l’Azienda sanitaria così si assume la responsabilità di dare una concreta risposta al paziente svolgendo il ruolo che le è stato assegnato dalla Corte costituzionale senza dovere delegare al giudice, come sta avvenendo nelle Marche.
 
È risaputo che la Sanità toscana è attivamente aperta alle istanze etiche e bioetiche da diversi decenni, e sin dalla fine degli anni ’90 ha costituito i Comitati per l’etica clinica in ogni Azienda sanitaria. Ha inoltre una Commissione regionale di Bioetica che ha prodotto documenti significativi che hanno indirizzato le politiche sanitarie regionali, tra i quali si ricorda il parere n. 2 del 14. 2. 2020 su “liceità condizionata del suicidio medicalmente assistito e sistema sanitario regionale”, ha prontamente recepito la legge Lenzi 219/2017 individuando, all’indomani della sua emanazione, i referenti per l’attuazione della legge in ogni azienda sanitaria, ha avviato presso gli sportelli per le relazioni con il pubblico, presenti nelle aziende sanitarie, la raccolta delle Disposizioni anticipate di trattamento ed ha dato seguito con questa delibera a quanto prescritto dalla Corte costituzionale nella sentenza 242/2019.
 
In piena pandemia, pur con tutte le conseguenti criticità della situazione, l’ATNO ha elaborato con prontezza anche questa esperienza che viene qui segnalata in quanto possibile esempio concreto di come si possa affrontare la tematica dei pareri previsti dalla sentenza 242/2019.
 
Mariella Immacolato
Medico legale
Commissione Regionale di Bioetica, Regione Toscana;
Componente Comitato per l’Etica Clinica dell’Azienda USL toscana Nord Ovest
Direttivo Consulta di Bioetica Onlus

10 febbraio 2022
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