Oltre gli slogan. Idee e proposte concrete per la medicina generale

26 NOV - Gentile Direttore,
ho provato a ragionare sulla “ristrutturazione” della medicina generale e, per quel che vi è correlato, del Ssn italiano. Mi pare che si stia rafforzando la deriva delle vuote parole (prossimità, sostenibilità, ripartenza…). E si giri intorno al falso problema dipendenza/convenzione. Vi sono richiami alla questione della “fiducia” e della “autonomia professionale”. Parole senza contenuti se non di convenienza. Altri propongono la diffusione di specialisti di settore nelle CdC, una riedizione dei  vecchi poliambulatori, con il  MMG lasciato a gestire piccoli e banali disturbi. Qualcuno ragiona sui massimi sistemi. Ed è evidente che molti di coloro che discutono, non sono mai entrati in un ambulatorio di MG per , diciamo, un dolore alla spalla.

Non voglio ragionare su come migliorare gli ospedali, non è stato il mio lavoro, non ne ho le conoscenze dirette; mi limito solo a dire che gli ospedali devono recuperare  in modo più diffuso competenze eccellenti, senza cedere alle lusinghe di colonizzare il cosiddetto territorio, dove è centrale la “ longitudinal care! Tipica della MG, coordinando i PDTA con la MG e recuperando a pieno il ruolo di servizio pubblico, con stipendi migliori correlati al merito eliminando l’istituto “particolare” dell’extra-moenia.
Ritornando alla MG, La questione vera è: è utile la MG per i cittadini? E se sì quale MG e quali soluzioni ai problemi di salute dovrebbe dare?

Se si vuol essere concreti si devono fare prima alcune premesse:
- I SSN con la cura (Care) dei cittadine nei vari aspetti (prevenzione, diagnosi precoce, cronicità, fragilità, longitudinalità, costruzione di PDTA appropriati, nel segno della equità, integrazione e confronto, etc.) hanno dimostrato di essere, per ora, la migliore (in termini di efficacia ed efficienza) strutturazione per le questioni della salute dei cittadini;

- La MG, intesa secondo la definizione WONCA, ma sintetizzando come momento di primo (e non “fugace”) contatto e presa in carico vicina, integrata, olistica e longitudinale dei problemi dei pazienti, è fondamento dei SSN;

- Una buona MG che sia di facile  accesso,  sappia risolvere la maggior parte dei problemi sul territorio, sia capace di consulenze ragionate, di integrazione con la specialistica di settore, sia guidata da efficacia, efficienza ed appropriatezza, è da implementare;

- Gli attuali ambulatori di MG sono capillarmente diffusi e, anche se non rispondono a compiti, obiettivi e necessità strutturali di cui sopra, sono il punto di partenza per una ristrutturazione che, oltre a rispondere meglio a compiti e obiettivi dei SSN, è meno costoso ridisegnare.

Se si condividono queste premesse, molto sinteticamente enunciate, ci si deve chiedere quali sono i compiti della MG in un SSN utile ai cittadini.
 
Potremmo elencarli, almeno i principali:
- Accogliere con disponibilità di accesso le iniziali presentazioni dei problemi di salute;

- Essere punto di riferimento per il cittadino con problemi di salute per coordinare  e adattare al paziente e al suo contesto i diversi interventi specialistici;

- Risolvere la maggior parte dei problemi nella MG;

- Chiedere consulenze in modo ragionato ed appropriato;

- Farsi carico della adesione  gli screening di documentata efficacia;

- Implementare i buoni stili di vita per una prevenzione efficace;

- Prendersi cura delle cronicità coordinando i piani di intervento personali.

E allora dovremmo chiederci quali sono le necessità strutturali:

- Ambulatori capillarmente distribuiti;

- Ambulatori con sala aspetto, studio medico, locale infermiera/assistente, lacole osservazione, servizi;

- Infermiere legato ai pazienti del MMG (in gruppo minimi di  3 MMG, ma non molto più numerosi) , così da realizzare lavoro in stretto contatto e biiefing continui;

- Assistente sanitario (ex segretaria) (sempre  in gruppo come sopra) legato/a ai pazienti del MMG per lavorare in contatto continuo con scambio di informazioni costante. Con compiti di ricezione ma anche programmazione di appuntamenti, CUP, risoluzione di problemi amministrativi/burocratici, ricettazioni ripetitive, controllo scadenze vaccini e accertamenti, richiamo pazienti secondo i PDTA definiti (omogenei per le ex ASL);

- Apparecchiature: Misuratore PA, plsossimetro, ECG, Ecografo portatile, stick urine, Holter pressorio, Coaguchek, Spirometro, monofilamento, mimidoppler, bilancia, stetoscopio, martelletto, otoscopio;

- Cartella clinica informatizzata, orientata per problemi, come è della MG che si occupa di “problemi” che possono o no diventare patologie, coatruita per seguire nel tempo i pazienti, con possibilità di costruire registri, PDTA, monitoraggio, ricerche.

Per tutto questo cosa è utile:
- Una nuova CNU che definisca regole di ingaggio stringenti:  6 ore al giorno di ambulatorio, adesione a PDTA definiti collegialmente dalle AFT delle ASL, strutture edilizie adeguate (come sopra) onorari legati per il 60%a indicatori e performance;

- Retribuzione in parte “di garanzia” e altra legata a indicatori, come ben espresso nell’ottimo articolo di Palmas;

- Infermiera di famiglia collegata al MMG (in genere team di 2 - 3 MMG). Una per ogni MMG o max 2 MMG. Per questo è necessario prevedere un percorso universitario, magari più snello (vedi sotto), considerando la mancanza di personale.

E cosa serve:
- Un investimento nella MMG quindi piuttosto che sulle case di comunità, evitando che diventino una brutta riedizione dei poliambuatori della mutua, ma piuttosto recuperino i compiti del distretto, con politica di indirizzo orientata alla integrazione sociale e sanitaria.  accogliere MMG che non sono disposti a rinnovare   procedure e strutture di lavoro;

- Un corso abilitante di 1 anno parauniversitario per assistenti sanitarie dal momento che mancano gli infermieri. Con mansionario limitato (misurazione PA, esecuzione ECG, Holter Pressorio, medicazioni sotto supervisione, valutazione parametri vitali anche a domicilio, monofilamento valutazione aderenza terapeutica  etc.);

- Un corso abilitante di 3 mesi per segretarie di MMG;

- Una formazione universitaria dei MMG, gestita e fatta per l’80% da MMG con particolari competenze formative (carriera nella MG).

Ecco, con qualche aggiustamento necessario, una proposta concreta e dettagliata nei processi. Siccome muoverebbe  abitudini cristallizate e diciamo, vantaggiose, mi immagino che interesserà pochi lettori.

Dott. Pier Lorenzo Franceschi
Medico di medicina generale e formatore
Massarosa (LU) Toscana

26 novembre 2021
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