La Riforma del territorio e quell’improponibile ritorno al passato che non ha funzionato

di Ettore Jorio

Pensare a Case della comunità - neologismo sostitutivo della denominazione di quelle che furono della salute, che hanno costituto ovunque un fallimento - come luoghi ove strutturare i medici di famiglia significa imporre ai nostri anziani una assistenza centripeta e non già centrifuga così come pretesa dal legislatore del 1978. Quanto agli ospedali di comunità è roba già vista ma accettabile

26 OTT - Dalla (brutta) esperienza dell'epidemia, che non si sa fino a quando durerà, occorrerebbe imparare per fare meglio.
Prima di tutto necessiterebbe non cadere negli stessi errori del passato. Soprattutto, di rigenerare previsioni legislative simili a quelle che hanno collezionato grandi fallimenti.
 
Quelli che, come conseguenza, hanno reso possibile al coronavirus di circolare liberamente ovunque. Con questo, di generare poco meno di 37 mila morti, di infettare la nazione con una progressione quotidiana impensabile, di produrre malati a centinaia di migliaia dei quali non si conoscono gli strascichi che patiranno nel tempo coloro i quali si danno per guariti.
 
Una idea non propriamente speciale
E' pronto per essere presentato all'esame delle istituzioni territoriali e, quindi, alla società civile il "Piano sanitario Riforme e Resilienza", elaborato dai tecnici che fanno capo all'attuale ministro della salute e presentato in una sua nuova versione il 21 ottobre scorso.
 
Uno strumento che dovrebbe riparare ai danni gravi di ieri che hanno determinato l'assistenza che tutti abbiamo modo di verificare nella quotidianità, incapace di rintracciare da subito gli infetti e tracciare quelli potenziali.  
Tutto questo è dipeso da una serie di circostanze e previsioni improprie, concretizzatisi nell'ultimo trentennio:
a) una medicina primaria divenuta, nel tempo, pressoché inesistente, soprattutto a causa della eccessiva tolleranza dei decisori politici verso l'attuale regolazione di quella convenzionata;
 
b) un livello strutturale del territorio, reso dolosamente privo di presidi intermedi;
 
c) una organizzazione ospedaliera - con i posti letto decimati dal quel DM 70/2015 che ha imposto requisiti obbligatori impossibili da possedere se non nel lungo periodo - imbarbaritosi nella ricerca di privilegiare l'assistenza massimamente retribuita, funzionale alla sostenibilità dei bilanci, a discapito di quella che, invece, sarebbe stata necessaria, oggi, a contrastare più efficacemente l'epidemia. Basterebbe, per ben comprendere il fenomeno rendicontare quante pneumologie, malattie infettive e dermatologie sono state espulse dal sistema ospedaliero e mandate nella soffitta dell'incoscienza;
 
d) una complicità anche inconsapevole di tutto il sistema con la rete degli accreditati privati, spesso invocati dall'utenza a causa della disorganicità di funzionamento del pubblico (esempio, lunghe fila di attesa o, peggio, macchinari in continua manutenzione). Quelle pesanti disfunzioni che sono, di frequente, causate artatamente ovvero generate a seguito della pessima abitudine di fare passare avanti comunque gli utenti cosiddetti solventi. Ovverosia quelli con i soldi in tasca, ma anche gli altri pronti a girare il denaro occorrente per vivacchiare a pagare cash l'occorrente o peggio ancora l'indispensabile per una diagnosi o per una terapia salva vita.
 
Il territorio trattato sempre peggio
Per non parlare della assistenza distrettuale difficile finanche ad immaginarsi, senza la quale non solo non si fronteggerà affatto il perdurare del Covid-19 ma non si arriverà, giammai, a traguardare uno stato di civiltà salutare.
 
Falliti i tentativi di rendere attivi le Case della salute, le Aft e le Uccp e porre in concreta efficienza le Usca, quasi ovunque neppure realizzate, pare che si stia pensando a dare ancora credito a siffatto genere di strutture e aggregazioni dal pessimo esito finale. Basta confrontare al riguardo i risultati a bilancio prodotti dall'epidemia per comprendere l'errore di ipotesi di ieri di supporre soluzioni che non erano tali ma escamotage per recuperare credibilità sociale teorica. Si tenta una loro proposizione cambiando il glossario e immaginando l'irrealizzabile, ricorrendo ai simili del peggio nell'incapacità di programmare ciò che realmente serve, ma soprattutto quanto si renderà funzionante e materialmente produttivo, per superare la crisi epidemica e sistemare definitivamente il SSN.
 
Il passato non docet
Insomma, il massimo della nuova programmazione è la riscoperta di ciò che è stato disegnato nel 1978 e che in 42 anni non si è riuscito a mettere in pratica, anzi nel corso dei quali si sono distrutte le prime efficienti forme organizzative venute fuori dalla primitiva istituzione del SSN. Il costo dell'aziendalizzato è stato così elevato da avere contribuito a generare il disastro della politicizzazione del management, senza contare la corruzione che vi fatto da padrone.
 
Come dimenticare la sua pessima gestione rendicontata nel primo quinquennio del 2000 con buchi di bilancio che hanno prodotto deficit patrimoniali, del tipo quelli del Lazio, Campania e Calabria rispettivamente di quasi 12, oltre 8 e circa 2 miliardi di euro. Una logica che non ha registrato esenti dall'accumulo del debito impagato, tanto da contare 11 regioni in piano di rientro e cinque commissariate ad acta.
 
Non si correggono le cause degenerative
Ma come si sa alle cause generative dei disastri non c'è mai fine. Come non parlare delle risorse distribuite con quell'aberrante sistema di fare passare tutto dai riparti convenuti in Conferenza Stato-Regioni. La trappola mortale per il Mezzogiorno, vittime della maggioranza dei Governatori del nord uniti per egoistica utilità, conseguentemente offeso con commissariamenti ad acta che hanno censito risultati peggiori di quelli determinati dalle gestioni pessime che ne hanno giustificato l'adozione.
 
I neologismi non cambiano la sostanza
Ciò che si propone è quindi pressoché uguale a quanto il legislatore del 1978 ebbe a prevedere con quella legge che fu la 833 che non ha avuto uguali nel mondo, trattata male sul piano attuativo. Si cambiano i nomi per fare rimanere tutto com'é!
Così come allora, successivamente peggiorata, si ripropone la medicina di massima (solo nella teoria) prossimità come la carta vincente, nella ovvia giustificazione di una popolazione formata sempre di più da anziani. Una logica, questa, che vorrebbe tuttavia il medico di famiglia sotto casa, e non già convogliato in strutture distanti dal domicilio dell'utente, produttive di scomode turnazioni che, di fatto, ledono la libera scelta fiduciaria dei cittadini.
 
Prossimità e personalizzazione del rapporto sono le parole chiave del welfare assistenziale, per la cui concretizzazione necessitano vicinanza fisica e ideologia, intendendo per tali quelle particolarità che generano quell'empatia, quelle affinità e quella fiducia indispensabili per instaurare rapporti e legami tra medico e assistito, continuativi e durevoli.
 
Pensare, dunque, a Case della comunità - neologismo sostitutivo della denominazione di quelle che furono della salute, che hanno costituto ovunque un fallimento - come luoghi ove strutturare i medici di famiglia significa imporre ai nostri anziani una assistenza centripeta e non già centrifuga così come pretesa dal legislatore del 1978. Assistere la persona significa farlo nella massima prossimità del suo domicilio. Cioè in quella vicinanza autenticamente generativa della libera scelta del medico di fiducia, spesso facilitata da quei pochi passi che separavano l'uno dall'altro.
 
Quanto agli ospedali di comunità è roba già vista ma accettabile, anche perché tende a riproporre, con i dovuti miglioramenti, quel livello di assistenza ospedaliero decentrato cancellato oltre un decennio fa, si diceva, per fare quadrare i conti..
Il resto è il repeat di quanto già esistente e che la collettività si è vista promettere senza la consequenziale realizzazione.
 
Qualche idea buona c'è
Interessante l'istituzione del Sistema di Integrazione Ospedali Territori (SIOT), previsto per ogni Asl, di fatto sostitutivo e/o integrativo del 118. Così come altrettanto interessante è la riedizione dell'assistente sanitario (allora visitatore) - venuto fuori dalla collaborazione della Croce rossa americana con quella italiana nell'immediato post della prima guerra mondiale - da utilizzare come presenza fissa nelle scuola a tutela dell'assistenza e della prevenzione.
 
Come dire: senza soldi non si cantano neppure le messe
Per fare tutto ciò - che comunque occorrerebbe studiare meglio evitando le anzidette inutili riproposizioni di ciò che è fallito - ci vogliono peraltro tanti quattrini. Oltre 65 i miliardi di euro previsti, da drenare dove non è facile comprendere, stante il no al MES ribadito duramente dal M5S. Anche il Recovery Fund - nella cui disponibilità condizionata all'esame dell'UE, ci sarebbero solo 9/10 miliardi (premier Conte dixit) - non costituirà uno strumento utilmente sufficiente, cui andrebbero anche 4/5 miliardi da rendere disponibili in via ordinaria con la legge di bilancio 2021 (ipse dixit).
 
Le regole ci sono: basta applicarle
Il tutto messo in stretta relazione con il regionalismo differenziato alle porte e con la bozza c.d. Boccia che darebbe ad esso relativa attuazione - attraverso una mezza applicazione del federalismo fiscale in una alla determinazione dei Lea, al lordo dei già Liveas - determinerà l'esigenza di rifondare il finanziamento esclusivamente fondato su costi/fabbisogni standard e perequazione. Una opzione che manderebbe (finalmente) in soffitta l'attuale FSN e i passati indegni suoi riparti, penalizzanti per tutto il meridione, e darebbe modo di affrontare sul serio il cambiamento.
 
Un obiettivo raggiungibile solo se dagli investimenti fissi (resi possibili dalla somma del Recovery Fund e MES) si potrà concretizzare quella perequazione infrastrutturale che riporterà il Sud ad iniziare la sua corsa dagli stessi blocchi di partenza in uso al resto del Paese.
 
Ettore Jorio
Università della Calabria

26 ottobre 2020
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