A proposito di ticket…

di Grazia Labate

Quello che so per certo è che quando le forme di copayment sono concepite come moderatrici, allora I ticket possono essere strumenti efficaci di controllo della domanda sanitaria, altrimenti, come è accaduto con il superticket, possono determinare disuguaglianze nell’accesso alle cure. L’applicazione dei ticket sanitari pone infatti di fronte al tipico trade-off tra efficienza ed equità che caratterizza le scelte pubbliche.

03 OTT - Nella realtà italiana si è strutturata una situazione complessa sia sotto il profilo delle garanzie costituzionali, per cui la definizione dei livelli essenziali delle prestazioni sanitarie (LEP/LEA), le forme di applicazione dei ticket e le relative esenzioni definiscono un equilibrio tra fattori diversi (tutela della salute, equità e mantenimento degli equilibri di finanza pubblica) che va continuamente monitorato e garantito, rispetto all’andamento economico e sociale del paese.
 
E’ altrettanto evidente che nessuna risistemazione delle forme di partecipazione alla spesa potrà essere in grado di compensare la carenza di risorse determinata dall’insufficiente livello del finanziamento assunto nei tendenziali di spesa del SSN, nel corso degli ultimi 10 anni a far data dalla grande crisi economica del 2008.
 
Allora due tematiche appaiono più urgenti, quella della quota fissa di 10 euro (superticket) e una forte iniziativa per incentivare l’uso dei farmaci equivalenti visto il rilevante peso che la componente copayment, connessa al loro sottoutilizzo, gioca sul totale della partecipazione alla spesa. 500 milioni di euro si possono trovare, senza intaccare i 2 miliardi di euro del Fondo sanitario 2020 ricavandoli dai risparmi degli acquisti Consip centralizzati per il 2020. Infine per la revisione del sistema dei copayments in vigore per evitare di voler rimuovere iniquità creandone delle nuove, una strada che andrebbe esplorata è quella di mettere in connessione e di rendere coerenti e sinergici il sistema dei ticket, la sanità integrativa, e il quadro delle agevolazioni fiscali.
Per questo è giusto lavorare al collegato secondo un disegno di legge che in applicazione dell' art. 23 della Cost. a livello nazionale e regionale veda la disciplina delle forme di partecipazione alla spesa sanitaria trovare il proprio fondamento normativo in disposizioni di carattere legislativo secondo una ritrovata coerenza tra compartecipazione, defiscalizzazioni ed equità di sistema. 

Il ticket sanitario, introdotto nel 1982, è una tassa che il cittadino paga in cambio di determinate prestazioni sanitarie fornite dallo Stato. Attualmente i ticket riguardano le prestazioni specialistiche (visite, esami strumentali e analisi di laboratorio), le prestazioni di pronto soccorso, le cure termali e le prestazioni farmaceutiche. Tuttavia, diverse categorie di cittadini, affetti da particolari tipologie di malattie indicate sul sito del Ministero della Salute insieme alle modalità per richiedere l'esenzione dal ticket, sono sollevate dal versamento di questa quota.

Al cittadino può essere riconosciuto il diritto all'esenzione dal ticket anche sulla base di particolari situazioni di reddito associate all'età o alla condizione sociale, o del riconoscimento dello stato di invalidità e in altri casi particolari (gravidanza, diagnosi precoce di alcuni tumori, accertamento dell'HIV).
QUANTO SI PAGA: per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, l'importo dovuto dall'assistito è pari alla somma delle tariffe delle prestazioni contenute nella ricetta, fino al tetto massimo di 36,15 euro per ricetta (fatta eccezione per le Regioni Friuli Venezia Giulia e Lombardia, che hanno previsto un tetto massimo di 36 euro, della regione Sardegna, che ha fissato il tetto massimo in 46,15 euro e della regione Calabria, che ha fissato il tetto in 45 euro).

Al ticket vanno aggiunte l'eventuale quota di partecipazione introdotta da alcune regioni (Lazio, Campania Molise, Sicilia) e la quota fissa aggiuntiva da 10 euro senza alcuna modifica introdotta da alcune regioni (Lazio, Liguria, Calabria, Puglia, Sicilia, Campania, Friuli Venezia Giulia, Marche Abruzzo e Molise).

LE PRESTAZIONI DEL PRONTO SOCCORSO - A partire dall'1 gennaio 2007 la legge prevede, a carico degli assistiti, il pagamento di un ticket di 25 euro per le prestazioni erogate in Pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero, classificate con 'codice bianco' (prestazioni non urgenti, paziente in condizioni non critiche) ad eccezione di traumi e avvelenamenti acuti. Il ticket non è previsto per i codici 'rosso' (paziente molto critico), 'giallo' (mediamente critico), 'verde' (poco critico). Ogni ricetta, inoltre, ha una quota fissa e modulata su alcuni fattori: dal costo della prestazione, al tipo di prestazione, fino alle esenzioni, al reddito familiare e alle condizioni di salute (gravidanza, ad esempio) o sociali. La modulazione della quota può variare tra regione e regione.

L'IMPORTO PER I FARMACI - Dal 2000 è stata abolita, a livello nazionale, ogni forma di partecipazione degli assistiti per l'assistenza farmaceutica; dunque, non è previsto alcun ticket sui farmaci. Le singole regioni, tuttavia, per fare fronte al proprio disavanzo, hanno introdotto sui farmaci di fascia A (quelli essenziali e per malattie croniche dispensati gratuitamente dal Servizio sanitario nazionale) specifiche forme di partecipazione alla spesa farmaceutica, che in genere consiste in una quota fissa per ricetta o per confezione.

ESENZIONI - Attualmente il diritto all'esenzione dal ticket sulle prestazioni di diagnostica strumentale, di laboratorio e sulle altre prestazioni di specialistica ambulatoriale è riconosciuto sulla base di particolari situazioni di reddito associate all'età o alla condizione sociale, in presenza di determinate patologie (croniche o rare) o del riconoscimento dello stato di invalidità. Il cittadino ne ha diritto sulla base di particolari situazioni:
1 - Malattie croniche   
Per scoprire quali sono le malattie croniche e invalidanti che danno diritto all'esenzione dal ticket (e le relative prestazioni alle quali si ha diritto) basta consultare l'elenco aggiornato digitale messo a disposizione dal Ministero.
L'esenzione - spiega il Ministero - deve essere richiesta all'Asl di residenza, esibendo un certificato medico "che attesti la presenza di una o più malattie incluse nel DM 28 maggio 1999, n. 329 e successive modifiche".
2 - Malattie rare
L'esenzione dal ticket sanitario è prevista anche per coloro che sono affetti da malattie rare, ovvero "patologie gravi, invalidanti e spesso prive di terapie specifiche, che presentano una bassa prevalenza, inferiore al limite stabilito a livello europeo di 5 casi su 10.000 abitanti".
Il Ministero sottolinea che l'esenzione "è estesa anche ad indagini volte all'accertamento delle malattie rare ed alle indagini genetiche sui familiari dell'assistito eventualmente necessarie per la diagnosi di malattia rara di origine genetica". Ai fini dell'esenzione il Regolamento individua 284 malattie e 47 gruppi di malattie rare.
3 - Invalidità
Gli invalidi hanno diritto all'esenzione del ticket sanitario per alcune o per tutte le prestazioni specialistiche. Lo stato e il grado di invalidità devono essere verificati dalla competente Commissione medica della Asl di residenza.
4 - Diagnosi precoci di tumori
Oltre alle prestazioni diagnostiche garantite dalle Asl nell’ambito delle campagne di screening, il Servizio sanitario nazionale garantisce l’esecuzione gratuita degli accertamenti per la diagnosi precoce di alcune tipologie di tumori. Le prestazioni per cui non si paga il ticket sono:
- "mammografia, ogni due anni, a favore delle donne in età compresa tra 45 e 69 anni; qualora l’esame mammografico lo richieda sono eseguite gratuitamente anche le prestazioni di secondo livello;
- esame citologico cervico-vaginale (PAP Test), ogni tre anni, a favore delle donne in età compresa tra 25 e 65 anni;
- colonscopia, ogni cinque anni, a favore della popolazione di età superiore a 45 anni".
5 - Gravidanza
Le donne in attesa hanno diritto a eseguire gratuitamente, senza pagare il ticket, alcune prestazioni specialistiche e diagnostiche utili per tutelare la loro salute e quella del bambino.
L'elenco di queste prestazioni (di cui fanno parte le visite mediche periodiche ostetrico-ginecologiche) è contenuto nel Decreto ministeriale del 10 settembre 1998.
6 - Test Hiv
All'interno delle strutture sanitarie pubbliche il test anti-HIV, "in grado di identificare la presenza di anticorpi specifici che l’organismo produce nel caso in cui entra in contatto con questo virus", è anonimo e gratuito.

ESENZIONI PER REDDITO - Anche chi versa in condizioni di difficoltà economica può richiedere l'esenzione dal ticket sanitario. Le categorie esentate sono le seguenti:
- Cittadini di età inferiore a 6 anni e superiore a 65 anni, appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo non superiore a 36.151,98 euro (CODICE E01);
- Disoccupati e loro familiari a carico appartenenti ad un nucleo familiare con un reddito complessivo inferiore a 8.263,31 euro, incrementato fino a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico (CODICE E02);
- Titolari di pensioni sociali e loro familiari a carico (CODICE E03);
- Titolari di pensioni al minimo di età superiore a 60 anni e loro familiari a carico, appartenenti ad un nucleo familiare con un reddito complessivo inferiore a 8.263,31 euro, incrementato fino a 11.362,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516,46 euro per ogni figlio a carico (CODICE E04).

Come fare per ottenere questo tipo di esenzione? Il medico di famiglia o il pediatra, i quali - evidenzia il Ministero - possiedono "la lista degli esenti fornita dal sistema Tessera Sanitaria", al momento della prescrizione verificano, su richiesta dell’assistito, il diritto all’esenzione e lo comunicano all’interessato e riportano "il relativo codice sulla ricetta".

Per quanto riguarda l’esenzione relativa allo stato di disoccupazione (codice E02), in ogni caso questa deve essere autocertificata annualmente dal paziente presso la Asl di appartenenza, che rilascia un apposito certificato.

Come potrebbero cambiare i ticket sanitari 2020 con la prossima Legge di Bilancio? non si sa. Stando a quanto spiegato dal ministro della Salute, la novità in tema di modulazione dei costi dei ticket sanitari sarebbe stata pensata per garantire una maggiore equità per l’accesso all’assistenza sanitaria pubblica soprattutto per soggetti considerati vulnerabili e senza reddito, modulando i pagamenti per la spesa sanitaria gradualmente in base reddito di tutti i componenti del nucleo familiare fiscale e sulla base di una scala di equivalenza.

Quello che è certo e che quando si mette mano in nome del principio di equità, che condivido profondamente, occorre definire bene e sulla base di dati ragionevolmente certi, chi ha di più e chi di meno, per fare in modo che l’equità divenga parametro reale e raggiungibile in un paese a forti diseguaglianze e ad elevata evasione ed elusione fiscale. Quello che so per certo è che quando le forme di copayment sono concepite come moderatrici, allora I ticket possono essere strumenti efficaci di controllo della domanda sanitaria, altrimenti, come è accaduto con il superticket, possono determinare disuguaglianze nell’accesso alle cure. L’applicazione dei ticket sanitari pone infatti di fronte al tipico trade-off tra efficienza ed equità che caratterizza le scelte pubbliche.
Come sempre, si tratta quindi di calibrare bene lo strumento in modo da sfruttarne al meglio le potenzialità in termini di aumento dell’efficienza e di ridurre al massimo gli effetti negativi sull’equità. Il ticket è solo uno dei possibili strumenti di governo della domanda sanitaria e che non dovrebbe essere usato con l’obiettivo principale di finanziare la spesa sanitaria ma con la finalità di responsabilizzare gli utenti circa il costo dei servizi erogati, incentivandoli a contenere i consumi sanitari inappropriati e di limitata efficacia. Si è anche visto che, benché la domanda di prestazioni sanitarie sia di fatto determinata dai medici, l’effetto incentivante del ticket non venga del tutto eliminato. L’analisi empirica ha tuttavia evidenziato che è difficile separare, nel concreto, i casi del consumo sanitario a bassa produttività di salute da quelli del consumo necessario di prestazioni sanitarie. A questo riguardo, indicazioni interessanti per calibrare i ticket sembrano venire dal nuovo approccio value-based cost sharing di Pauly e Blavin, nel 2008.

Le misure di compartecipazione adottate nei diversi paesi, pur essendo piuttosto differenziate, sembrano rispondere in molti casi all’esigenza di limitare gli effetti indesiderati del ticket.

Il ricorso al copayment risulta generalizzato nel caso dei farmaci (dove appaiono più diffusi i fenomeni di sovraconsumo ed è relativamente più agevole discriminare le componenti non essenziali e di conforto) mentre è relativamente meno diffuso per quanto concerne le prestazioni diagnostiche, le visite specialistiche e soprattutto i ricoveri ospedalieri.

Per ridurre l’impatto negativo del ticket sull’accesso ai servizi essenziali da parte delle persone con elevato rischio di salute e con ridotta capacità economica, i paesi con sistema sanitario pubblico fanno largo ricorso a esenzioni e abbattimenti per patologia e per reddito. Nel caso specifico dell’Italia, la prospettiva di un’accentuazione dell’autonomia delle Regioni con il federalismo fiscale pone anche il rischio di un aumento delle disuguaglianze territoriali nell’accesso ai livelli essenziali di assistenza che, a nostro avviso, va limitato definendo una base nazionale di regolazione dei ticket che, pur lasciando margini di applicazione differenziata, stabilisca tetti all’incidenza delle compartecipazioni e fissi criteri di salvaguardia per l’accesso ai Lea. Sotto questo profilo, il ticket non pregiudicherebbe, ma potrebbe anzi aiutare a preservare le funzioni redistributive proprie del Ssn. Alla luce dei limiti e delle problematiche che caratterizzano l’uso del ticket, un efficace governo della domanda richiede comunque che esso venga affiancato anche da altri strumenti volti soprattutto a responsabilizzare e incentivare i medici prescrittori.
 
 
Grazia Labate
Ricercatrice in economia sanitaria già sottosegretaria alla sanità
 

03 ottobre 2019
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