Manovra. Bene investimenti e governance farmaceutica. Ma mancano misure su personale e i disuguaglianze Nord-Sud

di Nerina Dirindin

Difficile analizzare una legge che risente inevitabilmente della concitazione con la quale è stata scritta e approvata. Fra i commi relativi al welfare compaiono misure condivisibili, novità promettenti, rinvii tradizionali, contenuti imbarazzanti, silenzi preoccupanti e molta conservazione.

18 GEN - Che cosa ci si poteva aspettare dalla prima legge di Bilancio approvata dal Governo giallo-verde? Difficile immaginare quali cambiamenti avrebbero potuto essere considerati prioritari. Ancor più difficile immaginare quale attenzione il Governo avrebbe potuto riservare alle politiche per la salute, troppo complesse per essere utilizzate per creare consenso.
 
Ugualmente difficile analizzare una legge che risente inevitabilmente della concitazione con la quale è stata scritta e approvata. Fra i commi relativi al welfare compaiono misure condivisibili, novità promettenti, rinvii tradizionali, contenuti imbarazzanti, silenzi preoccupanti e molta conservazione. La legge non affronta il tema del personale sanitario, ignora (o quasi) il macigno del divario Nord-Sud, non interviene sul superticket né sulla gratuità dei contraccettivi (un tema caro al M5S).
 
Un comma (il 487) si esercita nell’escludere gli extracomunitari dai destinatari della Carta della famiglia, una carta che non costa alle finanze pubbliche ma permette di accedere agli sconti riconosciuti alle famiglie numerose dagli esercizi commerciali o dagli erogatori di servizi. Un altro comma (il 546) elimina il vincolo di destinazione alle risorse stanziate per l’assistenza sanitaria agli stranieri non iscritti al Servizio sanitario nazionale. Norme che hanno (probabilmente) un valore poco più che simbolico, ma che rivelano la visione del welfare del nuovo governo: un welfare divisivo, nel senso che divide i destinatari delle politiche sulla base della loro provenienza geografica. Un pericolo, per un Paese ancora troppo diseguale al proprio interno.     
 
Alcune buone notizie.
La prima buona notizia è la conferma per il 2019 del finanziamento per il Ssn, già previsto a legislazione vigente: 114.439 milioni di euro (comma 514). Un piccolo importante risultato dopo anni di continue riduzioni effettuate rispetto alle previsioni formulate anche solo pochi mesi prima. A tale cifra va sommato il finanziamento aggiuntivo destinato alle regioni per l’acquisto dei medicinali innovativi e oncologici innovativi pari, rispettivamente, a 164 e 500 milioni a decorrere dal 2019, nonché le variazioni di minore entità previste dalla legge di Bilancio per il 2019[1].
Il finanziamento continua a risentire della decurtazione di 604 milioni a carico delle Regioni a statuto ordinario per effetto del mancato contributo alla finanza pubblica delle Regioni a statuto speciale (comma 394, della legge di stabilità per il 2017), una questione complessa ma che in tempi di regionalismo differenziato dovrebbe insegnarci quanto sia difficile ottenere solidarietà da chi è titolare di un trattamento privilegiato.
 


 
 
Per gli anni 2020 e 2021, l’incremento del finanziamento è subordinato alla stipula, entro fine gennaio 2019, di una intesa in Conferenza Stato-Regioni per il Patto per la salute 2019-2021 (comma 515 e 516). L’obiettivo è prevedere misure di miglioramento della qualità delle cure e di razionalizzazione della spesa quali la revisione del sistema dei ticket, la valutazione dei fabbisogni del personale, la razionalizzazione delle reti assistenziali, l’implementazione dei sistemi informativi e la programmazione del ricorso agli operatori privati accreditati[2]. Si tratta di aspetti cruciali per il futuro del Ssn, alcuni attesi addirittura da anni (come la revisione dei ticket), che difficilmente potranno essere affrontati in modo adeguato entro la fine di gennaio ma sui quali Governo e Regioni dovranno impegnarsi seriamente se non vorranno ripetere gli insuccessi del passato.

La seconda buona notizia è la ripresa degli investimenti (comma 555). Il programma di interventi in edilizia sanitaria e per l’ammodernamento tecnologico (cosiddetto articolo 20 della l. 67/88) è ri-finanziato con ulteriori 4 miliardi di euro (l’ultimo rifinanziamento risale al 2009). Come noto la carenza di risorse per gli investimenti costituisce un elemento di grande debolezza per la sanità pubblica: il degrado di molte strutture sanitarie, il mancato rispetto delle norme di sicurezza e l’obsolescenza di alcune dotazioni tecnologiche stanno mettendo a rischio la qualità dei servizi.
 
La scommessa è che sia possibile avviare procedure in grado di consentire, in tempi ragionevoli e con criteri rigorosi, la progressiva riqualificazione dei servizi senza dover ricorrere ai costosi progetti di finanziamento privato. La normativa prevede che le nuove risorse siano destinate prioritariamente alle regioni che hanno esaurito, con la sottoscrizione di accordi, la loro disponibilità a valere sui fondi precedentemente messi a disposizione. Il criterio è assolutamente condivisibile, ma non va trascurata la necessità di prevedere specifiche modalità per sostenere le regioni che si sono dimostrate fino a oggi incapaci di utilizzare i fondi disponibili, pena l’aumento dei divari interregionali. Con un comma che replica la (discutibile) prassi di riservare quote di finanziamento a singoli destinatari, il comma 559 prevede che 25 milioni siano destinati al CNAO (Centro nazionale di adroterapia oncologica)
La legge di bilancio per il 2019 interviene (e questa è la terza buona notizia) su alcuni importanti aspetti della governance della spesa farmaceutica, relativi in particolare al sistema dei rimborsi (pay-back), dei tetti di spesa e della negoziazione dei prezzi dei farmaci (commi 553, 554, 574-584).
 
La nuova disciplina si propone di superare in via definitiva le difficoltà incontrate, dal 2013 ad oggi, dal Ministero e dall’Aifa che in molti casi non sono riusciti ad ottenere il ripiano degli sforamenti dei tetti di spesa, a carico delle aziende farmaceutiche, a causa di una serie di carenze che hanno alimentato infiniti contenziosi (debolezza della metodologia adottata, inadeguatezza dei dati disponibili, contestazione dei calcoli effettuati, conteggio della spesa per la distribuzione diretta, ecc.). Il nuovo modello punta sulla fatturazione elettronica e precisa gli elementi che consentono di concludere le procedure evitando le incertezze applicative e metodologiche del passato. 

A queste tre buone notizie se ne aggiunge un’altra: l’aumento del prelievo fiscale sul settore dei giochi (videolotterie, new slot, giochi a distanza, scommesse, bingo, ecc.). Un provvedimento che dovrebbe dare un gettito di circa mezzo miliardo all’anno, ma soprattutto potrebbe contrastare la continua crescita del gioco (commi 1050 e 1051). È difficile prevedere l’effetto dell’aumento del prelievo e della riduzione del pay-out (ovvero della percentuale restituita in media ai giocatori sotto forma di premio) ma l’impegno del Governo sul gioco d’azzardo è fondamentale per avviare strategie volte a ridurre le situazioni di dipendenza che colpiscono soprattutto i soggetti più vulnerabili.
 
Alcune cattive notizie.
La legge di Bilancio non interviene su uno degli aspetti più critici del sistema sanitario: il personale. i molteplici vincoli imposti alla spesa e alla dotazione del personale stanno indebolendo il servizio sanitario in tutte le regioni, demotivando e destrutturando la principale risorsa su cui può contare un sistema sanitario. La norma non allenta i vincoli sul personale (tetto pari alla spesa relativa al 2004 diminuita dell'1,4%), mette a rischio il rinnovo dei contratti della dirigenza (atteso da dieci anni), non interviene sulla formazione e l’aggiornamento del personale, non prevede misure finalizzate a far fronte all’impoverimento dei fondi contrattuali necessari per premiare meriti professionali, disagi e innovazioni organizzativo-gestionali. L’unico intervento adottato, certamente importante, è quello volto a contrastare la carenza di professionalità mediche, attraverso l’aumento delle risorse per la formazione dei medici di medicina generale e dei medici specialisti.
 
Nessuna misura è per contro delineata per superare la carenza di professioni infermieristiche, carenza registrata nel nostro paese ormai da molti anni, con conseguenti gravi rischi per l’offerta sanitaria. L’assenza di misure sul personale del Ssn (al contrario di quanto previsto per il personale del ministero e degli enti centrali) potrebbe essere motivata dalla necessità di una puntuale valutazione dei fabbisogni, tema inserito fra quelli da definire con il prossimo Patto per la Salute. Il rischio, tuttavia, è che in attesa di attente valutazioni del fabbisogno di personale il sistema continui a ricorrere alla esternalizzazione dei servizi, all’acquisizione di professionisti pagati a prestazione (o a gettone), all’impiego di personale precario, soluzioni che si sono spesso dimostrate molto costose e poco efficaci. Dal 2000 al 2017, la spesa per il personale dipendente si riduce (dal 37% al 30% della spesa totale), mentre gli acquisti dall’esterno aumentano (dal 23% al 25%). Sul personale si misurerà la volontà del Governo di contrastare concretamente gli attacchi alla sanità pubblica e di tutelare il diritto all’assistenza in tutto il territorio nazionale, eliminando le differenze nelle dotazioni e nella capacità di garantire i livelli essenziali.
 
 
Nerina Dirindin
Università di Torino
Coripe Piemonte
 
 

18 gennaio 2019
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