Decreto Tariffe. Il valore delle diagnosi genetiche e il costo di farne a meno

di Giuseppe Novelli

La sfida è quella di riuscire a restare il passo con i progressi scientifici e fare in modo di garantire accessibilità e diritto alle cure per una platea sempre più universale. Obiettività, trasparenza ed efficacia sono elementi caratterizzanti del sistema di interrelazione nell’advisory scientifico: vale la pena ricordarlo e puntualizzare le criticità quando emergono in maniera tanto evidente come nel caso, così ci appare, del nuovo schema di Decreto trasmesso dal Ministro della Salute

11 NOV -

Circa 40 anni fa il premio Nobel Sydney Brenner affermava: "la genetica scomparirà nei prossimi anni perché tutti diventeranno genetisti”. Mai profezia fu più avverata: oggi, è ormai evidente, anche ai non esperti, come nessuna disciplina biologica possa fare a meno dell’analisi del DNA e dell’RNA per capire il funzionamento dei viventi, comprendere la natura delle malattie che li colpiscono e trovare una cura per queste.

Il sequenziamento del genoma umano ha prodotto una serie di risultati straordinari in medicina, il più importante dei quali è stato lo sviluppo e la disponibilità dei test genetici. I test genetici consistono nell’analisi dei cromosomi, del DNA, dell’RNA, che trovano ampia applicazione in ambito medico, ma non solo. I test genetici diagnostici si applicano alle persone affette da una malattia, spesso sconosciuta e quasi certamente di origine genetica. I test genetici offrono un aiuto al clinico spesso determinante nelle fasi di inquadramento della patologia. Ad esempio, un’analisi eseguita con gli array-CGH può documentare la presenza di un’anomalia genomica (microdelezione o microduplicazione) in un paziente affetto da ritardo mentale e dismorfismi. In altri casi, i test genetici consentono di sottoclassificare una malattia.

Questo vale per numerose condizioni geneticamente eterogenee, nelle quali il coinvolgimento dei geni appartenenti alla stessa via funzionale, differenti nei singoli pazienti, può associarsi a condizioni cliniche che configurano storie naturali e prognosi diverse. Allo stesso modo, le mutazioni alleliche (cioè mutazioni diverse di uno stesso gene) consentono, in molti pazienti, di stabilire correlazioni genotipo-fenotipo abbastanza precise, come nel caso del gene CFTR associato alla fibrosi cistica, nel quale le mutazioni possono esitare nel blocco o nella riduzione della sintesi della proteina, nel blocco del suo processamento, della sua regolazione o in un’alterazione della conduttanza transmembrana (il ruolo di canale per il cloro attivato dall’AMP).

Una diagnosi precisa, validata da un test genetico diagnostico, consente di migliorare la consulenza genetica. Infatti, da un lato aiuta a chiarire l’origine della malattia (segregante o de novo), dall’altro lato stabilisce l’opportunità di allargare le indagini alla famiglia, migliora la presa in carico del paziente, rende possibile, quando necessario, il monitoraggio di eventuali gravidanze a rischio. In alcuni casi (oggi sempre di più), i risultati di un test genetico sono dirimenti per la terapia che ormai è di precisione e personalizzata. Una diagnostica imprecisa, convenzionale e tecnologicamente retrograda rappresenta una barriera per accedere a un'assistenza sanitaria di qualità. Appare evidente pertanto che è necessario fornire una diagnostica di alta qualità attraverso l'innovazione e l’utilizzo di tecnologia “dirompente” che permette di ridurre i costi e migliora la qualità del servizio.

Per le valutazioni appena espresse, da un punto di vista puramente scientifico, il nuovo schema di decreto trasmesso dal Ministro della Salute e concernente le nuove tariffe relative alle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza protesica, che entrerà in vigore il 31 dicembre 2024, sembra poco rappresentare aspetti che, almeno per quanto attiene alla genetica medica, risultano necessari.

L’esempio delle Malattie Rare è esplicativo al riguardo. La definizione di “malattia rara” si applica alle persone affette da una delle 8.000 malattie che hanno nella popolazione una frequenza inferiore ad un caso ogni 2000. Circa la metà di esse sono molto rare, interessando meno di una persona ogni 100.000 e, in molti casi, meno di una ogni milione di persone, ma il loro numero complessivo configura comunque un problema sanitario di dimensioni sociali. La maggior parte delle malattie geniche sono eterogenee, ovvero, nei diversi pazienti, possono essere causate dalle mutazioni di geni diversi. Per molto tempo, la loro caratterizzazione molecolare ha utilizzato il sequenziamento gene per gene, un approccio costoso che richiede molto tempo, addirittura mesi o anni. Questo ha comportato molto spesso una vera e propria “odissea diagnostica” del singolo paziente, costellata da visite ripetute, viaggi in Centri diversi, indagini ed analisi costose e variegate, spesso senza ottenere una diagnosi oppure ricevendo una diagnosi errata e trattamenti inappropriati o addirittura interventi chirurgici non necessari.

Questo scenario è stato significativamente rivoluzionato dalla disponibilità delle tecniche di sequenziamento di seconda generazione (NGS). Le tecniche di sequenziamento di seconda generazione consentono di superare questi limiti e numerosi laboratori le utilizzano oggi correntemente per caratterizzare il difetto molecolare della malattia rare. Utilizzando le tecniche NGS (ad esempio per l’analisi dell’esoma) è possibile testare fino a 100 campioni contemporaneamente ed ottenere dati analizzabili in pochi giorni. Ciò consente di contenere i costi di produzione del test e mantenere elevata la qualità dei risultati. L’analisi dell’esoma permette di riuscire a definire con chiarezza la malattia di un paziente senza diagnosi (e sono tanti) in circa il 45-52% dei casi. Ciò rappresenta, almeno dal punto di vista costo/efficacia, un validissimo contributo alla spending review dei costi del SSN in quanto eliderebbe tutti i costi diretti legati alle ipotesi diagnostiche formulate nel corso del tempo che, talvolta, rappresentano anni di “viaggi” tra le regioni.

Dal punto di vista strettamente numerico, il dato certo è che il rapporto tra l’applicazione del NGS ed i costi diretti e indiretti che il paziente e la sua famiglia spesso sostengono è circa 1:8. Vale a dire: se un’analisi NGS costa in toto al SSN circa 2-4.000 €, è innegabile che il costo medio per il SSN nel caso dei pazienti senza diagnosi si aggiri in un range, presumibile ma facilmente dimostrabile, di almeno 35-60.000 € nel lungo percorso delle ipotesi diagnostiche. Pertanto, l’applicazione sistematica delle NGS rappresenta un risparmio per il sistema sanitario, in quanto permetterebbe, in primis, una diagnosi certa in almeno il 45-50% dei pazienti senza diagnosi, con un costo, per il sistema sanitario, comunque inferiore ai costi diretti ed indiretti prima citati.

L’assenza nel nuovo nomenclatore della prestazione riferita all’analisi dell’esoma escluderà o limiterà fortemente la possibilità di effettuare diagnosi per molte malattie rare senza nome. Questa limitazione avrà ripercussioni drammatiche sulla fascia più debole della popolazione, in modo particolare sui pazienti pediatrici affetti da disturbi del neurosviluppo. Il nuovo tariffario a questo proposito consente di analizzare soltanto alcuni geni-malattie (pannelli multigenici) e riferiti ad un elenco allegato che non può necessariamente essere completo proprio per la natura eterogenea di questa patologia, per la quale quasi ogni giorno vengono scoperti nuovi geni e nuove mutazioni non analizzabili a priori e che comporterà ripetizioni di analisi e di nuovi pannelli con aumenti vertiginosi dei costi. Il sequenziamento dell'intero esoma fornisce invece uno strumento diagnostico più completo che può scoprire una gamma più ampia di varianti genetiche. Naturalmente, la scelta tra questi metodi oggi dovrebbe essere guidata dal contesto clinico, dal disturbo genetico specifico in questione e dal panorama in evoluzione della conoscenza genetica.

L'implementazione di qualsiasi innovazione, siano esse a carattere continuo, discontinuo o dirompente, dovrebbe affrontare con attenzione le questioni di pertinenza, equità (compreso l'accesso), qualità, rapporto costo-efficacia, centralità della persona e delle persone e sostenibilità. La politica sanitaria dovrebbe essere progettata per incoraggiare i fattori abilitanti per lo sviluppo e l'attuazione di innovazioni dirompenti e ridurre le potenziali barriere. Le innovazioni dirompenti possono essere un meccanismo importante per il miglioramento della salute e dell'assistenza sanitaria in Europa anche perché forniscono nuove e diverse prospettive che, a lungo termine, tendono a ridurre i costi e la complessità a favore di un migliore accesso e dell'empowerment del cittadino/paziente.

Sarebbe quindi auspicabile una riflessione più attenta e ponderata sul potenziale impatto che innovazioni in campo medico e diagnostico possono avere nel processo di sviluppo di sistemi sanitari europei sostenibili.

La scienza offre ai decisori politici la possibilità di valutare le proprie azioni sulla base di evidenze scientifiche anche in ambiti di ricerca in continua e rapida evoluzione. La sfida è quella di riuscire a restare il passo con i progressi scientifici e fare in modo di garantire accessibilità e diritto alle cure per una platea sempre più universale. Obiettività, trasparenza ed efficacia sono elementi caratterizzanti del sistema di interrelazione nell’advisory scientifico: vale la pena ricordarlo e puntualizzare le criticità quando emergono in maniera tanto evidente come nel caso, così ci appare, del nuovo schema di Decreto trasmesso dal Ministro della Salute.

Prof. Giuseppe Novelli
Direttore UOC Laboratorio Genetica Medica Policlinico Tor Vergata Roma

11 novembre 2024
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