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25 anni di “clinical governance”. E ora è tempo di implementarla anche in Italia

Bisogna pensare a mobilitare e utilizzare al meglio le conoscenze alla base del miglioramento di qualità ed appropriatezza (linee guida, best practice …)  nelle reti assistenziali. Passare alla fase dell’implementazione ha un impatto anche sulle attuali regole di “governance” complessiva del nostro sistema sanitario perché l’approccio lineare, nato in condizioni di relativa semplicità organizzativa, appare oggi inadeguato

Risale al 1998 la storica definizione di Scally e Donaldson con cui formalizzavano un sistema attraverso cui le organizzazioni del NHS inglese fossero responsabili di migliorare continuamente la qualità e garantire elevati standard di assistenza (“clinical excellence”), grazie alla creazione di un ambiente organizzativo (“operational excellence”) nel quale l’eccellenza dell’assistenza clinica potesse prosperare (Scally, 1998).

Quanto sopra sanciva il passaggio da una regolamentazione con leggi, regolamenti, top-down, tipico di un approccio di “government” all’autoregolamentazione su obiettivi di salute della popolazione da parte dei professionisti sanitari, ovvero, un approccio alla “governance”.

La “clinical governance” ha dimostrato di essere sistema evergreen, che si è diffuso anche in contesti sanitari differenti da quello inglese e che non a caso durante il Covid ha ripreso vigore, come abbiamo dimostrato in un’analisi scientometrica appena pubblicata (Adduci, 2023).

La “clinical governance” in Italia.

In Italia la “clinical governance” è stata vista come un segnale di cambiamento culturale dell’intero sistema, attraverso cui garantire lo sviluppo di quegli strumenti necessari alle organizzazioni per erogare un’assistenza sostenibile, centrata sul paziente e di qualità, i cui attori fossero responsabilizzati, “accountable”, appunto.

Segnale culturale e strumento di concreto cambiamento non solo tra clinici e manager illuminati, perché il nostro Sistema sanitario lo ha fatto proprio in alcuni passaggi normativi determinanti:

• Il D. M. 70/2015, che prescrive che le strutture ospedaliere, per essere accreditate, debbano “promuovere ed attivare standard organizzativi secondo il modello di governo clinico”, traduzione inesatta e culturalmente fuorviante di “clinical governance”. Sempre nel D. M. 70/15, si prevede anche che le strutture ospedaliere, a partire da quelle di primo livello, debbano dimostrare una “documentata e formalizzata presenza di sistemi o attività di: […] Implementazione di linee guida e definizione di protocolli diagnostico-terapeutici specifici; […] valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche; misurazione della performance clinica e degli esiti; audit clinico […]”,
• Percorsi Clinico Assistenziali (PCA/PDTA). Strumenti che sono anche il collante organizzativo delle Reti Assistenziali, rilanciate dallo stesso D. M. 70/15.
• La L. 208/2015 (Legge di stabilità 2016) ha disposto che tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie si debbano dotare di “percorsi di audit o altre metodologie finalizzati allo studio dei processi interni e delle criticità più frequenti; […] rilevazione del rischio di inappropriatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici […]”.
• E, infine, all'organizzazione delle cure secondo un approccio di tipo “clinical governance” si richiama indirettamente la Legge Bianco-Gelli n. 24/2017 sulla responsabilità medica, che tutela in sede di giudizio l'operatore sanitario che avrà dimostrato di aver rispettato le Linee Guida o le buone pratiche assistenziali. Quindi, utilizzando lo strumento cardine della “clinical governance”, i Percorsi Clinico Assistenziali.

Le esperienze regionali.

In Italia abbiamo anche esperienze regionali di rilievo sul tema, quale, tra le altre, quella della Regione Marche, che nel suo PSR del 2000 poneva con rilievo il ruolo delle politiche della qualità indicando alcuni obiettivi strategici del SSR in:

• La trasparenza del sistema sanitario nei confronti dei cittadini e dei pazienti e le azioni per promuoverne i diritti;
• Le buone pratiche professionali e la promozione dei professionisti;
• Le buone pratiche organizzative;
• La garanzia di una sanità sicura.

Le Raccomandazioni SIQUAS e ASIQUAS sulla “clinical governance”.

Come SIQUAS VRQ prima e poi come ASIQUAS abbiamo prodotto per primi in Italia Raccomandazioni scientifiche su temi topici delle “clinical governance” quali:

• Raccomandazione sugli Indicatori e gli Standard (2006);
• Raccomandazione sulla Sicurezza delle cure (2006)
• Raccomandazione sul Rischio Clinico (2007);
• Raccomandazione sui Percorsi Clinico Assistenziali (2007);
• Raccomandazione sugli Audit Clinici (2013);

e infine una Position paper “Alla ricerca della buona qualità” nel 2007, più nota come “Carta di Portonovo”, tutte pertinenti la messa a punto di uno strumentario per la “clinical governance”.

La survey ASIQUAS “Covid19: ieri, oggi e domani”

Nel nostro piccolo, abbiamo provato a tratteggiare lo stato dell’arte dell’impatto della “clinical governance” in Italia. ASIQUAS ha infatti presentato al suo Congresso 2021 i risultati della Survey ”Covid 19: ieri, oggi e domani”.

Hanno risposto 73 aziende sanitarie: a fronte della leva motivazionale e di una certa padronanza dei metodi di “clinical excellence”, fosse carente l’humus di “operational excellence” che permette il sistematico perseguimento del miglioramento continuo della qualità.

Come dire, sappiamo quale è la cassetta degli attrezzi, che proprio ASIQUAS ha contribuito negli anni ad uniformare e a diffondere nel nostro Paese: metodologia su percorsi assistenziali, audit clinico-organizzativo, benchmarking, ma non la usiamo per manutenere il sistema (de Belvis, 2022).

Più recentemente, a cavallo tra il 2022 e il 2023, il “Gov  Value Lab” dell’Università Cattolica ha voluto indagare come le Aziende sanitarie aderenti a FIASO si fossero dotate concretamente di strumenti di “clinical governance”.

Per uniformare la prospettiva di analisi, abbiamo fatto riferimento al percorso tumore al colon, uno dei più diffusi in Italia. Un risultato, per tutti: le 38 aziende partecipanti alla survey erano tutte dotate di una struttura/unità dedicata alla realizzazione di audit clinico-organizzativi, ma soltanto poco più della metà ne aveva in concreto effettuato uno. E in media solo un audit nell’anno!

Ancora una volta, le aziende del SSN – applicando le indicazioni delle rispettive regioni - si mostrano dotate di funzioni organizzative finalizzate alla Clinical e all’”operational excellence”, ma attorno ad esse non esiste un sistema di miglioramento continuo di qualità.

• La sperimentazione di desk direzionali per la “clinical governance”
• Per altro creare “cruscotti direzionali” per supportare la “clinical governance” è possibile anche con strumentazioni leggere e autogestite dagli operatori sanitari.
• Un team di ricerca ASIQUAS per conto della LUISS Business School di Roma dal 2013 al 2018 ha prototipato e implementato il cruscotto direzionale “TAGO, Tableau per la clinical governance”, nell’Azienda Ospedaliera “ Brotzu” di Cagliari e poi usato in altre 22 aziende sanitarie italiane.
• Questo tipo di cruscotto dimostra che è possibile rilevare dati “qualitativi”, generati dagli operatori sanitari in un approccio di “autovalutazione” e tradurli in dati “quantitativi” al fine di creare un cruscotto direzionale per individuare i punti di forza e di debolezza di una gestione aziendale allineando il livello di “qualità diffusa” nelle UUOO a supporto della implementazione dei PCA/PDTA e delle reti cliniche e, quindi, garantendo la gestione della “clinical governnace” in azienda.
• Inoltre collegando gli indicatori del desk direzionale “TAGO” con gli obiettivi del budgeting aziendale si possono legare insieme gestione clinica e gestione economico finanziaria.

Che fare?

Quella che vogliamo far emergere, in linea con altre riflessioni di ASIQUAS già ospitate da “Quotidiano Sanità” è, prima di tutto, la necessità di un salto di qualità … nell’implementazione.

Relativamente alla “clinical governance”, si tratta - più che concentrarsi sulle evidenze da impiegare - di costruire “sistemi di utilizzo” delle evidenze.

In altre parole, bisogna pensare a mobilitare e utilizzare al meglio le conoscenze alla base del miglioramento di qualità ed appropriatezza (linee guida, best practice …) nelle reti assistenziali.

Passare alla fase dell’implementazione ha un impatto anche sulle attuali regole di “governance” complessiva del nostro sistema sanitario perché l’approccio lineare, nato in condizioni di relativa semplicità organizzativa, appare oggi inadeguato.

Esso necessità di gestione dell’alta complessità, fatta di regole e strategie organizzative nuove, idonee a far funzionare reti assistenziali a più componenti, non gerarchizzate, altamente integrate e differenziate, legate da numerose relazioni, ripetiamo, prevalentemente non lineari.

In linea con ASIQUAS riteniamo che il collante non possa che essere un’assistenza centrata sulla persona, basata sulle evidenze: perseguire dopo 25 anni le logiche della “clinical governance” vuol dire, pertanto, consolidare, codificare e unire le isole dei frammentati e poco chiari tentativi al miglioramento della qualità dell’assistenza in ponti tra approcci clinici ed organizzativi.

Questo avviene attraverso la scienza dell’implementazione, proprio per sviluppare e valutare metodi per ridurre il divario tra ricerca e pratica della promozione della qualità.

Il contributo da ASIQUAS per il venticinquennale della “clinical governance” è mettere a disposizione strumenti praticabili e sostenibili per la sua implementazione, a favore degli operatori del nostro sistema sanitario, a cominciare da quelli coinvolti in prima linea nel miglioramento continuo della qualità.

Silvia Scelsi

Caterina Elisabetta Amoddeo
Vicepresidente Nazionale ASIQUAS, già DS AO “San Camillo”, Roma.

Giorgio Banchieri
Segretario Nazionale ASIQUAS, Docente Dipartimento DISSE, Università “Sapienza”, Roma.

Antonio Giulio De Belvis
Direttore Comitato Scientifico ASIQUAS, “GovValue Lab”, Università Cattolica “Del Sacro Cuore”, Roma

Riferimenti

• Scally G, Donaldson LJ. “Clinical Governance and the drive for Quality improvement in the new NHS in England”. British Medical Journal 1998; 317:61.
• Adduci A, Perilli A, Durante F, de Mattia E, Ricciardi W, de Belvis AG. Clinical governance: An in-depth scientometric analysis. International Journal of Healthcare Management, 2023 May:1-15.
• Amoddeo E.C., Banchieri G, Cazzetta M., Carusi D. Dandi R., Ronchetti M, Scelsi S. “Assessment organizzativo e PDTA: il caso della Azienda Sanitaria “G. Brotzu” di Cagliari”, COM SRL Editore, Roma 2018;
• de Belvis AG, Lonoce N, Banchieri G, Scelsi S, Amoddeo CE, Raco M, De Mattia E, Di Stanislao F. COVID-19: yesterday, today and tomorrow. The quality of COVID-19 management and the evaluation of the “Health” chapter of the Recovery Plan. J Prev Med Hyg 2022; 63: E391-E398.

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