La medicina di base, una professione al tramonto?

di Roberto Polillo

L’attuale ministro Giorgetti nel 2019 disse: "Nei prossimi anni mancheranno 45 mila medici di base ma chi va  più oggi dal medico di base, senza offesa per i medici presenti?". Una dichiarazione infelice che suscitò un vespaio di polemiche. Ma che rischia di avvicinarsi alla verità se i MMG non saranno in grado di cambiare ed imporre un nuovo paradigma professionale

22 MAG -

Premessa
Una professione trova legittimazione dalla presenza di attività ad essa riservata. La medicina generale sta progressivamente perdendo il suo ruolo specifico nella divisione sociale del lavoro medico.

Non è di sua competenza la cura delle patologie maggiori e per le minori altri soggetti ne stanno occupando il campo. Rimane di competenza esclusiva della medicina generale la certificazione medico legale e quella necessaria per l'accesso ai servizi del SSN. Una progressiva de-professionalizzazione, se si tiene presente le straordinarie competenze di cui era titolare il medico condotto, che ne mettono in dubbio la sua utilità e la sua stessa sopravvivenza.

Le professioni e la divisione sociale del lavoro sanitario
In un ambito ben riconoscibile del campo istituzionale, come quello sanitario, una professione si costituisce se i suoi esercenti sono i titolari esclusivi di specifiche competenze. Gli infermieri sono oggi i responsabili esclusivi dell'assistenza, i fisioterapisti della riabilitazione e i tecnici di radiologia dell'esecuzione tecnica delle immagini radiologiche etc. Sono questi i motivi per cui gli esercenti di tali attività appartengono a una professione legalmente riconosciuta.

Esistono ovviamente all'interno delle diverse professioni che popolano il complesso mondo sanitario (oltre 20 profili nel nostro caso) competenze in parte sovrapposte che generano conflitti di titolarità e che spesso devono essere affrontati in sede di regolazione ministeriale o per via di contenzioso legale.

I medici si differenziano in tutto questo per il motivo che inizialmente la loro era l'unica professione esistente e legalmente riconosciuta; le altre attività sanitarie, invece, venivano definite arti ausiliari e questo fino al 1999, anno in cui la legge 42 e i successivi decreti ministeriali, abrogando il mansionario, le hanno trasformate in professioni sanitarie con propri ambiti di autonomia professionale e connesse responsabilità. I medici, in ogni caso, nonostante il riconoscimento giuridico delle altre professioni, mantengano sia la responsabilità dei propri atti e sia quella complessiva dell'intero processo di cura, quando questo venga eseguito in strutture sanitarie organizzate.

La divisione del lavoro medico

Nell'ambito della professione medica esistono poi le diverse specializzazioni che non compartano tuttavia l'esercizio esclusivo di un riservato ambito prestazionale, anche se nessun medico, che non sia cardiochirurgo, affronterebbe un tale tipo di intervento.
Fanno eccezione a questa teorica capacità multitasking del medico la refertazione delle indagini di imaging (RMN, TAC etc), di esclusiva competenza dei radiologi, e le procedure anestesiologiche, di esclusiva competenza degli anestesisti.

All'interno di questo mondo, e indipendentemente dalle obbligazioni di legge, esiste tuttavia una altrettanto evidente compartimentazione delle attività svolte dai diversi professionisti medici.

Gli ospedalieri, aldilà delle relative specialità, sono impegnati in attività ad alta intensità assistenziale mentre gli specialisti ambulatoriali, coinvolti in attività con minore impatto assistenziale, sono i titolari di procedere diagnostiche complesse (ECG da sforzo, ecocardiografia, spirometria globale, endoscopie digestive, diagnostica allergologica per farmaci, veleni e gravi allergie alimentari etc) che, richiedendo specifiche competenze, diventano di fatto e inevitabilmente di pertinenza esclusiva.

A questo si aggiunge poi che con il progressivo shift verso il regime ambulatoriale di interventi chirurgici e diagnostici avanzati, prima eseguiti in ambito ospedaliero, gli ambulatoriali devono mantenere comunque competenze di livello non dissimile da quello ospedaliero.
Le professioni dunque sono soggette a continui aggiustamenti e ridefinizioni e questi processi sono in funzione dello stato delle conoscenze, dell’innovazione tecnologica, dei modelli organizzativi adottati e dei rapporti di forza con le altre professioni e gli organismi regolatori

Le competenze del MMG
Hanno fatto molto scalpore le dichiarazioni del 23 agosto 2019 di Giancarlo Giorgetti, attuale ministro delle Finanze, che come abbiamo più volte detto è il vero ministro della salute, concernente il ruolo del MMG.

Il ministro infatti ha testualmente affermato: "Nei prossimi anni mancheranno 45 mila medici di base ma chi va più oggi dal medico di base senza offesa per i medici presenti?".

Una battuta infelice, ma che dimostra come anche nel Nord, dove tradizionalmente i servizi socio-sanitari di base sono sempre stati di ottima qualità, la figura del MMG venga considerata un lascito del passato a cui pochi si rivolgerebbero se non fosse che i MMG sono i titolari esclusivi di una serie di atti: certificazioni per il lavoro e invalidità , prescrizioni farmaceutiche e altre pratiche sanitarie di tipo amministrativo che nessun altro professionista può svolgere ai fini dell' accesso ai servizi del SSN.

Un carico burocratico che comprime i tempi dedicati al lavoro clinico, ma che paradossalmente dà anche motivo di esistere a una professione resa non più indispensabile ai fini assistenziali per responsabilità multiple: delle scelte della politica e soprattutto di ben precise prese di posizione del mondo sindacale.

I MMG per non morire
I MMG per non morire non possono più limitarsi a svolgere, quasi esclusivamente, mansioni di tipo burocratico- amministrativo come troppo spesso accade, e il legislatore non può ritenere sufficiente che la ricertificazione delle loro competenze avvenga semplicemente attraverso il conseguimento di crediti ECM. Questo infatti è un adempimento necessario al mantenimento dello status quo che non modifica in nulla una situazione di sotto-utilizzazione professionale.

I MMG, al contrario, per ritrovare un ruolo nella divisione sociale del lavoro sanitario, oggi assente, devono ridefinire le loro competenze rompendo con l'isolamento che ne limita fortemente le qualità e capacità professionali.
Un processo lungo che ha speranza di riuscire solo se vi saranno decisi interventi di politica sanitaria e si riuscirà a rompere con la gerontocrazia della dirigenza della medicina generale che soffoca e rende mute le scarse leve delle nuove generazioni le cui necessità vengono ignorate. Procediamo con ordine nell'analisi del problema, scusandomi in anticipo per una inevitabile dose di semplificazione

Il MMG e le urgenze
Nessuno pretende che il MMG affronti urgenze ed emergenze. Questo tuttavia non esime il MMG dal saperle riconoscere da un punto di vista diagnostico e dal procedere a una stabilizzazione del paziente prima dell'arrivo del 118, qualora si ritenga utile o indispensabile l'invio al PS.

Insisto nel dire che, in molti casi, la formazione del MMG è insufficiente ad affrontare tali situazioni e che pertanto deve essere prevista necessariamente una ricertificazione delle competenze cliniche attraverso periodi di frequenza in PS e/o di partecipazione alle attività delle corsie ospedaliere. Un'attività formativa da intendere come obbligatoria e continuativa ai fini del raggiungimento di parte dei crediti ECM.
In tale direzione va la decisione della regione Toscana di dislocare i MMG in strutture ambulatoriali in contiguità con gli ospedali per il trattamento dei codici bianchi.

Un’osmosi ospedale -territorio
Una vicinanza professionale con gli ospedalieri è indispensabile per ricollocare i MMG in un circuito integrato che consenta un fluido passaggio di competenze dal territorio all'ospedale e viceversa; e proprio per tali motivi il modello di organizzazione della medicina di base, quasi esclusivamente mono professionale, e privo di supporti esterni, deve essere totalmente rivisto.

Per essere adeguato ai compiti di una moderna assistenza, il MMG deve essere inserito nel team assistenziale distrettuale; in un lavoro di gruppo svolto a stretto contatto con gli altri specialisti, gli ospedalieri e il personale di assistenza e amministrativo in grado di sgravarlo dalle soffocanti incombenze burocratiche.

Il MMG nella cura delle malattie ordinarie e banali
Nella moderna medicina una professione non può esistere definendo come proprio terreno riservato di competenza la gestione delle malattie ordinarie o banali, di cui peraltro non è più nessuno titolare esclusivo. Non è in discussione la necessità di dare risposte adeguate e appropriate ai pazienti che ne sono affetti, ma non può essere ignorato che altri soggetti hanno occupato tale campo divenuto plurale.

Il primo è il farmacista diventato l'effettivo medico di base per le affezioni banali. Il farmacista infatti è il front-office che orienta il paziente, suggerisce e dispensa rimedi di tipo farmacologico e non, rispondendo così ai bisogni del paziente senza intermediazione.

Poi c'è il dottor Google che i pazienti consultano continuamente anche per le patologie maggiori e poi, fatto ancora più importante, i forum di pazienti e delle mamme specie se affetti da patologie cronico- recidivanti dell’età pediatrica.
Il MMG non ha più il servaggio di tale territorio che ha trovato più accessibili alternative sia di tipo fisico, la già citata farmacia a cui ci si rivolge senza bisogno di prenotazione, come invece è richiesto oggi pressoché in tutti gli studi medici, e sia di tipo consultivo e supporto come il complesso variegato dei saperi profani.

Il MMG nella medicina della vita reale
Qual è dunque il campo esclusivo di competenza del MMG? Giorgetti ha già detto nessuno, ma questo è un assunto che ha senso solo se si ritiene che le prerogative della medicina di base siano quelle esercitate attualmente o poco più.
Il MMG deve diventare il responsabile dell'assistenza dei propri pazienti garantendo presa in carico, coordinamento degli interventi sanitari e cura delle patologie specie di quelle croniche al fine di evitare riacutizzazioni e ricoveri.

Deve essere inserito nel circuito territorio ospedale, diventando un referente affidabile e competente per tutti i professionisti coinvolti nel percorso di cura.
Deve attivare registri di patologie in cui inserire i pazienti affetti da patologie croniche sviluppando interventi proattivi con il concorso del personale di assistenza; deve essere un protagonista nella domiciliarizzazione delle cure, oggi possibile con gli strumenti della telemedicina; deve avere in ruolo nel contrasto agli stili di vita patologici. Per tutto questo deve lavorare in una struttura organizzata e non molecolarmente dispersa come il proprio studio privato.

Ripartire dalla formazione
Bisogna dunque partire dall' inizio ovvero sia dalla formazione che abilita alla professione di MNG. È del tutto evidente come l'attuale corso di medicina generale sia una sorta di "scuola di partito" in cui medici in formazione sono addestrati a diventare dei MMG in aderenza con il modello utile a mantenere il potere e il ruolo dei sindacati che li gestiscono.

Questo non vuol dire che i docenti non siano all'altezza del compito, ma vuol dire che l'impostazione generale della formazione mira a creare un MMG arroccato nella difesa di una autonomia, che nella medicina moderna non ha più senso, e chiuso nel suo ambulatorio come in un fortino.

In tale rappresentazione i contatti con l'esterno sono ridotti al minimo e il massimo auspicato è istituire un'associazione di medici che mettono ogni tanto in comune dei pazienti o assumere un'infermiera da adibire a compiti amministrativi o alla somministrazione di qualche farmaco iniettivo.
Una semplificazione, sostanziatasi nella proposta del microteam, quasi grottesca del processo assistenziale che è invece un processo reticolare con costanti e intense contaminazione con i diversi saperi e competenze.

La speranza delle nuove leve
Come spesso accade nel mondo del lavoro gli interessi dei lavoratori anziani sono spesso confliggenti con quelli dei più giovani appena entrati.

La medicina generale non fa eccezione. La difesa dell'esistente, che ha consentito ai MMG sindacalizzati di occupare le più importanti posizioni negli ordini professionali, non porta nulla alle nuove e purtroppo sparute leve di giovani MMG che da questo stato di cose e dal rapporto libero professionale hanno solo gli svantaggi

Serve che i giovani facciano sentire la loro voce e che impongano un nuovo paradigma in cui il MMG pone fine all'ambiguità di una posizione ibrida e diventa un medico con gli stessi diritti e doveri degli altri professionisti che operano nel SSN.

Una battaglia difficile e che avrà successo solo se i giovani sapranno uscire dall'inerzia e fare valere le loro legittime aspettative.

Roberto Polillo

22 maggio 2023
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