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Più risorse per la sanità? Sì, ma senza pescarle dalle tasche dei cittadini

Troppo semplice accollare ai cittadini degli oneri a sistema invariante o incentivare le coperture assicurative per chi se lo può permettere lasciando i cittadini più deboli al loro destino. Proviamo a fare il contrario: a gratuità invariante quindi a diritto alla salute invariante proviamo a intervenire sul sistema pubblico/privato che c’è cercando di definire un sistema meno oneroso, più giusto, più adeguato e più socialmente gradito

Sull’articolo del prof Fattore “Spesa sanitaria Che futuro vogliamo?” (QS 14 marzo 2023) avrei delle obiezioni. Il prof Fattore ci propone a proposito di spesa sanitaria grosso modo tre scenari finanziari (x y z):

- la sanità è impossibile rifinanziarla,

- è necessario che il cittadino partecipi alla spesa sanitaria (copayment)

- se lasciamo le cose così come sono, sono guai.

A questo punto sempre il prof Fattore si chiede. Tra questi tre scenari quale scegliere?

Agli occhi dell’epistemologo questo è un quesito subdolo perché se x e z sono scenari negativi o impraticabili o improbabili, l’unica scelta razionalmente praticabile è lo scenario y. Ma se questa è l’unica scelta razionale mi chiedo dove è la scelta? In realtà il prof Fattore ci sta dicendo che, considerando tutto, oggi per lui l’unica soluzione per finanziare la sanità sarebbe quella di metterla almeno in parte a carico dei cittadini immagino secondo reddito, ma da quel che vedo non ha il coraggio di dirlo apertamente. Quindi che fa? In modo retorico chiede alla politica di prendere la decisione che razionalmente servirebbe, cioè la y, cioè quella che la razionalità del prof Fattore suggerirebbe e non pago si rivolge, sempre in modo retorico, alla società civile perché sempre il prof Fattore sospetta che non è detto che i cittadini “vogliono veramente preservare il carattere solidaristico e universale del SSN”.

Questo per me è un ragionamento subdolo. Io non credo che gli scenari interessanti siano solo quelli preferiti e indicati dal prof Fattore e in tutta sincerità non credo che la gente non veda l’ora di farsi una assicurazione. Le assicurazioni costano e soprattutto i bassi redditi non se le possono permettere.

Al prof Fattore faccio una domanda semplice: è proprio sicuro che l’unica soluzione possibile per ri-finanziare la sanità sia solo la partecipazione alla spesa da parte del cittadino? Io penso proprio di no.

A me pare che il prof Fattore ci proponga non solo una scelta obbligata ma nello stesso tempo una scelta scontata. Egli da per scontato che gli scenari possono essere tre (xyz) e che lo scenario y sia da preferire. Vorrei ricordare che le cose considerate scontate sono tautologie e che una tautologia è un'affermazione vera per qualsiasi valore di verità degli elementi che la compongono. Se i valori di verità sono i tre scenari possibili (xyz) allora il ragionamento è vero sia nel caso in cui vale x sia nel caso in cui vale y sia nel caso in cui vale z. Non è mai vero per gli scenari che non piacciono al prof Fattore o che lui non reputa interessanti o che ritiene del tutto improbabili. Ma mi chiedo per quale ragione il prof Fattore ammette certi scenari e ne esclude altri? E se esistessero altri scenari possibili come la mettiamo?

Per esempio data la situazione quella descritta dall’Ocse potremmo:

ridefinire il rapporto privato pubblico senza essere costretti al copayment

risparmiare sulla “grande marchetta” cioè riformare la spesa storica e non obbligare i cittadini di farsi una assicurazione privata

assicurare alla sanità un rifinanziamento straordinario trovando i soldi nella riduzione della detraibilità fiscale che protegge l’intermediazione fiscale

investire sul servizio pubblico quindi sulla sua totale gratuità perché il servizio pubblico alla fine costa meno del servizio privato

Mi colpisce che tra gli scenari preferiti dal prof Fattore non ce n’è uno che prenda in considerazione l’intervento di riforma cioè la possibilità di fare spesa sanitaria rimuovendo ad esempio le contraddizioni, riducendo le aporie, cambiando ciò che non va.

Per esempio si potrebbero abolire le aziende e fare dei consorzi. Il vantaggio sarebbe quello di governare meglio le complessità dei malati. Una migliore governance ci potrebbe far spendere di meno. Si potrebbero cambiare i sistemi retributivi degli operatori puntando sugli esiti. Produrre più salute significa tante cose. Le retribuzioni orientate agli esiti potrebbero funzionare meglio. Oppure si può produrre davvero salute come ricchezza e con questa ricchezza bilanciare i costi della sanità. E un mucchio di altre cose possibili.

Il punto è che il prof Fattore nel suo articolo parla di spesa sanitaria come se fosse un’entità ontologica autonoma cioè separabile dal sistema che la produce ignorando una cosa fondamentale e cioè che la spesa sanitaria in realtà è una entità contingente occasionata da un sistema che attraverso i suoi determinanti la predica la specifica e la quantifica.

Ma se è così perché il prof Fattore non esamina nei suoi scenari la variabile “riforma” come soluzione al problema della spesa?

Troppo semplice accollare ai cittadini degli oneri a sistema invariante o incentivare le coperture assicurative per chi se lo può permettere lasciando i cittadini più deboli al loro destino. Proviamo a fare il contrario: a gratuità invariante quindi a diritto alla salute invariante proviamo a intervenire sul sistema pubblico/privato che c’è cercando di definire un sistema meno oneroso più giusto più adeguato e più socialmente gradito.

E’ proprio così difficile pensare ad uno scenario in cui la spesa è un epifenomeno delle virtù di un sistema più adeguato ai bisogni delle persone?

Ivan Cavicchi

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