Chi usa l’assistenza residenziale? Uno studio sulla realtà del Lazio

di Leonardo Palombi e Giuseppe Liotta

Almeno nel Lazio, in RSA o in casa di riposo non vanno i più malati ma chi non riesce a mantenere la propria autonomia. Cioè chi, anche in presenza di compromissioni modeste dell’autosufficienza, non è in grado di sopperire a questo attraverso le proprie risorse socio-economiche o i servizi che il sistema pubblico offre

23 FEB - Mentre prosegue la riflessione sulla riforma dell’assistenza territoriale socio-sanitaria rivolta agli anziani, nuove informazioni vengono pubblicate relativamente all’attività delle RSA e delle case di riposo. Come è noto è in corso un dibattito su quale sia la reale necessità di disporre di strutture dedicate ad un assistenza vita natural durante di persone che, si dice, “non possono essere assistite a loro domicilio” perché la complessità delle loro necessità assistenziali  è tale da richiedere la permanenza in RSA. Ovviamente diverse dovrebbero essere  le ragioni alla base del proliferare delle case di riposo che si rivolgono ad una tipologia di soggetti per definizione autosufficienti o con minime compromissioni dell’autosufficienza.

Uno studio pubblicato sulla rivista Healthcare ha misurato il tasso di entrata in struttura residenziale di un campione rappresentativo della popolazione anziana residente in Regione Lazio, nel corso di tre anni di osservazione successivi ad una valutazione della fragilità. Il primo elemento da sottolineare è che, per la prima volta a nostra conoscenza, abbiamo una misura del tasso di entrata in queste strutture, pari al 12,5/1000 anni/persona (39 soggetti su 1.224 arruolati, seguiti per 3,5 anni, DS±0,8), che sale fino al 23,3/1000 anni/persona per la classe di età superiore ad 85 anni. Tale valore non era di dominio pubblico fino a questo momento e rappresenta una rilevante informazione di partenza, tanto più preziosa in quanto include anche le entrate in casa di riposo e non solo in RSA.
 
Come è noto le entrate in RSA sono maggiormente monitorate (o dovrebbero esserlo) in quanto sostenute almeno per il 50%, ed in molti casi anche per il 100%, da denaro pubblico. Le RSA sono conosciute nel dettaglio, mentre molte case di riposo risultano sconosciute anche agli elenchi del Comune.
 
Oltre all’età, i fattori maggiormente associati all’entrata in struttura residenziale sono la presenza di comorbidità e la fragilità: i soggetti fragili, intesi come fragili dal punto di vista psico-fisico oppure socio-economico, o entrambi,  hanno un tasso di entrata in struttura residenziale che corrisponde a quasi il doppio dei pre-fragili e dei robusti insieme (51/1000 vs 29/1000). Tuttavia, essendo i fragili solo il 20% della popolazione, il numero di fragili che accede all’assistenza residenziale è circa un terzo del totale: tutti gli altri (cioè i due terzi) appartengono alle categorie di robusti e pre-fragili.
 
La distribuzione dei punteggi di fragilità ottenuti con la somministrazione del Questionario per la Valutazione Funzionale Geriatrica (fig 1), mette in evidenza come le mediane delle persone che accedono ai servizi residenziali sono sempre al di sopra dei punteggi che identificano i soggetti fragili, e soprattutto per i maschi, la distribuzione dei punteggi non differisce in maniera sostanziale da quelli dei soggetti che sono rimasti al proprio domicilio.
 
Tra l’altro i punteggi non differiscono sostanzialmente neanche tra RSA e case di riposo a dimostrazione che l’utenza dei due servizi è in molti casi sovrapponibile per necessità assistenziale e livello di compromissione dell’autonomia. Inoltre si nota come i soggetti con peggiori punteggi (quindi con maggiore fragilità all’arruolamento) sono per lo più a casa e non in struttura residenziale, evidenziando come anche in presenza di compromissioni psico-fisiche rilevanti, se esiste una rete di sostegno determinata e consistente, non si va in istituto o in RSA.

Figura 1. Distribuzione del punteggio di fragilità secondo l’entrata in struttura residenziale

Infatti tra le persone che accedono alle strutture residenziali le compromissioni socio-economiche sono più frequenti rispetto a quelli che rimangono a casa, con l’eccezione della classe dei robusti. In sostanza non è vero, almeno nel Lazio, che in RSA o in casa di riposo vanno i più malati, ma ci va chi non riesce a mantenere la propria autonomia, cioè chi, anche in presenza di compromissioni modeste dell’autosufficienza,  non è in grado di sopperire a questo attraverso le proprie risorse socio-economiche o i servizi che il sistema pubblico offre.
 
Inoltre emerge con chiarezza un  eccesso di offerta dei servizi residenziali per persone con modeste compromissioni dell’autonomia perché, come è noto questo tipo di mercato è guidato dall’offerta e non dalla domanda: se offro residenzialità il cittadino userà la residenzialità, mentre se offro domiciliarità userà domiciliarità.
 
Oggi nel Lazio l’offerta di assistenza domiciliare rivolta agli anziani è estremamente limitata: per l’ADI si parla di circa 50.000 persone che ricevono in media 30 ore di assistenza l’anno, poco più di 30 minuti a settimana; per l’assistenza domiciliare sociale offerta dai comuni gli ultimi dati disponibili riportano nel Lazio una percentuale dello 0,9 del totale degli ultrasessantacinquenni ai quali si stima vengano offerte in media poco meno di tre ore a settimana  per caso trattato. 
 
Si tratta di dati che rendono molto difficile immaginare qualsiasi tipo di “presa in carico” da parte dei servizi, mentre configurano una tipologia di assistenza definita “prestazionale” cioè che risponde ad una necessità puntuale senza maturare un approccio olistico alla persona. Questo a fronte di circa 12.000 utenti/anno in RSA ( la stragrande maggioranza classificati come mantenimento, cioè a bassa intensità assistenziale) e un imprecisato numero di posti in casa di riposo, conteggiabile con difficoltà proprio a causa della labilità dei sistemi di registrazione delle strutture sociali. Si potrebbe dire: un’osservazione di tre anni deve tenere conto che le situazioni psico-fisiche di una persona anziana possono peggiorare in questo arco di tempo e quindi chi è andato in istituto potrebbe aver subito un peggioramento di salute importante non osservato all’inizio dello studio.
 
Tuttavia gli autori osservano che circa i due terzi dei soggetti entrati in RSA o in Casa di riposo non erano mai stati ricoverati in ospedale prima di entrarvi e la metà non si era mai presentata al Pronto Soccorso: è poco verosimile che queste persone abbiano visto la loro salute peggiorare in maniera così rilevante in assenza di qualsiasi accesso ad una struttura ospedaliera.
 
In conclusione l’impressione che emerge da questi dati emersi dalla realtà laziale è che:

1. il numero delle persone che accedono alle strutture residenziali con avanzate compromissioni della capacità psico-fisico o relazionali è circa un terzo del totale.

2. Anche le persone con maggiori compromissioni tendono a rimanere al proprio domicilio, ovviamente se dispongono di una rete sociale e relazionale sufficiente ed in grado di supportarle in questa scelta

3. Il numero di posti letto di mantenimento nelle RSA è probabilmente sovradimensionato, o comunque più che sufficiente  a rispondere alla domanda assistenziale attuale

4. L’esiguità dell’offerta assistenziale a domicilio è probabilmente uno dei motivi per cui si ricorre alla residenzialità.

Appare abbastanza evidente la discrasia tra offerta di residenzialità e domanda di servizi di supporto all’autonomia nella propria casa.  Va anche sottolineato che i dati riportati non sono immediatamente generalizzabili al resto del paese, ma prendono le mosse da una metodologia che potrebbe essere applicata ad altre realtà regionali con la conseguenza di ottenere informazioni su un fenomeno, l’accesso all’assistenza residenziale, che viene spesso descritto a partire da considerazioni soggettive più che oggettive.
 
D’altra parte lo sviluppo di una prospettiva assistenziale maggiormente orientata al domicilio dovrebbe includere gli erogatori di servizi residenziali, soprattutto le RSA, coinvolgendoli in un ripensamento dell’offerta di servizi, orientato alla realizzazione del continuum assistenziale come disegnato dalla Commissione per la Riforma dell’Assistenza Sanitaria e Socio-Sanitaria per gli Anziani, per rendere l’impiego di risorse economiche pubbliche più efficace ed efficiente.
 
Leonardo Palombi
PO di Igiene e Medicina Preventiva
Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione, Università degli Studi di Roma Tor Vergata

Giuseppe Liotta
PA di Igiene e Medicina Preventiva
Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione, Università degli Studi di Roma Tor Vergata

23 febbraio 2022
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