Le vaccinazioni nelle persone fragili. Dubbi e risposte

di C.d.F.

Le persone fragili presentano un maggiore rischio di incorrere in complicanze, se affette da una malattia infettiva. La prevenzione è quindi fondamentale. Bisogna però valutare il vaccino giusto, in termini di efficacia e sicurezza, al momento giusto, come sottolineano gli esperti interventuti all'incontro online sul tema svoltosi lo scorso 24 marzo.

29 MAR - La pandemia da Covid-19 ha riportato l’attenzione generale sui vaccini. “I vaccini sono definiti dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) la più grande scoperta medica mai fatta dal genere umano”, ricorda Paolo Bonanni, Professore ordinario di Igiene all’Università di Firenze, nella sua presentazione di un incontro online sulle vaccinazioni nei pazienti fragili svoltosi lo scoros 24 marzo dal titolo: "Le vaccinazioni nelle persone fragili. Dubbi e risposte".
 
Sempre “grazie” al Covid-19 ci rendiamo bene conto di chi sono i pazienti fragili: gli anziani o i malati cronici che possono essere maggiormente a rischio di sviluppare malattie infettive o di sviluppare forme gravi di queste malattie. In queste persone la quesitone della vaccinazione è particolarmente delicata: la prevenzione della patologia è ancora più importante, ma la programmazione delle vaccinazioni deve prendere in considerazione le caratteristiche dei pazienti. Nel corso dell’incontro diversi esperti hanno esposto vantaggi e rischi della vaccinazione in pazienti immunocompromessi, pazienti con neoplasie ematologiche, persone con malattie respiratorie, persone affette da diabete o da malattia reumatica infiammatoria autoimmune.  
Efficacia e sicurezza dei vaccini nei pazienti fragili
“Le infezioni in un paziente immunocompromesso presentano una serie di sfide: la diagnosi è complessa, gli outcome sono severi, molto spesso non sono disponibili delle terapie (la maggior parte delle volte sono costose, tossiche, con un efficacia non ottimale e potrebbero interagire con altri farmaci presi dai pazienti)”, spiega nel suo intervento Lorenzo Marconi, Infettivologo presso il Policlinico di Sant’Orsola Malpighi di Bologna. “Prevenire è quindi fondamentale”.
 
L’efficacia della vaccinazione dipende dal grado di immunodeficienza del paziente e, nel caso di immunodeficienze secondarie dovute a chemio o radio terapia, trapianti o infezioni da HIV, dipende anche dal trattamento e dal timing dell’immunosoppressione. “Ogni volta che questo è possibile è bene somministrare le vaccinazioni prima di una immunosoppressione programmata”, precisa Marconi.
 
Per quanto riguarda la sicurezza, i vaccini a patogeno inattivato contengono patogeni o virus non in grado di replicare, quindi non generano infezione e sono considerati sicuri nei pazienti immunocompromessi come nella popolazione generale, continua l’infettivologo. “Fanno parte di questa categoria anche i vaccini a mRna messi a punto contro il nuovo coronavirus”. I vaccini vivi attenuati invece sono controindicati, perché il patogeno replica, e “il sistema immunitario di un paziente immunocompromesso potrebbe non riuscire a controllare questa replicazione”. Fanno parte di questi vaccini, per esempio, quello contro la poliomielite, contro la febbre gialla o la febbre tifoide.
 
I pazienti a rischio
Anche “i pazienti con neoplasie ematologiche sono a maggiore rischio di complicanze infettive potenzialmente gravi che possono essere prevenute attraverso i programmi vaccinali”, commenta Francesco Zaia, direttore di ematologia presso l’Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina, Università di Trieste. Si sa che la risposta ai vaccini del paziente con tumore del sangue è inferiore rispetto a quella della popolazione generale (ma anche di quella dei pazienti con tumori solidi), ci sono però pochi dati sull’uso dei vaccini nei pazienti ematologici. “Un’eccezione recente è quella del nuovo vaccino ricombinante contro l’Herpes Zoster”, precisa Zaia. “Uno studio del 2019 mostra che rispetto al placebo la somministrazione del vaccino ricombinante provoca una risposta immunitaria (umorale e cellulo-mediata), con un buon profilo di tolleranza nei pazienti con neoplasie ematologiche. Anche nel paziente trapiantato con cellule staminali l’incidenza di infezioni diminuisce in modo significativo”.
 
Anche le persone con malattie respiratorie sono pazienti fragili, come osserva Alberto Papi, Clinica Pneumologica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria S.Anna, Università di Ferrara. Nei soggetti con BPCO, per esempio, sono raccomandate le vaccinazioni per influenza, pneumococco, ma anche pertosse (dal 2021) e Herpes Zoster.
 
Andrea Doria, Direttore del Reparto di Reumatologia dell’Università degli Studi di Padova, ricorda nel suo intervento che i pazienti con malattia reumatologica autoimmune presentano un aumentato rischio di contrarre infezioni. “Questo può essere dovuto alla malattia ma anche alla frequente comparsa di comorbidità, quindi anche in questi pazienti è importante la prevenzione delle infezioni”. Secondo le raccomandazioni EULAR l’equipe medica deve valutare annualmente lo stato vaccinale del paziente e avviarlo a vaccinazione dove necessario. La vaccinazione va fatta quando la malattia è quiescente, quindi ben controllata dalla terapia. I vaccini contro Hepres Zoster e HPV sono sicuri e raccomandati.
 
Ci sono poi delle patologie che non aumentano il rischio di contrarre malattie infettive ma aumentano il rischio di sviluppare una forma grave e problematica di infezione, come avviene per il diabete. Ne ha parlato nel suo intervento Edoardo Mannucci, Professore Associato di Endocrinologia, Università degli Studi di Firenze – Direttore SOD Diabetologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze. I pazienti diabetici, se si ammalano di influenza, per esempio, sono a maggior rischio di complicanze. “La vaccinazione antinfluenzale è efficace nei diabetici come nei non diabetici, eppure la copertura vaccinale, secondo lo studio PASSI (2014-2017) nei diabetici non arriva al 30%”, commenta Mannucci. Nei pazienti diabetici sono raccomandate anche le vaccinazioni per Pneumoccocco ed Herpes Zoster, ma le percentuali di vaccinazione sono ancora più basse. “Lo Zoster colpisce con maggiore gravità i pazienti diabetici, in questo settore aspettiamo delle novità: vaccini più efficaci e maneggevoli che ci potranno aiutare nel promuovere la vaccinazione”.
 
Pazienti fragili e vaccini per il Covid-19
D’altra parte, continua Mannucci, un buona parte della responsabilità della bassa copertura vaccinale è dei medici. “Abbiamo chiamato a marzo 656 pazienti affetti da diabete di tipo 1 candidabili per la vaccinazione Covid-19 e solo il 9% ha rifiutato la vaccinazione, mentre gli altri (a parte quelli già vaccinati), si sono prenotati. La risposta è stata vasta, quindi se c’è una reale sensibilità nei confronti dell’importanza della vaccinazione da parte del medico il paziente risponde”.
 
A proposito di vaccini Covid-19, i soggetti immunocompromessi sono stati esclusi dai trial dei vaccini a disposizione, quindi non sono disponibili, a partire dagli studi clinici, dei dati su sicurezza ed efficacia. “Tutti i vaccini approvati attualmente in Italia sono inattivati, quindi da un punto di vista teorico non ci sono problematiche di sicurezza”, spiega Marconi. “Potrebbero esserci delle problematiche di efficacia che dipendono dalla gravità del deficit immunitario”. La strategia dovrebbe essere, di vaccinare subito questi pazienti, per cercare di ottimizzare la risposta (se possibile, 2-4 settimane prima dell’immunosoppressione programmata). “Un vasto studio condotto in Israele suggerisce, per il momento, che il vaccino Pfizer è comunque efficace anche nei soggetti immunocompromessi”.
 
“Trova il mio vaccino”
Il quadro è complesso, sicuramente per le persone fragili la vaccinazione acquisisce un’importanza cruciale, ma bisogna scegliere con cura quali sono i vaccini adatti e quando vanno somministrati. In Toscana è stato messo a punto di recente uno strumento che potrebbe aiutare sia i medici che i pazienti nella scelta.
 
Sara Boccarini, Professore Associato di Igiene all’Università di Firenze presenta il progetto Trova il mio vaccino, un programma che sarà disponibile online dopo pasqua e che suggerisce, sulla base delle caratteristiche dei pazienti (età, genere, patologie, viaggi, terapie in corso, lavoro), un lista di vaccinazioni alla quale dovrebbero sottoporsi.
 
C.d.F.

29 marzo 2021
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