De-aziendalizzare il sistema della salute nazionale

di Ettore Jorio

L'esperienza di questa pandemia ha riportato in tutta evidenza i guai dell'attuale assetto del Ssn. Dal regionalismo esaperato alla aziendalizzaione. Un'idea potrebbe essere quelal di una nuova Agenzia nazionale della salute, da non affidare politicamente così come avviene con quelle esistenti. Uno strumento istituzionale dal quale fare dipendere le 21 agenzie sanitarie, regionali e delle due province autonome, attuative anche della programmazione regionale
Insomma, una bella agenzificazione della sanità! 

03 APR - Nonostante il coronavirus dominai (ahinoi!) il Paese con tutto il suo vigore, con forti preoccupazioni per il sud terrorizzato da una sua consistente «discesa in campo», si incentiva il dibattito soprattutto su cosa si sarebbe potuto fare ieri, quantomeno per alleviare i danni di oggi.
Una risposta non facile, anche perche trattasi di un avversario scientificamente sconosciuto che sta mettendo in crisi il mondo intero. Quindi, difficile ad affrontare e risolvere condannando tout court ciò che è successo in Lombardia, così come sta avvenendo. Occorre alzare il tiro dell'analisi!

Gli errori delle ipotesi legislative di ieri e le ricadute
I risultati negativi conseguiti nel nord Italia non sono altro che le conseguenze di una politica sanitaria nazionale sbagliata. Lo smantellamento della rete ospedaliera, fondata su una gestione della spedalità combinata tra budget e DRG posti a retribuzione forfettizzata delle prestazioni rese, ha cambiato l'offerta dell'assistenza ospedaliera. Via ciò che rendeva poco e dentro quanto pagato meglio. Una logica che ha invaso la gestione del pubblico, obbligato a quadrare i conti, soprattutto quella del privato, incentivato a divenire sempre più attrattivo anche dei quattrini derivanti dalla mobilità passiva prodotta da un sud sempre di più sguarnito.  
In una siffatta situazione sono state messe in cantina le strutture meno produttive - tra le quali, i reparti di pneumologia, di dermatologia e malattie infettive, nonostante i forti ingressi previsti di extracomunitari - e allestite le specialità a più forte domanda e a più consistente retribuzione.
 
A monte di questo, il grossissimo errore di non privilegiare l'assistenza territoriale, ridotta sempre di più ai minimi livelli. Una decisione non emersa nel dibattito pubblico ma realizzata cinicamente, nella logica che a retribuire in termini di consenso politico fossero più funzionali le inaugurazioni di strutture dedicate alle spedalizzazioni, con tanto di fasce tricolore al seguito, di quanto fossero, invece, meno visibili i servizi assistenziali reali al cittadino, soprattutto se domiciliari ovvero distribuiti capillarmente tra la collettività assistita. Insomma, si è privilegiato l'ospedalocentrismo, piuttosto che giocare la partita «con marcatura a zona» dei fenomeni incidenti negativamente sulla salute dei cittadini, da perseguire in un contesto scientifico più largo, onnicomprensivo delle cure verso l'ambiente e le politiche sociali.
 
Au contraire, si è concretizzata una maggiore produttività economico-finanziaria del sistema ospedaliero, naturalmente conseguente alla desertificazione progressiva dell'assistenza territoriale e, di conseguenza, di quella cosiddetta primaria, funzionali a mantenere sempre alta la domanda di ricovero con incremento dei giri di affari sia del pubblico che del privato fortemente presenzialista in alcune aree del Paese. Un privato non affatto da disdegnare in termini di qualità derogativa dei Lea, tutt'altro. Al riguardo, basti pensare, per rimanere alla Lombardia, che dei 30 IRCCS privati operanti nel Paese ben 15 risultano ivi funzionanti unitamente ai 4 su 21 pubblici, esprimendo ivi una capacità prestazionale di massimo livello.
 
Dunque, al di là dei saldi negativi che la sanità meneghina ha registrato sino ad oggi nell'intervento di contrasto al coronavirus, se responsabilità sono da individuare esse dipendono da una sensibile disattenzione al proprio sistema di assistenza territoriale e, di contro, ad una attenzione stressata verso una rete ospedaliera forse un po' troppo affascinata dalla domanda di salute più produttiva in termini economici (alias, con DRG più elevati) che a quella più idonea ad affrontare eventuali emergenze.
 
Come rimediare per vincere il «derby» decisivo con il Covid-19
Fatte queste considerazioni, occorre ben riflettere su cosa fare subito. Prioritariamente, non demordendo dalla necessità di rafforzare quanto ovunque trascurato, ovverosia l'anzidetta «marcatura a zona» da concretizzare sul territorio, cui attribuire ovunque il massimo dell'efficienza.
 
Si impone, pertanto, una immediata materializzazione di quella «ad uomo», intesa a mappare anche gli asintomatici pre-sintomatici che dir si voglia.
Una esigenza ineludibile solo che si voglia evitare il diffondersi, immediato e non, dell'epidemia, con l'elevazione di contagi impossibili ad essere governati, con l'attuale organizzazione ospedaliera e territoriale. Quest'ultima che ritarda a rendere attivo e perfezionare il proprio intervento.
 
Considerate dunque le difficoltà registrate nel Paese con la materiale istituzione sul territorio delle Aft e Uccp, necessiterebbe darsi da fare, presto e bene, con il rendere funzionanti le Usca, quelle unità speciali di continuità assistenziale previste dall'art. 8 del D.L. n. 14/2020 (si confronti sul tema in l'articolo del 24 marzo 2020). Il modo per assistere - in stretta collaborazione con la medicina convenzionata e i supporti (alquanto ridotti) di ciò che residua dell'assistenza distrettuale strutturata - gli infetti da Covid-19 non bisognosi di ricovero, per individuare i potenziali inconsapevoli «untori», per assicurare il sostegno salutare psico-fisico alle loro famiglie e, poi, per contribuire alla ripresa delle condizioni di normalità.
 
Il problema è rappresentato da cosa si farà per il dopo
Oggi è generalizzata la critica sulla regionalizzazione della salute. Tutti (o quasi) auspicano l'attrazione in capo allo Stato anche della gestione della sanità, che andrebbe ad aggiungersi alle competenze legislative che lo stesso già possiede a dettare i principi fondamentali sui quali le Regioni hanno il dovere di disciplinare il dettaglio, a mente della legislazione cosiddetta concorrente (art. 117, comma 3, Cost.).
 
Certamente, un auspicio che si speri diventi presto una realtà, attesa la lezione che ha fornito al nostro servizio sanitario nazionale l'epidemia in atto.
Al riguardo, c'è tuttavia da fare una seria considerazione - tenuto conto di un sistema salutare che trova la sua maggiore efficienza nei 51 IRCCS funzionanti nel Paese (21 pubblici e 51 privati) e, dunque, la maggiore attrazione di risorse per le prestazioni dagli stessi in verità rese a livelli altamente qualificati - in relazione proprio ai principi fondamentali determinati dallo Stato con le riforme intervenute nel periodo 1992-1999, introduttivi dell'aziendalismo.
 
Un criterio che ha dimostrato in tutti questi anni di essere la causa reale del progressivo decadentismo della tutela della salute dell'individuo, ben salvaguardata dalla filiera pubblica antecendente.
A certificare un tale giudizio negativo basti pensare che, nell'ultimo dodicennio, si sono registrati 11 Regioni via via sottoposte, ancorché a diverso livello di difficoltà gestorie, a piani di rientro, delle quali cinque sono state commissariate ad acta (art. 120, comma 2, Cost.). Tra queste, ne residuano ancora due, sostituite nei suoi organi regionali da oltre dieci anni, tra le quali, oltre al Molise, la Calabria che è portata ad esempio da tutti come simbolo della maladministration perpetua.
 
Ebbene, partendo dal semplice assunto che così come farebbe un qualsivoglia imprenditore - che realizza nella propria impresa un prodotto scadente e continue perdite di esercizio, non deve fare altro che «portare le carte in Tribunale» - il legislatore non dovrebbe affatto giustificare la permanenza dell'attuale sistema aziendalistico nella salute. Un sistema che, a ben vedere, esplicita una concorrenza "sleale" delle Regioni forti, le quali - entrando a gamba tesa sui principi della unità nazionale e della solidarietà - esercitano politiche aggressive nei confronti delle Regioni povere dalle quali importare ricavi necessari al loro sostentamento e alla generazione della loro ricchezza, da destinare ad investimenti sempre più utili a auto-produrre una loro maggiore attrattività.
 
Fatte queste considerazione non rimane altro che contribuire al ripensamento dell'attuale sistema della salute con l'individuazione di altre soluzioni.
Una di queste potrebbe essere quella di de-aziendalizzare il sistema della salute nazionale. In quanto tale, occorrerebbe rimetterlo alle dipendenza di una istituenda Agenzia nazionale della salute, certamente da non affidare politicamente così come avviene con quelle esistenti. Uno strumento istituzionale dal quale fare dipendere le 21 agenzie sanitarie, regionali e delle due province autonome, attuative anche della programmazione regionale.
Insomma, una bella agenzificazione della sanità! Il tutto da fare funzionare con lo stesso modello in uso alla Agenzia delle Entrate, che non è affatto poco!
 
Ettore Jorio
 

03 aprile 2020
© Riproduzione riservata