AHA /1 Colesterolo: presentate le nuove linee guida delle società americane di cardiologia

di Maria Rita Montebelli

La nuova edizione delle linee guida dell’American Heart Association (AHA) e dell’American College of Cardiology (ACC)sul colesterolo sono sempre più ‘sartoriali’ e danno grande importanza alla stratificazione del rischio nel singolo paziente per dare ad ognuno la giusta terapia rispetto al suo personale rischio di sviluppare una patologia cardiovascolare aterosclerotica. Introdotto il nuovo concetto dei ‘fattori che aumentano il rischio’. Presentata a Chicago, al congresso dell’American Heart Association, la nuova edizione delle linee guida è pubblicata in contemporanea su Circulation su JACC.

11 NOV - Nella giornata dedicata ai Veterani di guerra negli Stati Uniti, al congresso dell’American Heart Association (AHA) in corso a Chicago, torna in scena un grande classico della prevenzione cardiovascolare: le linee guida sul trattamento del colesterolo nell’edizione aggiornata 2018.
Il documento di 78 pagine, pubblicato su Circulation e su JACC, è stato redatto dalla task force dell’AHA e dell’ACC (American College of Cardiology), in collaborazione con varie altre società scientifiche americane; a siglare questa nuova edizione delle linee guida come primo nome è Scott Grundy.
 
Il colesterolo elevato non fa mai bene, a qualsiasi età, perché aumenta il rischio di incorrere in un infarto o in un ictus nel corso della vita. Il primo passo verso la salute del cuore e dei vasi secondo gli esperti è dunque quello di condurre uno stile di vita adeguato, per poi ricorrere ai farmaci, secondo un approccio a gradini, qualora il rischio fosse troppo elevato e i livelli di colesterolo LDL non a target.
 
Questa nuova edizione delle linee guida si contraddistingue per dettagliare e individualizzare il rischio dei pazienti in maniera molto più puntuale che in passato, per arrivare a personalizzare realmente le opzioni di trattamento. Una delle nuove strategie di stratificazione del rischio è rappresentata dalla valutazione del calcio coronarico (CAC score). Le statine restano la prima scelta di trattamento per ridurre i livelli di LDL, ma nei soggetti ad alto rischio o che già abbiamo avuto un ictus o in infarto, le linee guida suggeriscono l’aggiunta anche di altre terapie non statiniche, come l’ezetimibe e gli inibitori di PCSK9.  
 “Questo aggiornamento delle linee guida – commenta Ivor Benjamin, presidente dell’American Heart Association – sottolinea l’importanza di uno stile di vita sano, di modificare le abitudini sbagliate, di individuare e trattare per tutta la vita i fattori di rischio per le malattie cardiovascolari aterosclrotiche. Avere il colesterolo alto, aumenta questo rischio a qualsiasi età. Ecco perché è così importante che fin da giovani si conduca una vita sana e si capisca l’importanza di tenere il colesterolo sotto controllo.”
 
“Il trattamento dell’ipercolesterolemia non può essere a taglia unica – afferma Michael Valentine, presidente dell’American College of Cardiology  - Negli ultimi cinque anni, abbiamo imparato molte cose sulle nuove opzioni di trattamento e su quali pazienti ne possano beneficiare. Queste linee guida forniscono ai medici una roadmap e degli strumenti per aiutare i loro pazienti a comprendere e a gestire il loro rischio per vivere una vita non solo più lunga, ma in salute”.
 
Questi i principali take home message della nuova edizione:
1. Consigliare sempre a tutti uno stile di vita salutare durante tutto il corso della vita; questo riduce il rischio di ammalarsi di patologie cardiovascolari aterosclerotiche a tutte le età. Nei più giovani, uno stile di vita sano può ridurre lo sviluppo dei fattori di rischio e rappresenta dunque la base per ridurre il rischio aterosclerotico. Nei soggetti di 20-39 anni, una valutazione del rischio facilita il dialogo sul tema prevenzione con il proprio medico e mette in evidenza l’importanza degli sforzi volti a correggere lo stile di vita. Il trattamento basato sulla correzione dello stile di vita a tutte le età è il principale intervento da perseguire per la sindrome metabolica.
 
2. Nei soggetti con patologie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD), è necessario ridurre il colesterolo LDL con una terapia a base di statine ad alta intensità o con la dose massima tollerata di statine. Più si riduce l’LDL con le statine, maggiore sarà la riduzione del rischio. Il consiglio delle linee guida è dunque di utilizzare la posologia massima tollerata di una statina per ridurre i livelli di LDL ≥ 50%.
 
3. Nei soggetti ad altissimo rischio di patologie cardiovascolari aterosclerotiche(sono i soggetti con una storia di multipli eventi ASCVD o con un evento ASCVD e multiple condizioni ad alto rischio), il target terapeutico di LDL da raggiungere è 70 mg/dl, anche aggiungendo alla statina una terapia non statinica, come l’ezetimibe. Nei soggetti ad altissimo rischio che presentino un colesterolo LDL  ≥ 70 mg/dl, le linee guida consigliano di aggiungere alla terapia con statine ed ezetimibe anche un inibitore di PCSK9, “sebbene la safety a lungo termine (cioè oltre i 3 anni) non sia certa e questi farmaci ai prezzi attuali presentino una bassa costo-efficacia”.
 
4. Nei soggetti con grave ipercolesterolemia primaria(valori di LDL  ≥190 mg/dl), le linee guida raccomandano di iniziare la terapia con una statina ad alta intensità, anche senza calcolare il rischio di ASCVD a 10 anni. Se il livello di LDL rimane  ≥100 mg/dl, il consiglio è di aggiungere ezetimibe; se l’LDL fosse ancora  ≥100 mg/dl nonostante la terapia con statina ed ezetimibe, le linee guida raccomandano l’aggiunta di un inibitore di PCSK9 “sebbene la safety a lungo termine (cioè oltre i 3 anni) non sia certa e questi farmaci ai prezzi attuali presentino una bassa costo-efficacia”.
 
5. Nei soggetti di 40-75 anni con diabete mellito e LDL ≥70 mg/dl, le linee guida raccomandano di iniziare con una statina a intensità moderata, anche senza calcolare il rischio di ASCVD a 10 anni. Nei soggetti diabetici a maggior rischio, quali quelli con multipli fattori di rischio o quelli di 50-75 anni, è ragionevole prescrivere una statina ad alta intensità per ridurre i livelli di LDL di  ≥50%.
 
6. Negli adulti di 40-75 anni valutati per la prevenzione primaria di malattie cardiovascolari aterosclerotiche, è necessario che il medico discuta con il paziente l’opportunità di iniziare una terapia con statine. La conversazione dovrà toccare tutti i principali fattori di rischio (fumo di sigaretta, ipertensione, livello di LDL, emoglobina glicata, e calcolo del rischio di ASCVD a 10 anni), la presenza di fattori in grado di peggiorare l’impatto dei fattori di rischio (vedi numero 8), i potenziali benefici di uno stile di vita sano e delle statine; i potenziali effetti indesiderati e le interazioni farmacologiche; il costo della terapia con statine; le preferenze del pazienti vanno tenute presenti, in un processo decisionale condiviso.
 
7. Negli adulti di 40-75 anni senza diabete, con valori di LDL ≥70 mg/dl e un rischio di ASCVD a 10 anni ≥7,5%, le linee guida raccomandano di iniziare il trattamento con una statina a moderata intensità, se dopo aver ragionato con paziente di opzioni terapeutiche, il paziente abbia accettato di assumere una statina. La presenza di fattori favorenti il rischio suggerisce la terapia con statine. Se lo stato di rischio rimane incerto, un’opzione è rappresentata dalla valutazione del calcio coronarico (vedi n. 9). Se è indicata la terapia con statine, l’obiettivo terapeutico è di ridurre i valori di LDL  ≥ 30%;ma se il rischio a 10 anni è ≥ 20%, allora la riduzione dei valori di LDL dovrà essere ≥ 50%.
 
8. Negli adulti di 40-75 anni senza diabete e con un rischio di ASCVD a 10 anni ‘intermedio’ (7,5% - 19,9%), la presenza di fattori favorenti il rischio suggerisce l’avvio di una terapia con statine. Per ‘fattori favorenti il rischio’ si intendono: storia di ASCVD familiare prematura, livelli di LDL persistentemente elevati (≥ 160 mg/dl), sindrome metabolica, malattia renale cronica, storia di preeclampsia o di menopausa prematura (cioè prima dei 40 anni), disordini infiammatori cronici (come artrite reumatoide, psoriasi, o infezione da HIV); appartenenza a gruppi etnici ad alto rischio (come i sud-est asiatici), elevazione persistente dei trigliceridi (≥175 mg/dl); eventuale aumento dell’apolipoproteina B (≥ 130 mg/dl), proteina C reattiva ad elevata sensibilità ≥ 2,0 mg/dl, indice caviglia-braccio < 0,9 e lipoproteina (a) ≥50 mg/dl. La presenza di questi fattori favorenti il rischio potrebbe suggerire l’inizio di una terapia con statine nei soggetti con rischio cardiovascolare a 10 anni ‘bordeline’ (tra il 5% e il 7,5%).
 
9. Negli adulti di 40-75 anni senza diabete, con valori di LDL da ≥70 mg/dl a 189 mg/dl e un rischio di ASCVD a 10 anni intermedio (7,5% - 19,9%), se si è incerti nell’iniziare o meno una terapia con statine, si può ricorrere alla misurazione del calcio coronarico (CAC).Se il CAC è zero, allora si potrà evitare e rimandare il trattamento con statine, tranne nei fumatori, nei soggetti con diabete, e in presenza di una storia familiare importante di ASCVD prematura. Un CAC score da 1 a 99 suggerisce l’inizio di una terapia con statine, soprattutto al di sopra dei 55 anni. La terapia con statine è infine indicata in tutti i soggetti con CAC score ≥ 100.
 
10. Valutare l’aderenza e la percentuale di risposta (rispetto ai valori basali) ai farmaci ipocolesterolemizzanti e al cambiamento di stile di vita, attraverso ripetute misurazione dei lipidi plasmatici4-12 settimane dopo l’avvio della terapia con statine o dopo un adeguamento posologico, che andrà poi ripetuto ogni 3-12 mesi se necessario. Nei soggetti ad altissimo rischio, un valore di LDL ≥ 70 mg/dl dovrebbe portare all’aggiunta di terapie non statiniche. Le linee guida consigliano di effettuare il primo esame del colesterolo tra i 9 e gli 11 anni, poi di nuovo verso i 17-21 anni. Non esistono al momento evidenze sufficienti per dare consigli precisi sul timing del controllo del colesterolo nei giovani adulti.
 
Maria Rita Montebelli

11 novembre 2018
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