Tumore del pancreas: un big killer poco conosciuto

di Maria Rita Montebelli

Dodicimila casi in Italia ogni anno, con una sopravvivenza media che spesso non supera l’anno. E’ un tumore insidioso perché dà sintomi sfumati e tardivi: metà dei casi alla diagnosi è già in fase metastatica. Dagli anni ’90 ad oggi, su 33trial clinici di terapie contro questo tumore, solo 3 hanno prodotto risultati soddisfacenti. Le speranze sono adesso appuntate sull’ultimo arrivato, il nab-paclitaxel.

13 OTT - E’ un tumore ‘Cenerentola’, poco noto al grande pubblico perché non se ne parla molto. Purtroppo però è anche uno dei grandi big killer in ambito oncologico, come rivelano i dati epidemiologici. Il tumore del pancreas è infatti l’unico tumore per il quale i dati di incidenza e quelli di prevalenza coincidono. I pazienti infatti muoiono in genere a meno di un anno dalla diagnosi e, ancora prima, quelli che alla diagnosi si presentano già in fase metastatica (mediana di sopravvivenza 3-6 mesi), che sono poi oltre la metà dei casi. Il tumore del pancreas rappresenta attualmente la quarta causa di morte per tumore in Europa con oltre 80 mila decessi l’anno, subito alle spalle del tumore della mammella (oltre 88 mila decessi l’anno), entrambi preceduti dai due big killer per eccellenza: il tumore del colon-retto oltre 167 mila decessi l’anno) e del polmone (circa 270 mila decessi l’anno).
 
“Di tutti i tumori – ricorda il professor Afredo Carrato, direttore del Dipartimento di Oncologia Medica dell’Ospedale Universitario ‘Ramon y Cajal’ di Madrid – quello del pancreas è l’unico che continua ad essere associato a trend sfavorevoli sia negli uomini che nelle donne ed è anche l’unico a mostrare un aumento della mortalità tra gli uomini. I principali fattori di rischio per tumore del pancreas sono l’obesità, il fumo di sigaretta e la familiarità; altri fattori di minor importanza sono rappresentati dall’età, il sesso maschile, l’essere affetti da diabete, l’esposizione occupazione ad alcuni solventi e al nickel, una dieta ricca di grassi e di carni rosse processate.”  
Lo scorso mese di marzo, è stato pubblicato l’European Pancreatic Cancer Index (EPCI), il primo report mai realizzato in Europa sulla gestione del tumore del pancreas nei Paesi europei. Dai risultati è evidente come a questo tumore, che fa un numero di morti vicino a quelli causati dal cancro della mammella, non viene dedicata grande attenzione in generale; manca addirittura il monitoraggio degli esiti delle terapie in 4 Paesi su 5. L’EPIC ha dunque stilato, basandosi su 30 indicatori (dai diritti dei pazienti, alle cure palliative, dalla diagnosi all’accessibilità alle cure, ecc) una sorta di classifica dei Paesi più virtuosi nella gestione complessiva di questo tumore, nella quale l’Italia occupa un dignitoso decimo posto. Nella ‘top five’ si trovano invece Paesi Bassi, Danimarca, Francia, Irlanda, Regno Unito. Un esercizio che non serve solo ad individuare i primi della classe: i pazienti dei Paesi nei posti alti di questa classifica hanno una probabilità di sopravvivenza doppia rispetto agli altri.
 
“E’ fondamentale migliorare l’awareness della popolazione e dei medici di famiglia su questo tipo di tumore – sostiene Carrato - anche alla luce del fatto che il tumore del pancreas è destinato a diventare la seconda causa di morte per tumore in Europa entro il 2020. Spesso questo tumore viene diagnosticato in fase già metastatica; ma anche quelli ancora trattabili chirurgicamente possono avere una prognosi sfavorevole; la diagnosi precoce e un trattamento tempestivo rimangono un must”.
 
“E proprio per aumentare le conoscenze e la consapevolezza su questo tumore – spiega Fortunato Ciardiello, Professore Ordinario di Oncologia Medica della Seconda Università degli Studi di Napoli e Presidente eletto dell’ESMO (European Society of Medical Oncology) - l’AIOM ha promosso l’iniziativa ‘PanCrea: creiamo informazione’, in collaborazione con AIMaC, FAVO e la Fondazione ‘Insieme contro il cancro’. Si tratta della prima campagna nazionale di informazione e sensibilizzazione sul tumore del pancreas che si articola attraverso la distribuzione di opuscoli informativi, sondaggi tra gli oncologi e i cittadini, un sito web dedicato (www.tumorepancreas.org) e untour in sette Regioni, partito all’inizio dell’anno (il 7 ottobre c’è stata la ‘tappa’ napoletana). L’iniziativa, che coinvolge gli specialisti oncologi, i medici di famiglia della SIMG, le associazioni dei pazienti e le istituzioni, si avvale del supporto incondizionato di Celgene.
 
Il tumore del pancreas non è un tumore raro – prosegue Ciardiello – visto che colpisce circa 12 mila italiani ogni anno; viene purtroppo diagnosticato in genere in fase avanzata (localmente avanzata o addirittura metastatica), perché è un organo profondo retroperitoneale, che dà una sintomatologia clinica molto tardiva e aspecifica; non più del 20% dei pazienti viene diagnosticato in tempo per andare incontro ad un intervento chirurgico potenzialmente curativo. La situazione è resa ancora più grave dall’assenza di un programma di screening. Non resta dunque altro da fare che sensibilizzare i medici all’esistenza di questa forma tumorale e la popolazione generale all’importanza della prevenzione primaria: dieta mediterranea, esercizio fisico, poco alcool e niente sigarette ”.
 
Esistono al momento solo tre farmaci approvati per il trattamento del carcinoma del pancreas in fase metastatica; e non per mancanza di ricerche in questo campo. Dagli anni ’90 ad oggi si è infatti assistito al ‘naufragio’ di una trentina ditrial clinici di fase 3 sul tumore del pancreas, che non hanno dato i risultati sperati. Solo 3 hanno dato risultati positivi.
“Prima del 1997 – ricorda Carrato – esisteva solo la monoterapia con il 5-fluorouracile; poi è arrivata la gemcitabina che, dimostrando di poter migliorare la sopravvivenza, è diventa lo standard di cura. Siamo dovuti arrivare al 2007 per trovare un altro farmaco, l’erlotinib, che associato alla gemcitabina ne migliorasse la performance (ma l’aumento della sopravvivenza è stato in media di appena 15 giorni). Nel 2011 lo schema FOLFIRINOX (5-fluorouracile, irinotecan, oxaliplatino) ha dimostrato un miglioramento dei tassi di risposta e di sopravvivenza, ma è anche associato ad una maggiore tossicità. Infine nel 2013, il trial MPACT ha imposto l’associazione di Nab-paclitaxel con gemcitabina come la terapia più efficace per il carcinoma del pancreas in fase metastatica”.
 
“In generale – spiega il professor Ciardiello – il tumore del pancreas è poco sensibile ai farmaci citotossici chemioterapici e anche gran parte dei tentativi fatti finora con farmaci a bersaglio molecolare, i moderni biologici, non hanno portato a grandi risultati. Per molti anni abbiamo utilizzato solo la gemcitabina, che migliorava la qualità di vita del paziente, agendo soprattutto sui sintomi, in particolare sul dolore, e aveva un modesto impatto sulla sopravvivenza. I pazienti in fase metastatica avevano comunque un’aspettativa di vita di 6-15 mesi. Negli ultimi tempi le cose sono un po’ cambiate, con l’introduzione in terapia dello schema FOLFIRINOX, che però essendo molto tossico può essere utilizzato solo nei pazienti con un buon performance status di base. L’altra novità degli ultimi tempi è rappresentata dal Nab-paclitaxel (paclitaxel legato alla nano-albumina). Già registrato da qualche tempo per il carcinoma della mammella metastatico, si è dimostrato molto efficace sull’aumento di sopravvivenza, in combinazione con la gemcitabina, in prima linea di terapia nel carcinoma del pancreas metastatico. In un piccolo gruppo di pazienti (il 5-10% del totale) con carcinoma del pancreas in fase metastatico, si riesce a fare una buona terapia di prima linea e anche una seconda linea; questo ha portato la sopravvivenza anche a 20-24 mesi.
 
In futuro – conclude Ciardiello - sono attesi i risultati di uno studio in adiuvante (dopo chirurgia radicale) che confronta la gemcitabina all’associazione gemcitabina con Nab-paclitaxel. Nonostante la complessità biologica della malattia inoltre si sta tentando di capire sempre meglio quali sono i geni alterati, i pathway molecolari importanti in questo tumore, per cercare di identificare dei sottogruppi di pazienti che possano giovarsi meglio di un approccio più personalizzato con dei farmaci a bersaglio molecolare specifico.
Purtroppo per questo tumore non abbiamo al momento alcuna terapia a bersaglio che funzioni”.
 
Maria Rita Montebelli

13 ottobre 2014
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