Speciale ADA. Nefropatia diabetica: l’ora della riscossa

15 GIU - La nefropatia è una delle più temute complicanze del diabete e anche una delle più frequenti e potenzialmente mortali. A soffrirne è circa un terzo dei pazienti con diabete di tipo 1 e la metà di quelli con diabete di tipo 2. “Solo una persona su dieci di quelle che sviluppano la nefropatia – ricorda la Katherine Tuttle,  professore di medicina presso l’Università di Washington e direttore esecutivo presso la Providence Healthcare - andrà incontro a uremia in fase terminale; il 90% morirà invece nel corso della progressione della nefropatia.”

I fattori di rischio ‘tradizionali’ della nefropatia diabetica sono ben assodati: età avanzata, sesso maschile, scarso controllo glicemico, elevata pressione arteriosa. I danni provocati sul rene si sono misurati finora con la  microalbuminuria e con il declino del filtrato glomerulare, che non sempre vanno peraltro di pari passo; per questo le più recenti linee guida suggeriscono di valutare entrambi. “Molti medici – ammonisce Luiza Caramori, professore associato di endocrinologia e diabetologia presso l’Università del Minnesota – continuano a basarsi solo sulla presenza di microalbuminuria per la valutazione del danno renale, trascurando completamente il filtrato glomerulare, soprattutto nelle prime fasi; questo è un errore. E’ necessario valutarli entrambi; la loro presenza contemporanea infatti indica una condizione di rischio ancora più elevata”.
Ma non è facile determinare con precisione il livello di rischio, solo sulla base dei fattori tradizionali; per questo è molto attiva la ricerca di nuovi biomarcatori: da quelli infiammatori, ai marker di fibrosi, a nuovi marcatori di glicosilazione, solo per citarne alcuni. In futuro andrà considerata inoltre con sempre maggiore attenzione, nel novero dei potenziali fattori di rischio di nefropatia diabetica, anche l’esposizione a particolari tossine e alle parodontopatie.
Dovendo lavorare con quello di cui già dispone, gli esperti sottolineano l’importanza di considerare non solo il filtrato glomerulare (GFR) ma anche la velocità di deterioramento dello stesso, la ‘traiettoria’ cioè dell’insufficienza renale; una perdita di GFR superiore a 5 ml/min per anno indicherebbe così una condizione di rischio maggiore. E nel frattempo stanno cambiando anche i metodi di valutazione del GFR; quello tradizionale, basato sui valori di creatininemia è da tempo riconosciuto come molto impreciso. Per questo il Modification of Diet in Renal Disease Group e il Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, hanno messo a punto dei nuovi strumenti di calcolo, basati su creatinina, cistatina C sierica e una combinazione di entrambi i marcatori. Un passo avanti, anche se non la soluzione definitiva; e d’altronde i metodi di calcolo diretto del GFR sono molto costosi e richiedono almeno 4-5 ore, cosa che non li rende adatti ad un uso clinico estensivo. La ricerca in questo campo tuttavia continua e vede molto impegnato il Biomarkers Consortium, finanziato dai National Institutes of Health.

Anche la presenza di recettori per il tumor necrosis factor (TNFR) predice con una certa accuratezza una perdita accelerata di filtrato e quindi una prognosi negativa; per questo il TNFR è un probabile marker da pratica clinica del futuro.
Altri marcatori si stanno ricercando con l’aiuto della proteomica e di altre ‘omiche’ che possono individuare anche eventuali difetti da correggere e dunque potenziali bersagli terapeutici. Peter Rossing, direttore della ricerca presso lo Steno Diabetes Center di Gentofte (Danimarca) sta lavorando ad un nuovo biomarcatore, messo a punto dalla Mosaiques Diagnostics di Hannover, basato su un test proteomico urinario, in grado di individuare i pazienti a più alto rischio di nefropatia. Il test è al momento utilizzato in uno studio clinico che prevede l’impiego di spironolattone, un diuretico risparmiatore di potassio con un buon effetto anti-fibrotico anche a livello renale. “Non sarà naturalmente possibile somministrare questo anti-aldosteronico a tutti i pazienti diabetici con insufficienza renale – spiega Rossing – ma questo nuovo test può aiutarci ad individuare le persone a più alto rischio di nefropatia, per poterle trattare con lo spironolattone molto precocemente, così da prevenire o ritardare la comparsa di danno renale”.

Infine altri tre importanti trial, attualmente in fase di svolgimento, si stanno occupando di questa complicanza del diabete, rimasta per tanto tempo un po’ nell’ombra: il CARMELINA (Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome study with Linagliptin in Patients with Diabetes Mellitus at High Vascular Risk) studia gli effetti del linagliptin, il CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabets with Established Nephropathy Clinical Evaluation) quelli del canagliflozin e il PERL (Preventing Early Loss in Diabetes) indaga gli effetti dell’allopurinolo.

Maria Rita Montebelli

15 giugno 2014
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