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Infermiere di comunità nei distretti della Bassa Friulana. Ecco perché funziona

Il modello dell’IdC ha permesso di metter in pratica compiutamente le tecniche di educazione terapeutica, efficientare l’offerta di prestazioni, incrementare sensibilmente la capacità di risposta sociosanitaria, grazie alla maggior opportunità di collaborazione dell’infermiere con il Medico di Famiglia di ogni assistito e con l’assistente sociale e le assistenti domiciliari del Servizio Sociale Comunale

Alla fine degli anni ’90 prendeva forma, in una piccola Azienda Sanitaria (110mila abitanti) della Provincia di Udine (l’Asl n.5 “Bassa Friulana”) il progetto “infermiere di comunità” (IdC), quale modello di intervento nell’ambito dell’Assistenza primaria, la cui validità ha determinato oggi il suo inserimento fra i principali tasselli dello sviluppo della Sanità Territoriale, lanciata dal Pnrr e definiti nel D.M. 77/2022.

Ciò che diede forma e propulsione al progetto, all’epoca, era stata la congiuntura favorevole di una serie di elementi: in primis la piccola dimensione dell’Azienda che ne conferiva elasticità e dinamicità, associata all’assenza nel suo contesto, di grandi centri ospedalieri di riferimento Regionale o Provinciale; la lungimiranza di un direttore Sanitario di matrice igienistico-territoriale il dott. Giovanni Togni; la visione e la ferma determinazione della dirigente del Servizio Infermieristico Aziendale, la dott.ssa Mara Pellizzari, la principale fautrice del modello; il supporto scientifico della neonata e innovativa tecnostruttura “Area Welfare” che stava sviluppando ricerca e progettualità nell’ambito della welfare community, alla guida del dott. Ranieri Zuttion, già coordinatore infermieristico del distretto dove il progetto sarebbe stato avviato; l’impegno organizzativo-gestionale dei responsabili dei due distretti, accomunati da una formazione specialistica in medicina preventiva e sanità pubblica, il dott. Mario Corbatto e lo scrivente; e infine, non ultimi per il successo della traduzione in pratica del progetto, le coordinatrici e gli operatori dei Servizi Infermieristici Distrettuali e dei Servizi Infermieristici Domiciliari (SID/ADI).

Un ulteriore determinante fattore propulsivo al lancio del progetto è venuto però dalle amministrazioni locali, che immediatamente hanno colto la potenzialità dell’iniziativa a favore della salute dei cittadini. In particolare, le sollecitazioni e il supporto fornito dalla Prima Cittadina del Comune di Gonars (4.700 abitanti), Sig.ra Elisetta Moretti, dove ha iniziato la prima infermiera di Comunità, nel 2001, esempio prontamente seguito da molti suoi colleghi negli anni successivi.

Le caratteristiche. Le motivazioni alla base della sperimentazione del nuovo modello organizzativo dell’Assistenza Domiciliare, derivavano dalla osservazione dell’imponente cambiamento in atto nella demografia e nell’epidemiologia, in cui si delineava in massivo e progressivo invecchiamento della popolazione, della scomparsa dei grandi nuclei famigliari, con il prevalere delle forme mononucleari, nella prevalenza crescente delle polipatologie croniche, di lungo decorso, e del conseguente ampliarsi della fascia di cittadini non autosufficienti.

La presenza nelle comunità di un operatore sanitario deputato all’assistenza domiciliare, a rinforzo del ruolo dei Medici di famiglia e degli assistenti sociali, già presenti in loco, avrebbe consentito un miglior accesso alle cure, una più stretta cooperazione (integrazione) fra i professionisti e gli operatori del sociale, recuperando anche i tempi dei trasferimenti dalle sedi distrettuali al luogo di residenza degli assistiti non trasportabili.

Non molto dopo l’avvio della sperimentazione ci si rese anche conto di altre fondamentali ricadute utili. In particolare, la fruizione di una postazione decentrata (ambulatorio infermieristico), messa a disposizione dei Comuni, si traduceva in un punto di incontro e dialogo con gli assistiti in grado di effettuare brevi percorsi (favorendo quindi la ripresa di una minima vita sociale), dei loro famigliari e prestatori di cura, nonché con le forze attive della solidarietà presenti nelle comunità (associazioni di volontariato), che trovano nell’IdC un interlocutore stabile ed uno stimolo alla partecipazione sociale.

L’IdC, fin dall’inizio, pur operando per la maggior quota del suo orario di lavoro, nella comunità di destinazione, non perdeva la connessione costante con la squadra di infermieri domiciliari, che comunque consentiva il completamento della copertura oraria delle 12 ore giornaliere e ogni necessità di sostituzione. Il ruolo del coordinatore SID/ADI rimaneva quindi fondamentale, anche per garantire omogeneità ed uniformità del servizio in tutto l’ambito territoriale di riferimento e consentire una programmazione personalizzata degli interventi, sulla base di una Valutazione Mutidimensionale (UVD-UVM) e di un Progetto Assistenziale Individualizzato (PAI).

Il modello metteva quindi in luce un sostanziale cambiamento dell’approccio di cura, che superava la logica prestazionale per assumere una valenza fortemente relazionale. L’assistenza domiciliare, infatti, non può basarsi solo sullo specifico intervento professionale che, per quanto tecnicamente complesso, rappresenta solo uno dei momenti della gestione della persona malata, ma richiedeva una attiva partecipazione dell’assistito stesso, soggetto e non oggetto della cura, e dei suoi familiari e care giver. Per questo motivo il modello dell’IdC ha permesso di metter in pratica compiutamente le tecniche di educazione terapeutica ¹⁾, fornendo all’assistito ed al suo entourage parentale/amicale, gli strumenti di conoscenza, comprensione e capacità necessari alla gestione dei problemi del paziente, per consentirgli quanto più possibile la permanenza nel proprio contesto di vita, con il massimo confort e sicurezza. Basti pensare al crescente impiego di farmaci e dispositivi di particolare complessità entrati ormai correntemente nell’uso domiciliare.

Un’acquisizione di competenze che favorisce anche la serenità della persona che assiste (sia esso un parente che un assistente famigliare privato) migliorando il vissuto di queste persone in momenti assai difficili e delicati anche da punto di vista emotivo e psicologico.

A tal fine, la connotazione saliente del modello è costituita dall’identificazione di uno specifico professionista (incaricato del ruolo di IdC in un paese o in un gruppo di piccoli centri) identificabile personalmente dai cittadini e stabile nel tempo. Questo aspetto, possibile in un sistema a gestione pubblica, consente di realizzare a pieno uno dei fondamentali della PHC, indicato da Barbara Starfield nella stesura dei principi su cui ha inteso fondare la stessa, come “longitudinality”²⁾, concetto che abbina la continuità della cura con la continuità nel tempo anche del rapporto fra l’assistito e il prestatore di cura. Un ruolo che è tipicamente ricoperto dal Medico di Famiglia, ma che oggi, a pieno titolo, può essere integrato, nella logica del team multiprofessionale, dall’infermiere, per tutte le attività assistenziali di sua competenza, che non possono essere assolte dal medico.

I risultati. L’immediata ricaduta, sul piano gestionale e processuale, è stato l’efficientamento dell’offerta, che ha permesso di recuperare i tempi degli spostamenti dal centro alla periferia del distretto, ottenendo una copertura  da parte del servizio ampiamente superiore al 10% della popolazione ultra-sessantacinquenne (che oggi costituisce un criterio standard posto ufficialmente dal DM 77/2022 per il potenziamento dell’assistenza domiciliare), nonché una parametrazione della dotazione necessaria per garantire tale livello di assistenza, rapportabile a 1 infermiere per 2500/3500 abitanti.

Accanto a questo, si è vista sensibilmente incrementare la capacità di risposta sociosanitaria, grazie alla maggior opportunità di collaborazione dell’infermiere con il Medico di Famiglia di ogni assistito e con l’assistente sociale e le assistenti domiciliari del Servizio Sociale Comunale. Ciò ha dato esito alla definizione ed attuazione di un modello di Punto Unitario di Accesso (PUA) articolato in una rete di punti di contatto, costituiti dalle postazioni dell’infermiere di comunità, oltre che dagli studi degli Mmg e degli assistenti Sociali, collegati ad un nodo centrale (due per distretto) di raccordo: modello funzionale di PUA diffuso ³⁾.

Un effetto collaterale, ma non di secondaria importanza, è stato inoltre prodotto dal coinvolgimento attivo della comunità, attraverso gli amministratori locali e gli organismi di volontariato, molti dei quali sorti o rafforzato dopo l’avvento dell’IdC (per es. le associazioni chiamate “Munus”), ponendo le basi per una Primary Health Care (di seguito indicata come PHC) communty centered.

Infine, una specifica ricerca, condotta nel 2006⁴⁾ dalla coordinatrice del distretto Di Cervignano/Palmanova (dott.ssa Marta Pordenon) in collaborazione con l’Università degli Studi di Udine, ha evidenziato un miglioramento di diversi indicatori. Lo studio ha consentito di confrontare il modello sperimentato in Bassa Friulana, basato su un servizio totalmente pubblico, con quello adottato in un altro distretto regionale (Udine) dove il servizio era in parte esternalizzato.
Infine, il modello dell’IdC si è dimostrato utile anche per la precoce intercettazione delle situazioni di fragilità sociosanitaria ⁵⁾.

Di tutto il percorso progettuale e degli studi collegati all’esperienza dell’Infermieristica di Comunità lanciata dalla Bassa Friulana, si è data evidenza in diversi congressuali (fra cui il congresso nazionale CARD San Marino 2006 ⁶⁾, il congresso nazionale CARD Roma 2011 ⁷⁾, Congresso nazionale CARD di Bari 2018 ⁸⁾ e in pubblicazioni ⁹⁾ in trasmissioni televisive locali (TeleFriuli 2008) in videoconferenze ¹⁰⁾.  

Gli sviluppi. Se inizialmente, il modello di IdC adottato in Bassa Friulana, e poi realizzato anche in altri territori regionali, è stato decisamente orientato agli strati di bisogno più complessi della popolazione (persone non trasportabili, polipatologie gravi, non autosufficienti, malati terminali), assumendo la funzione di case manager, negli ultimi anni, si è iniziato a mettere in pratica anche una funzione di IdC care/disease manager, deputato alla gestione proattiva (medicina di iniziativa) di alcune patologie croniche a larga diffusione (diabete, scompenso cardiaco), interessanti la fascia inferiore della piramide di stratificazione del bisogno/rischio e, in una prospettiva più avanzata, si è iniziato a progettare anche la realizzazione del ruolo, che potremmo chiamare di population wide manager, cioè di un IdC dedicato in toto o in parte alla promozione della salute (fascia inferiore della stratificazione del rischio della popolazione) [fig. 1]

In conclusione, la prospettiva aperta dal DM 77/2022, con l’assegnazione della funzione di IdC per l’assistenza domiciliare (case management) e per la Casa di Comunità (Disease manager e population wide manager) offre una ulteriore prospettiva per l’implementazione del modello che, come dimostrato dall’esperienza pluriennale, consolidata, dei distretti della Bassa Friulana (distretto di Cervignano/Palmanova e di Latisana/San Giorgio di Nogaro), rafforza concretamente il sistema di PHC del Territorio, che potrà ulteriormente avvantaggiarsi dall’auspicabile implementazione di un modello di medicina generale fondato sul lavoro di equipe multiprofessionale, nella cornice organizzativa del distretto Sanitario, quale agente di natura rigorosamente pubblica di tutela della salute della popolazione.

Luciano Pletti

Vice Presidente CARD

Riferimenti bibliografici

1) “Infermieristica di comunità e di continuità: l’educazione terapeutica del care giver quale strumento di empowerment nel percorso di dimissione”; L. Pletti et Al.; - Sistema Salute – vol. 57, n. 1 – 2013;
2) “Primary Care – Balancing Health Needs Services, and Technology”; B. Starfield – Oxford University Press – New York 1998.
3) “Sperimentazione del Punto di accesso nel Distretto Est - Azienda per i servizi sanitari n.5 Bassa Friulana” – nel volume “Individuazione ed implementazione di un sistema di accesso unitario alla rete dei servizi sociosanitari integrati della persona con disabilità”; L. Pletti et Al. -– Documenti dell’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana (collana documenti ARS) -   n. 59 giu 2011.
4) “Efficacia del modello organizzativo delle cure infermieristiche di comunità nella gestione dei pazienti oncologici terminali: trial di intervento in comunità” – tesi di laurea in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche di M. Pordenon – relatore Prof. A. Palese – Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Udine – Anno accademico 2006/2007
5) “la mappatura della fragilità. Un’esperienza di proattiva e sistematica intercettazione dei bisogni assistenziali inespressi dagli anziani in un distretto della “Bassa Friulana”; L. Pletti et Al. – Distretto e cure primarie, Cultura e Salute Editore Perugia.  2018
6) “Il progetto infermiere di comunità: elemento di una strategia di welfare community”; M. Pellizzari e L. Pletti – 5° Congresso CARD – San Marino 2006
7) “La continuità assistenziale nel percorso ospedale, residenzialità, casa: l’esperienza dell’ASS n.5 Bassa Friulana dell’infermiere di continuità e di comunità”; M. Pellizzari et AL. -9° Congresso CARD – Roma 2011
8) “L’infermiere di comunità in Friuli Venezia Giulia a 20 anni dalla sua sperimentazione: il modello, l’esperienza, i risultati e gli sviluppi”; M. Pordenon – 16° Congresso CRD – Bari 2018
9) “L’infermiere di comunità: dalla teoria alla prassi”; M. Pellizzari – Ed Mc Grow Hill – 2008
10) Webinar CARD Triveneto: “L’infermiere di comunità nella Primary health Care: le esperienze maturate e le prospettive nel distretto del DPCM 21/04/2022” ; M- Pellizzari - https://cardfvg.com/3-webinar-card-triveneto-2021-2022/).

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