L’aumento di mortalità durante l’epidemia da Sars Cov 2 a Bolzano

L’eccesso di mortalità generale ha riguardato le classi di età anziane e più le donne (+70%) rispetto agli uomini (+44%), con una diminuzione stimata su base quadrimestrale di 2,3 anni della speranza di vita alla nascita per l’intera popolazione, che, in assenza di ripresa dell’epidemia, potrebbe recuperarsi, anche se non completamente. Le zone della Provincia più colpite sono risultate la Val Gardena, l’Oltradige e la Bassa Atesina

29 LUG - In una situazione di crisi sanitaria quale quella causata dall’epidemia di SARS COV-2, l’eccesso di mortalità descrive il numero di decessi in più rispetto a quelli che ci si sarebbe aspettati di osservare in condizioni “normali”: lo stress e l’indebolimento del sistema sanitario per l’elevato impegno profuso nell’arginare l’epidemia, una riduzione dell’offerta di servizi a causa delle limitazioni di accesso alle strutture sanitarie, una minor ricerca di cure anche da parte degli assistiti, sono tutte situazioni che possono aver influenzato l’andamento dei decessi e non sappiamo, oggi, quanto questi fattori abbiano inciso nei diversi Paesi del mondo, con la conseguente difficoltà di confronto sui dati dei decessi totali e per Covid-19.
 
I dati ufficiali del Dipartimento della Protezione Civile sull’epidemia di SARS Cov-2, che si è manifestata in Italia a partire dal febbraio 2020, sono stati influenzati da una distorsione, dovuta alle diverse strategie sullo svolgimento dei test con tampone a cui è stata sottoposta sin dall’inizio la popolazione, soprattutto nelle zone maggiormente interessate dall’epidemia: tamponi a tappeto su ampi strati di popolazione generale possono produrre un numero maggiore di positivi al test, e di conseguenza di morti attribuite al virus.  
Il numero di decessi attribuiti all’epidemia non è quindi il risultato del processo di codifica delle schede di morte così come solitamente avviene, ma la presenza di un tampone positivo in corso di epidemia, per cui si è parlato genericamente di mortalità per/con COVID-19.
Ci sono poi altri aspetti della mortalità legati all’epidemia che i dati diffusi non possono spiegare, come per esempio la mortalità indotta dall’epidemia che si è manifestata con cause diverse dalla mortalità per contagio, così anche come la riduzione dei decessi per mortalità violenta a causa delle restrizioni alla mobilità della popolazione a seguito del lockdown.
 
La Direzione generale dell’Azienda sanitaria dell’Alto Adige della Provincia autonoma di Bolzano, in parallelo alle attività di segnalazione dei casi come stabilito dalle autorità nazionali, ha istituito dal mese di marzo un Gruppo di lavoro[1] ed ha subito sollecitato, attraverso l’Assessorato alla salute, i comuni della provincia ad una pronta spedizione delle schede di morte al locale Registro Mortalità gestito dall’Azienda Sanitaria, al fine di quantificare sia l’eccesso di mortalità che si stava verificando, sia per valutare la mortalità differenziale per causa, avendo come base di confronto gli eventi registrati nel periodo 2015-2018.
 
I dati provengono dall’archivio del Registro Mortalità e sono integrati con altri dati di fonte amministrativa, archiviati presso l’Osservatorio per la Salute della Provincia di Bolzano.
 
Per quanto concerne la definizione di decesso per COVID-19 (per la compilazione del certificato di morte ISTAT, per la codifica delle cause di morte e per la selezione della causa iniziale) sono stati utilizzati i criteri riportati in linee guida e circolari emanate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e dall’ISTAT.
 
Attraverso il sistema di sorveglianza provinciale gestito dalla Protezione Civile sono stati comunicati, al 20 giugno 2020, 2.622 casi di persone positive al SARS Cov 2, 2.255 delle quali guarite e 292 decedute. Il picco dei casi attivi in provincia è stato raggiunto Il 16 aprile con 1.592 casi, risultato dei 2.268 casi di positivi al test, di 448 guariti e 228 deceduti.
 
L’incidenza cumulativa è di 490 casi per 100.000 residenti, che rispetto alle regioni/provincie confinanti è meno della metà dei valori di Trentino e Lombardia e circa il 25% in più rispetto al Veneto. Un terzo dei casi confermati è a carico di degenti o personale operante nelle case di riposo.
 
Nei mesi di gennaio e febbraio 2020 la differenza tra il numero di decessi osservato in Provincia nel 2020 (820 in totale, 395 dei quali maschi) e l’atteso aggiustato del quinquennio 2015-2019 (874 in totale, 428 maschi) non risulta significativa, complessivamente così come per genere. Nel bimestre successivo il numero di decessi osservato nel 2020 sale a 1.203 rispetto a 768 attesi, quindi 435 casi in eccesso.
 
L’eccesso di mortalità generale ha riguardato le classi di età anziane e più le donne (+70%) rispetto agli uomini (+44%), con una diminuzione stimata su base quadrimestrale di 2,3 anni della speranza di vita alla nascita per l’intera popolazione, che, in assenza di ripresa dell’epidemia, potrebbe recuperarsi, anche se non completamente. Le zone della Provincia più colpite sono risultate la Val Gardena, l’Oltradige e la Bassa Atesina.
 
Considerando la mortalità per causa, nel bimestre marzo-aprile 2020, sono stati rilevati complessivamente 279 decessi per COVID-19, pari al 23,2% del totale dei deceduti rilevati nello stesso periodo temporale (seconda causa di morte più frequente dopo le malattie cardiovascolari e seguita dai tumori). Differenze significative emergono, infatti, sia nella distribuzione per genere (62,7% di deceduti maschi in marzo, solo il 42,5% in aprile), sia con riferimento all’età (età mediana alla morte di 83,5 anni in marzo e 86 anni in aprile). L’aumento dell’età mediana alla morte, tra marzo ed aprile, è spiegato essenzialmente dal maggior numero di femmine decedute in aprile, le quali presentano altresì un’età mediana alla morte per COVID-19 molto più alta dei maschi. Infatti, considerando il bimestre nel suo complesso, l’età mediana alla morte dei soggetti deceduti per COVID-19 di genere maschile è pari a 83 anni, contro 88 anni rilevata nelle femmine.
 
L’88,5% (247 su 279) dei deceduti per COVID-19 presentavano tampone naso-faringeo positivo; si osserva una lieve riduzione di tale valore percentuale passando da marzo (90,5%) ad aprile (86,9%). Le differenze tra i due mesi si riscontrano in particolare nella percentuale di deceduti per COVID-19 con tampone non eseguito (4,8% in marzo, 2,6% in aprile) e soprattutto nei deceduti con esito del tampone negativo (0,8% in marzo e 6,5% in aprile). Le differenze rilevate nella percentuale di deceduti con tampone non eseguito, sono dovute essenzialmente alla maggiore copertura nell’esecuzione dei tamponi naso-faringei, assicurata dai servizi provinciali preposti, nel mese di aprile rispetto a quanto avvenuto in marzo.
 
Considerando le cause di morte per i decessi anche non correlati a COVID-19, il confronto tra marzo-aprile 2020 rispetto al periodo 2015-2018, evidenzia un aumento significativo dei decessi per alcune malattie infettive e parassitarie (+63%), per disturbi mentali e comportamentali (+129%), per malattie dell’apparato cardiovascolare (+19%), per malattie dell’apparato respiratorio (+66%). Si rileva, inoltre, una significativa flessione dei decessi per traumatismi e avvelenamenti (-41%).
 
L’aumento significativo dei decessi per malattie dell’apparato respiratorio (120 deceduti osservati in marzo-aprile 2020, contro 72 attesi) è dovuto in parte ad una lieve variazione del numero di cause di morte rilevate per malattie respiratorie croniche (pneumopatie croniche ostruttive e da agenti esterni) ed in maggioranza ad un incremento delle morti per infezioni delle vie respiratorie (infezioni acute delle alte vie respiratorie, influenze e polmoniti, infezioni acute delle basse vie respiratorie).
 
Questo aumento di deceduti per infezioni acute delle vie respiratorie, così come l’incremento dei decessi associati a malattie infettive e parassitarie (25 deceduti osservati in marzo-aprile 2020, contro 15 attesi) potrebbero essere spiegati anche da un’errata o mancata segnalazione da parte dei medici necroscopi dell’infezione da COVID-19 nella scheda ISTAT; per questo motivo, tali decessi saranno oggetto di ulteriori valutazioni, e verranno confrontate le informazioni contenute nelle schede di morte con quanto riportato in altri flussi sanitari (accesso al pronto soccorso, schede di dimissione ospedaliera).
 
L’aumento in termini percentuali più elevato riguarda i decessi per disturbi mentali e comportamentali (67 deceduti osservati in marzo-aprile 2020, contro 29 attesi dalla baseline 2015-2018). Questo incremento viene spiegato, in gran parte, dall’incremento delle morti per demenza (demenze vascolari e soprattutto demenze senili). È interessante notare che anche per le demenze di tipo Alzheimer (che non vengono classificate tra i disturbi mentali e comportamentali, ma tra le malattie del sistema nervoso), seppure in modo non significativo, viene rilevato un aumento di 10 decessi nel marzo-aprile 2020, rispetto alla baseline. Si tratta di un dato preoccupante che si intende ulteriormente indagare: una delle ipotesi è legata all’isolamento al quale questi pazienti sono stati sottoposti.
 
L’incremento dei decessi per malattie dell’apparato cardiovascolare (340 deceduti osservati in marzo-aprile 2020, contro 286 attesi dalla baseline) viene essenzialmente spiegato dalla variazione delle cause di morte per malattie croniche (malattie ipertensive, cardiopatia ischemica cronica, fibrillazione flutter atriali, insufficienza cardiaca, malattie cerebrovascolari croniche) e meno per patologie acute (infarto miocardico acuto, emorragie e ictus cerebrali).
 
La significativa flessione dei decessi per traumatismi e avvelenamenti va collegata direttamente agli effetti del lockdown: forte riduzione degli accidenti da trasporto (3 decessi osservati nel bimestre marzo-aprile 2020, contro 6 attesi dalla baseline), riduzione delle cadute e degli altri traumatismi accidentali (14 decessi osservati contro circa 20 attesi) e dei suicidi (5 decessi osservati contro 7 attesi).
 
Le analisi condotte hanno evidenziato differenze nella mortalità per causa tra il mese di marzo ed il mese di aprile, che può essere dovuta ad un’errata o mancata segnalazione da parte dei medici necroscopi, dell’infezione da COVID-19 in alcune schede ISTAT relative a deceduti nel mese di marzo.
 
Infine, sono state rilevate alcune differenze tra la mortalità per COVID-19 rilevata attraverso la scheda di morte ISTAT e i dati raccolti per mezzo del Sistema di Sorveglianza della Protezione Civile Provinciale. All’analisi di tale discordanza verrà dedicato un ulteriore lavoro, nel quale saranno impiegate anche le informazioni tratte dagli accessi al pronto soccorso e dalle schede di dimissione ospedaliera. L’obiettivo è quello di raffrontare tutte le informazioni disponibili sul fenomeno, per definire alcune indicazioni operative per un eventuale miglioramento del Sistema di Sorveglianza della mortalità della Protezione Civile, che potrebbe essere impiegato in caso si verificasse una seconda ondata di epidemia da COVID-19.
 
Isabella Mastrobuono
Direttore unita operativa complessa assistenza territoriale e reti Cronicitá, Azienda sanitaria Alto Adige. PA di Bolzano
 
 
Note:

29 luglio 2020
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