Premessa
Le grandi riforme che hanno coinvolto il nostro SSN a modifica della legge istitutiva 833/1978 sono rimaste in larga parte inapplicate per due ordini di motivi: da un lato la mancanza di adeguati finanziamenti; dall’altro la subordinazione del Ministero della Salute al MEF che ha gestito le risorse della sanità come un proprio capitolo di bilancio operando, quando ritenuto necessario, drastici ridimensionamenti; tagli lineari che hanno fortemente minato la capacità delle strutture del SSN di svolgere i propri compiti istituzionali e di rispondere alle grandi sfide della post-modernità, non ultima quella pandemica.
 
Quelle politiche, fortemente influenzate dal new public management, sono state oggi superate dagli esiti disastrosi indotti dalla pandemia COVID 19 e a diventare egemonico è divenuto un paradigma basato sull’idea che tra economia e stato sociale ci sia un rapporto di interdipendenza e di reciproco potenziamento e che il lungo periodo di ridimensionamento del SSN debba essere definitivamente archiviato.  
Si aprono dunque spazi importanti per ripensare il nostro SSN dando avvio a un’azione riformatrice di rilancio che garantisca una reale esigibilità dei livelli essenziali di assistenza (LEA), e che nel rispetto dei principi di universalismo consideri prioritario il superamento delle diseguaglianze tra regioni come sottolineato anche recentemente nel documento sul Federalismo fiscale della Corte dei conti.
 
Riteniamo dunque indispensabile aprire e dare continuità ad una discussione su tali temi partendo da un’analisi dei provvedimenti assunti dal governo (Missione 6 del PNRR e legge di Bilancio) e di quelli, altrettanto importanti, in fase di elaborazione (riforma del DM 70 sugli standard ospedalieri e dei modelli organizzativi delle cure primarie).
 
La risposta del Governo Draghi alla pandemia
Il marcato pragmatismo, che caratterizza l’azione di governo del presidente Draghi, ha sicuramente prodotto una significativa inversione di rotta rispetto al processo di forte de-finanziamento che ha caratterizzato gli ultimi 15 anni del nostro SSN.
 
Importanti le misure finora assunte:
• il Piano Nazionale di Rinascita e Resilienza (PNRR) ha stanziato attraverso la Missione 6, un totolae di 15,6 miliardi in conto capitale per l’ammodernamento del SSN;
 
• la legge di bilancio recentemente approvata in CdM ha incrementato il fondo sanitario nazionale di 2 miliardi l’anno per il periodo 2022-2024;
 
• il numero di posti nelle specializzazioni mediche, indispensabili per entrare nel mondo del lavoro e reintegrare le piante organiche delle strutture sanitarie fortemente deficitarie, è stato incrementato con il finanziamento di 30.000 nuovi contratti di formazione;
 
• la promessa di stabilizzare 50.000 operatori sanitari precari assunti con contratti a tempo determinato per fronteggiare l’epidemia.
 
In stretta correlazione al PNRR il Governo inoltre ha predisposto i due documenti di restyling del SSN sopra ricordati: un testo di modifica del DM 70 sugli standard ospedalieri e una proposta controfirmata da AGENAS sui Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel SSN da ratificare attraverso uno specifico DM ministeriale.
 
Si tratta di provvedimenti coordinati tra loro che puntano a un duplice obbiettivo:
• ridefinire l’organizzazione dell’assistenza ospedaliera con la promozione di un modello basato sull’intensità di cure, sull’implementazione dei posti di terapia intensiva e subintensiva e sull’ampliamento delle reti cliniche al fine di fornire a un sistema ospedaliero troppo rigido flessibilità, resilienza e criteri di priorità di intervento in specifici ambiti assistenziali;
 
• potenziare il sistema di cure primarie con la definizione di una serie di obbiettivi: creare, nell’ambito di un preciso cronoprogramma, 1200 case della comunità e ospedali di comunità; incrementare i livelli di assistenza domiciliare garantendo la presa in carico del paziente, il monitoraggio e l’assistenza dei pazienti con patologie acute/croniche non richiedenti il ricovero ospedaliero, attraverso la costituzione di equipe multiprofessionali per la realizzazione di Piani Individuali Assistenziali (PAI) e Piani Riabilitativi Individuali (PRI); rafforzare il ruolo dei medici di famiglia potenziando le forme aggregative; definire protocolli di implementazione della continuità ospedale e territorio attraverso il pieno coinvolgimento di tutto il personale del distretto (MMG compresi), la creazione di centrali operative in ogni distretto a questo dedicate.
 
I punti critici non affrontati
Va dato atto al Governo che molte delle misure adottate tendono a superare quei deficit strutturali frutto della lunga stagione dei tagli lineari (risorse finanziarie e professionali) che hanno gravemente compromesso il nostro SSN.
 
L’ammodernamento tecnologico delle strutture ospedaliere, il rafforzamento delle strutture afferenti all’area critica, le assunzioni, la stabilizzazione di personale e l’incremento dei contratti di formazione vanno in questa direzione. Altrettanto significative le azioni sul fronte dell’assistenza territoriale con l’apertura di nuove strutture con standard predefiniti (case della comunità e ospedali di comunità), il potenziamento della telemedicina e il rafforzamento dell’assistenza domiciliare.
 
Non altrettanto sembra invece si stia facendo su altri fronti parimente importanti, in primis il rafforzamento della valenza nazionale del servizio sanitario e il superamento delle differenze regionali. Un obbiettivo assolutamente primario che deve essere perseguito con politiche attive e un attento monitoraggio sugli esiti.
 
Il potenziamento delle reti cliniche su tutto il territorio nazionale
Tra gli interventi necessari riteniamo prioritario ridisegnare il sistema assistenziale attraverso una reale e forte implementazione della programmazione delle reti cliniche.
 
Le reti cliniche infatti sono la risposta organizzativa integrata tra ospedale e territorio a quelle problematiche assistenziali che più impattano sulla salute e che pertanto devono essere realizzate su tutto il territorio nazionale ed essere caratterizzate da precisi standard strutturali (dotazioni tecnologiche e di risorse umane) validi erga omnes. Nelle reti cliniche devono ricomprendere, in aggiunta a quelle già definite altre filiere assistenziali incomprensibilmente trascurate come quelle delle malattie allergologiche e reuma-immunologiche a crescente prevalenza.
 
Un ruolo rafforzato per il ministero della Salute
In questa strategia di potenziamento del sistema assistenziale su tutto il territorio nazionale un ruolo ancora più forte deve essere attribuito al Ministero della Salute nel monitoraggio accurato e forte dell’esigibilità dei LEA, e non solo dell’applicazione della Missione 6 del PNRR.
Indispensabile l’attivazione di un tavolo di concertazione continuo con le regioni che devono essere adeguatamente supportate con accordi di partnership con quelle più avanzate ma che devono essere anche avvertite che in caso di inerzia il governo farà ricorso ai poteri sostitutivi di cui all’art 120 della Costituzione.
 
Scelte politiche che purtroppo non potrebbero essere perseguite nel caso in cui si concedesse alle regioni autonomia differenziale su sanità e personale.
 
Quale modello di governance per il territorio?
Un ulteriore aspetto di ambiguità riguarda invece il modello di governance complessiva del distretto e il ruolo dei medici di medicina generale. Nel documento di implementazione delle cure primarie viene prevista la costituzione della Centrale Operativa Territoriale (1 Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque a valenza distrettuale) a cui viene affidata la funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali: attività territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere e dialoga con la rete dell’emergenza-urgenza.
 
Il documento infatti non chiarisce se la COT è parte sostanziale del distretto o è qualcosa a questo estranea.
Un dubbio che va sciolto perché nel secondo caso si andrebbe verso un “modello lombardo” in cui il distretto svolge solo un ruolo di committenza e di regolazione mentre gli erogatori possono essere indifferentemente pubblici o privati. Una vera tragedia proprio alla luce di quanto avvenuto in quella regione con la pandemia da COVID 19.
 
Un’ambiguità non dissimile riguarda il ruolo dei medici di medicina generale di cui nulla si dice sulla loro formazione (oggi drammaticamente insufficiente) e sullo stato giuridico, come del resto anche il “Libro Azzurro” prodotto dai giovani MMG sottolinea. L’impressione è che il governo si stia illudendo che l’integrazione dei MMG nelle strutture del SSN e il superamento delle gravi deficienze evidenziate dalla medicina del territorio nella pandemia possa realizzarsi senza modificare nulla o puntando su riforme minimaliste come quelle dei micro team.
 
Ripensare la governance delle strutture sanitarie e gli strumenti di partecipazione
Il modello di governance delle strutture sanitarie non ha prodotto gli effetti sperati ma al contrario ha creato un’organizzazione verticistica tipicamente top down e non esente da aspetti di stampo autoritario. In tale prospettiva sono da superare senza esitazioni i poteri monocratici concessi ai DG ridefinendo altri organi di indirizzo delle aziende sanitarie che favoriscano la partecipazione degli enti locali, delle associazioni dei pazienti e degli stessi operatori.
 
Alla deriva economicista che non ha prodotto né maggiore qualità né migliore gestione dei fondi va sostituito un modello in grado di promuovere un’idea di salute e di malattia e di prevenzione anche con interventi di comunità.
 
Valorizzare la componente cognitiva e le relazioni dal basso
Rilanciare il SSN significa infatti restituire una centralità alla componente operativa e cognitiva (i professionisti della sanità) favorendo l’integrazione dal basso e la creazione di reti virtuali tra professionisti che si confrontano con patologie che necessitano di team multidisciplinari. La telemedicina e le consulenze attraverso la telemedicina possono essere implementate solo partendo dai professionisti in carne e ossa che hanno conoscenza diretta delle possibilità e necessità e considerando attività di servizio a pieno titolo quella resa svolgendo consulenze da remoto.
 
È necessario dunque creare un nuovo ecosistema delle professioni in grado di favorire una reale integrazione dei diversi professionisti, l’associazionismo, e la formalizzazione di equipe multiprofessionali in funzione delle reali necessità cliniche che solo i diretti interessati possono conoscere a pieno attraverso il loro lavoro clinico-assistenziale.
 
Il ruolo dei cittadini e delle loro rappresentanze
Nelle grandi riforme succedutesi nel tempo è stato sempre assente il ruolo del comune e delle comunità nella programmazione, nei processi decisionali e nella valutazione degli esiti. Inefficaci o insufficienti gli strumenti in esse previsti.
Servono importanti correttivi in grado di valorizzare il ruolo attivo dei cittadini utenti nella definizione e costruzione dei propri percorsi di salute e di malattia valorizzandone il protagonismo e le aspirazioni.
 
Conclusioni
L’uscita dalla pandemia e le risorse del PNRR sono occasioni che non possono essere lasciate alla competenza esclusiva di tecnici o revisori dei conti. Serve invece un coinvolgimento attivo di tutti i numerosi stakeholder del campo istituzionale sanitario, in quanto soggetti portatori di interessi diversi ma legittimi.
 
È tuttavia nostra convinzione che per un vero processo di riforma serva dell’altro. Alla base del processo di rinascita del nostro SSN, oltraggiato per anni da politiche sbagliate, deve essere posto un nuovo modello organizzativo che abbiamo succintamente cercato di delineare; l’implementazione di istituti in grado di garantire un reale coinvolgimento di operatori e cittadini e la riaffermazione di una cultura salutogenica che valorizzi le risorse anche se limitate dei singoli individui e le loro potenzialità di salute mettendoli nelle condizioni di fare scelte consapevoli di salute.
 
Insomma una nuova cultura non solo artifici organizzativi che da un approccio centrato sulla patologia guardi ad un approccio basato sulla salute, sulla partecipazione attiva e che consideri l’organizzazione un mezzo e non un fine.
 
Roberto Polillo e Mara Tognetti
 

 

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