In tutta franchezza non ho capito lo scopo reale della serie di articoli che Asiquas ha pubblicato nei giorni passati su questo giornale.
La prima cosa che mi è venuta in mente è che sia stata una operazione di advertising che è sostanzialmente consistita nel richiamare in servizio Donabedian.
 
Più o meno come quella fatta dagli economisti a proposito di pandemia sempre su questo giornale con lo scopo (del tutto legittimo, sia chiaro) di proporsi semplicemente all’attenzione della politica e dell’amministrazione per avere una parte nella gestione del dopo Covid. L’insieme di questi articoli in me hanno suscitato delle perplessità che vorrei riferire chiarendo preliminarmente alcuni presupposti.
 
Chi è Asiquas e chi sono i suoi promotori?
Chi è Asiquas è spiegato molto bene da Francesco Di Stanislao (l’attuale presidente dell’associazione) nel primo articolo della serie, nel quale egli spiega soprattutto la piattaforma strategica (framework). La piattaforma serve a capire chi è Asiquas ma soprattutto serve a capire come ragionano i suoi promotori.
 
Costoro rientrano in quella categoria, più generale, che un po’ di anni fa, definii scherzosamente “lineaguidari” (QS 26 febbraio 2016) cioè coloro che dal punto di vista epistemico, sono dei convinti sostenitori di un preciso pensiero proceduralista sostanzialmente di importazione, quindi dei proceduralisti.
 
Non sono dei tecnocrati come si potrebbe pensare a prima vista perché in genere non hanno un ruolo di governo (anche se non mancano le eccezioni) ma nei confronti della tecnocrazia hanno un importante ruolo di consulenza. Essi rientrano come hanno ben scritto Mario Ronchetti e Mara Cazzetta in quello che Minzberd chiamava il “middle management”.
 
Ma cosa vuol dire essere proceduralisti? Per l’epistemologia costoro non sono altro che vecchi positivisti incalliti convinti che il metodo sia la vera ed unica garanzia di verità scientifica. Oggi tutto il dibattito sul post positivismo, sulla sfida della complessità, sulla post modernità al contrario ha dimostrato che il metodo come garanzia di verità non è così scontato. Ma i proceduralisti da quel che vedo tirano dritti per la loro strada e quando si parla loro di positivismo rispondono come è capitato a me che loro si “pensano positivo” come sostiene una celebre canzone.
 
Una super conoscenza
I proceduralisti in medicina sono convinti di essere gli esperti della correttezza, gli esperti del ben fare, i garanti delle cose giuste delle cose che vanno fatte. Il metodo per loro è ciò che è giusto fare è ciò che è bene fare ma soprattutto è ciò che è necessario fare. Il metodo prescrive ciò che i proceduralisti amano di più in assoluto e cioè l’appropriatezza intesa come modalità.
 
Per cui il proceduralista sovraintende la giustizia, l’etica (la deontologia), la scienza e si propone sempre come un sapere del sapere, un operatore dell’operatore, una regola della regola cioè sempre dentro una logica del secondo ordine. Ora non c’è niente di peggio di dire a qualcuno che è convinto di avere in mano la giustizia, la morale, la scienza quindi le verità con la V maiuscola che le sue verità non hanno la V maiuscola e che la sua idea di giustizia, di morale e di scienza è tutt’altro che priva di contraddizioni e di aporie.
 
Quando lealmente avanzai le mie perplessità epistemiche su Slow medicine e su Choose wisely (QS 29 marzo 2016), Slow medicine prima disse che ero un ignorante poi disse pubblicamente che io non potevo che essere al soldo di qualcuno, (accusa come potete immaginare che mi fece incazzare non poco) ma solo perché per i proceduralisti è impossibile dubitare della loro verità e di chi le detiene. Chi dubita puzza, è infido, ma soprattutto alla fine è contro la scienza. Inappropriato per definizione.
 
All’inizio, ai tempi di Perraro, anche io aderii al pensiero che oggi è rappresentato tanto da Asiquas che da Slow medicine ma poi le nostre strade si divisero perché nello studiare le criticità epistemiche della medicina, la questione medica, i problemi della medicina amministrata, il rapporto tra metodo e complessità, le grandi aporie dell’evidenza, a parte scoprire il paradosso dell’appropriatezza inadeguata, mi resi conto che essere proceduralisti nel nostro tempo è più problematico di quello che credono gli stessi proceduralisti.
 
La cosa di cui mi rammarico è che in questi anni nessuno si è mai preoccupato di costruire un confronto, facendo prevalere il vecchio postulato “chi non è d’accordo con me è contro di me”.
Questo fascismo intellettuale mal celato è davvero una brutta roba.
 
Prima perplessità
La prima riguarda la chiave usata per impostare i sei articoli e che è “il dopo covid 19”.
Il senso di tutti e sei gli articoli, che non condivido, è che per Asiquas la pandemia è come una parentesi che una volta chiusa pone semplicemente il problema di tornare alla normalità cioè di tornare a Donabedian.
 
Per me invece la pandemia non è una parentesi ma al contrario è dal punto di vista epistemologico una nuova verità (vengono fuori le magagne che mettono in crisi le verità del senso comune) che pone il problema di ripensare e di riformare le nostre solite verità. Quindi di ripensare se il caso anche il prode, Donabedian.
 
Asiquas ci dice, in sostanza, che la pandemia come verità non la riguarda e che le sue verità la trascendono, per cui le verità alle quali essa si riferisce sono alla fine come scolpite nel bronzo. Si tratta solo di ripristinarle.
Al contrario a me sarebbe interessato molto sapere da Asiquas come la sua piattaforma (il framework) ha impattato epistemicamente con la complessità della pandemia.
 
Nella mia esperienza di studioso il metodo che per sua natura è un procedimento convenzionale fa sempre cilecca quando incontra delle singolarità delle specificità, delle complessità, delle cose strane.
 
Seconda perplessità
La seconda riguarda una ambiguità di Asiquas che per me è difficile da accettare e che ripropone una questione che pensavo almeno a sinistra fosse risolta e cioè quello della falsa neutralità della scienza o della tecnica.
I sei articoli in nessun caso si confrontano con la realtà del PNRR cioè con il progetto missione 6, come se Asiquas fosse un soggetto scientifico neutrale e il suo framework fosse al di sopra delle parti.
 
Quindi buono per tutte le occasioni. Buono financo per il PNRR tale e quale. Mi sarebbe piaciuto che Asiquas si sporcasse le mani per dirci cosa pensa della missione 6 anche per aiutarci dal suo particolare punto di vista a raddrizzare il tiro ammesso che sia ancora possibile farlo. Trovo difficile parlare di qualità dentro il quadro piuttosto contraddittorio della missione 6. Se l’ospedale resta minimo come prescrive il dm 70 il minimo entra in contraddizione con la qualità.
 
Terza perplessità
Ricordo che Asiquas fonda sostanzialmente il proprio framework sulle verità scientifiche altrimenti dette “evidenze”. Tutti i proceduralisti idolatrano le evidenze senza le quali non saprebbero come definire le loro preziose procedure.
Vorrei ricordare a Asiquas non solo le tante aporie dell’ebm, ma che le evidenze si fondano prevalentemente sulla statistica e sulla matematica e che secondo il teorema dell’incompletezza di Kurt Godel (1930), un sistema matematico è necessariamente incompleto poiché contiene affermazioni di cui non si può dimostrare né la verità né la falsità.
 
Un sistema incompleto è un sistema a rischio di fallacie. Immaginate poi quando questo sistema incontra una singolarità. Quindi si pone un problema rispetto alle evidenze disponibili di qualità epistemica.
La pandemia ha mostrato con grande evidenza quanto le evidenze siano problematiche. A me non sarebbe dispiaciuto leggere a tal proposito una riflessione di Asiquas.
 
Conclusione
Ho letto tutti e sei gli articoli ma a dir il vero essi non hanno aggiunto nulla oltre a quello che già sapevo. Conosco da anni personalmente alcuni dirigenti di Asiquas e alcuni suoi valenti collaboratori, una volta avevo persino degli amici che ora non lo sono più. Conosco ovviamente il suo framework verso il quale come epistemologo non ho mai nascosto le mie perplessità e vi assicuro senza essere al soldo di nessuno.
 
Con una pandemia tra i piedi per il dopo Covid avrei fatto volentieri a meno della apologia di Donabiedan. Se neanche una verità come una catastrofe riesce a farci pensare e a farci discutere e a mettere in discussione il senso comune siamo proprio ridotti male.
Da parte mia mi limito solo a suggerire ma solo perché non ho altro di fresco, cioè di recente, da offrire, di leggere il libro “L’evidenza scientifica in medicina, l’uso pragmatico delle verità”, Nexus edizioni.
 
Vedete, se è vero che la pandemia è una verità che non si può ignorare e se è vero, come si spiega in questo libro, che l’evidenza è una verità paraconsistente e non solo per le ragioni di Godel) allora si tratta non tanto di cambiare la piattaforma, cioè gli scopi di Asiquas, ma sicuramente di riflettere sui modi di attuarli e di essere.
Ribadendo il valore irrinunciabile del metodo e delle evidenze riflettere a partire dalla pandemia equivale a chiederci di quale Asiquas oggi si avrebbe bisogno e se è ipotizzabile un post-Donabiedan e altri tipo di metodo e quindi altri modi di servirsene.
 
Per quello che conosco io la risposta è “sì…è possibile”.
 
Ivan Cavicchi

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