Il Piano nazionale Ripresa e Resilienza dedica la sesta ed ultima missione alla “Salute”, titolo che ben si correla con quello della Missione 5 “Inclusione e Coesione”, e include la riforma per l’assistenza sanitaria territoriale. Va notato che si parla di “salute” e non di “sanità”. Come già nei due precedenti contributi (disabilità e assistenza agli anziani non autosufficienti), per illustrare l’argomento ci serviremo molto più del testo originale del Piano che non delle nostre parole.
Il capitolo si apre con affermazioni importanti: “La pandemia da Covid-19 ha confermato il valore universale della salute, la sua natura di bene pubblico fondamentale e la rilevanza macro-economica dei servizi sanitari pubblici”. Il richiamo alla salute quale bene pubblico potrebbe suonare retorico, ma fa sempre piacere leggerlo in un Piano sostanzialmente di tipo economico-finanziario. Seguono altre osservazioni parimenti apprezzate: “… Nel complesso il Servizio Sanitario Nazionale (Ssn) presenta esiti sanitari adeguati, un’elevata speranza di vita alla nascita nonostante la spesa sanitaria sul Pil risulti inferiore rispetto alla media Ue”. (dal testo inglese si apprende che è 3,649 US$ pro capite nel 2019 vs 4.223 US$ nei Paesi Ocse, dunque significativamente inferiore).

A questi punti positivi seguono quelli di criticità del Ssn: “Tuttavia, la pandemia ha reso ancora più evidenti alcuni aspetti critici di natura strutturale, che in prospettiva potrebbero essere aggravati dall’accresciuta domanda di cure derivante dalle tendenze demografiche, epidemiologiche e sociali in atto. Vi sono: (i) significative disparità territoriali nell’erogazione dei servizi, in particolare in termini di prevenzione e assistenza sul territorio; (ii) un’inadeguata integrazione tra servizi ospedalieri, servizi territoriali e servizi sociali; (iii) tempi di attesa elevati per l’erogazione di alcune prestazioni; (iv) una scarsa capacità di conseguire sinergie nella definizione delle strategie di risposta ai rischi ambientali, climatici e sanitari”. (Nda: nel testo inglese il tema dell’ambiente è molto enfatizzato)

In sintesi, l’analisi di queste luci ed ombre a noi sembra condivisibile, chiara, e rende subito ragione del perché gli investimenti previsti debbano essere preceduti da una riforma strutturale di sistema, volta ad impedirne la dispersione o l’improduttività. Infine, ci piace sottolineare l’affermazione finale con cui si spiegano due obiettivi fondamentali di tale riforma: “... allineare i servizi ai bisogni di cura dei pazienti in ogni area del Paese”. Entrambi, la conoscenza dei bisogni in base ai quali tare l’offerta e l’uniformità diffusa dei servizi, rappresentano propositi lodevoli, ineludibili che, se davvero realizzati nei prossimi pochi anni, senz’altro determineranno progresso per tutti.
Sono poi descritte le due componenti in cui si articola di questa sesta missione: “…
• Reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale: gli interventi di questa componente intendono rafforzare le prestazioni erogate sul territorio grazie al potenziamento e alla creazione di strutture e presidi territoriali (come le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità), il rafforzamento dell’assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina e una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari
• Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario nazionale: le misure incluse in questa componente consentiranno il rinnovamento e l’ammodernamento delle strutture tecnologiche e digitali esistenti…”.

In poche righe la riforma è infine così presentata:
“Riforma 1: Servizi sanitari di prossimità, strutture e standard per l’assistenza sul territorio
L’attuazione della riforma intende perseguire una nuova strategia sanitaria, sostenuta dalla definizione di un adeguato assetto istituzionale e organizzativo, che consenta al Paese di conseguire standard qualitativi di cura adeguati, in linea con i migliori paesi europei e che consideri, sempre più, il Ssn come parte di un più ampio sistema di welfare comunitario.
Essa prevede due attività principali:
• La definizione di standard strutturali, organizzativi e tecnologici omogenei per l’assistenza territoriale e l’identificazione delle strutture a essa deputate da adottarsi entro il 2021 con l’approvazione di uno specifico decreto ministeriale
• La definizione entro la metà del 2022, a seguito della presentazione di un disegno di legge alle Camere, di un nuovo assetto istituzionale per la prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico, in linea con l’approccio “One-Health”.
 
Due brevi commenti emergono subito:
1. Le scadenze per la riforma sono molto strette, e lasciano intendere che - evento non frequente in sanità e nella Pubblica Amministrazione in genere - gli investimenti nascono per essere legati a questo “nuovo pensiero” coordinato, reputato indispensabile per impiegare efficacemente le risorse
2. Sarà un disegno di legge (mica poco, oseremmo dire) a definire il nuovo assetto del Ssn per la prevenzione con un approccio olistico, orientato su tutti i determinanti della salute, valore già presente nella Missione 5.
 
Più in generale, si constata che al primo posto nel capitolo “salute” è collocato “il tema-territorio”. E come ha sottolineato Gennaro Volpe, il Presidente della CARD l’Associazione Scientifica dei Distretti “questo ci fa molto piacere, perché in linea con quanto da sempre è sostenuto dalla CARD”.
“I servizi territoriali sono sempre stati sacrificati – ha infatti rilevato Volpe – e finalmente ci sarà un’inversione di tendenza. Strutture e servizi di cure ambulatoriali, residenziali e domiciliari saranno potenziati con investimenti dedicati per 7 miliardi all’interno di scenari ridisegnati. La novità quindi non consiste solamente in queste risorse finanziarie aggiuntive specifiche, ma ancor più nel fatto che questi ‘soldi in più’ troveranno appunto riferimento in un cambiamento programmato del sistema verso i tre pilastri dell’assistenza territoriale (cure ambulatoriali, domiciliari, residenziali), tipicamente propri del lavoro dei Distretti, che a loro volta dovranno innovarsi”.
 
Restano a questo punto, non solo a nostro parere, due formidabili nodi, centrali, che andranno affrontati e ben risolti. Il primo, già espresso per le precedenti due riforme della Missione 5, riguarda a chi sarà affidata la responsabilità della realizzazione di cotanta riforma, ovvero a quale soggetto ed organizzazione sarà data la responsabilità dello sviluppo di questi servizi e dell’impiego delle nuove risorse. Il secondo si lega ad una domanda ben precisa: quale sarà il contributo, la parte svolta dai soggetti pubblici, privati o del terzo settore? Ovvero, quanto di questa nuova assistenza territoriale rimarrà in capo direttamente al settore pubblico (Ssn/Ssr) e quanta sarà delegata ai privati (profit o no-profit)?

Nel testo inglese (consultabile unicamente grazie a QS) pare di poter trovare un preliminare accenno orientativo, quando tra gli “obiettivi” di questa prima componente (le reti di prossimità) si legge (nostra la traduzione) “lo scopo (è) di potenziare l’assistenza sanitaria e la reti territoriali, migliorare qualità e sostenibilità della home care, la “community-based care and long-term care” finalizzate ad assicurare migliori livelli di assistenza nell’intero Paese…”. Interessante che poco oltre si affermi esplicitamente di mirare ad elevare la copertura dei Lea.
Ancora, al primo posto tra gli obiettivi dichiarati figura: 1. Consolidare il ruolo dei Distretti per programmare gli interventi di prevenzione primaria e secondaria nel campo della sanità e del sociale, con riguardo particolare alle popolazioni in condizioni di vulnerabilità, così come della riabilitazione con la preparazione e governo dei percorsi terapeutici …”. I Distretti sono poi così presentati: “Le Asl sono divise in Distretti... che programmano l’assistenza sanitaria territoriale, coordinano le attività dei Mmg con quelle delle altre strutture dei propri territori e forniscono alcuni servizi sanitari (salute mentale, dipendenze, servizi per persone con disabilità od altro). Questi Distretti (nostri i caratteri in grassetto) dunque svolgono un ruolo chiave nel realizzare la gamma di servizi da erogare e nel guidare i vari erogatori coinvolti nella prevenzione, promozione della salute, servizi sociali e riabilitativi”.
 
 
Ci piace immaginare che il bisogno di spiegare alla Commissione Europea che il soggetto protagonista sarà il Distretto, inevitabilmente struttura pubblica, testimoni di una linea speculativa ed operativa che giocano a favore del Distretto, il quale – nella sua declinazione “vera” – ha esattamente il compito di integrare la produzione diretta di servizi (con fattori produttivi propri) con quella svolta su committenza da terzi (privati accreditati, del terzo settore, ecc.), quindi in un’azione di governo dell’offerta complessiva. Questo in realtà richiede di affidare ai Distretti strumenti e poteri oggi largamente carenti (spesso assenti), in primis proprio per attuare una programmazione dell’offerta basata sui bisogni. Speriamo quindi che l’apparente non-visibilità del Distretto nel testo attuale sarà risolta durante la stesura del documento della riforma.
 
Il testo inglese ci è utile anche per conoscere meglio altri obiettivi attribuiti alla riforma: consolidare il ruolo delle Comunità (si rimanda alla realizzazione della Case della Comunità); potenziare le cure domiciliari (collocate sempre ben in vista in tutto il testo); elevare la competenza dei professionisti, la proattività; ed ancora: integrare e congiungere tra loro le parti del Ssn oggi frammentate o trascurate. Non ci soccorre invece nemmeno il testo inglese riguardo a quale sarà l’apporto nella produzione-erogazione di servizi da parte del Ssr pubblico, come sopra prospettato. Tuttavia, è degno di nota il riferimento al fatto che le soluzioni da immettere nella riforma si dice deriveranno da una collaborazione estesa a molti stakeholders, tra cui si candida certamente la CARD. “Del resto, in alcuni Distretti-CARD – ricorda ancora il Presidente CARD Volpe – già da tempo è sviluppata la funzione di programmazione dei servizi vs i bisogni rilevati nel territorio specifico; la produzione di un’offerta coerente si avvale di fattori produttivi propri ed anche di provider privati accreditati e del terzo settore, immessi in rete sotto la regia, il governo e la committenza pubblica distrettuale, come abbiamo cercato di spiegare in una nostra recente lettera apparsa su Quotidiano Sanità”.
 
Il testo inglese (rinnoviamo le lodi a QS, perché altrimenti introvabile) fornisce ulteriori importanti elementi conoscitivi, assenti nella versione italiana, grazie ai quali si vengono a conoscere alcune logiche che guidano la Missione 6. Primo, si evidenzia che il nuovo modello di assistenza dovrà essere equamente accessibile, più vicino alla popolazione; dovrà dotarsi di omogenei standard quali/quantitativi, rafforzare i servizi distrettuali ed il raccordo in rete con gli ospedali ed i pronti soccorsi. In questo modo – si spiega – sarà possibile assicurare uniformità ai Lea in tutto il Paese, contrastando le variabilità regionali; potenziare le reti territoriali; dare migliore distribuzione dei servizi al cittadino ed evitare il sovraffollamento degli ospedali.
L’attenzione ai temi dell’ambiente trova poi prova nella citazione nel nuovo progetto dell’Iss-Ministero della Salute, che per esigenze di spazio possiamo solo citare, la rete del “Snps - Sistema Nazionale Prevenzione Salute-Ambiente 2, da integrare pienamente con l’esistente Sistema Nazionale per la Prevenzione Ambientale (Snpa).
 
Dato il buon approccio metodologico, non stupisce che un paragrafo del testo inglese illustri le “tipologie di ostacoli” che potrebbero incontrarsi nel percorso riformatore. Sono descritti di tre tipi e vale la pena citarli: a) ostacoli di tipo “amministrativo” (la disomogeneità dei vari tipi di contratto che regolano le interazioni professionali; il numero di amministrazioni coinvolte con la collegata difficoltà ad armonizzarne i processi decisionali); b) di tipo organizzativo (ad es. l’assenza di piani ambientali e disomogeneità dei corpi del Ssn a governare la complessità relazionale delle materie climatico-ambientali); c) di tipo finanziario (la scarsa capacità del Ssn di sfruttare al meglio il proprio patrimonio intellettuale, la difficoltà ad operare con il metodo del budget).
 
Per limitare questi rischi, si legge ancora, la riforma sarà sostenuta da un ampio coinvolgimento di tutti gli stakeholders nelle fasi precedenti le decisioni, con un processo integrato partecipativo coinvolgente scienziati, professionisti ed il terzo settore; nonché dalla semplificazione delle procedure amministrative e decisionali. Sembra quindi esistere buona consapevolezza che “i tanti soldi” troveranno pronta spendibilità solamente annullando questi “rischi”, del resto da tempo enfatizzati da larga parte del mondo professionale, che quindi speriamo potrà essere ascoltato.
 
La riforma costituisce quindi, a parte un probabile rispetto di vincoli statuiti per l’erogazione dei fondi, l’occasione per creare nuove opportunità di ascolto e confronto, di cooperazione tra Istituzioni e soggetti terzi esterni; in sostanza, un libro aperto, tutto da scrivere e alla cui stesura gli Associati della CARD, operatori dei Distretti e del territorio di tutte le professioni, intendono concorrere, insieme a molti altri.
Con queste premesse, nel prossimo articolo tratteremo in dettaglio i temi degli investimenti, ribadendo che le tre riforme fin qui presentate li pongono in una più giusta prospettiva, allargata rispetto alla mera descrizione contabile, così non pensarli come tesori che emergono dalla “Pentola d’oro” che elargisce tesori del Recovery Fund, ma strumenti di “debito buono”, che tale sarà se sapremo dare qualità a questi investimenti (ed ecco la premessa indispensabile delle “buone” riforme-guida), con vero progresso di salute per tutti, dappertutto.
 
Paolo Da Col, Antonino Trimarchi
Centro Studi CARD

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