Un intervento di ieri di Fabio Florianello e Carlo Palermo , di ANAAO ASSOMED, ha analizzato il problema della disparità dei contratti della sanità privata accreditata evidenziando “una situazione ai limiti della legittimità, che si concretizza in disparità giuridiche, non solo retributive ma anche relative a status, orario di lavoro, tutela della maternità solo per accennare a qualche esempio”.
 
Questo tema era stato pure trattato qualche giorno prima dagli stessi autori che avevano evidenziato il trattamento “low cost” dei medici delle strutture private. Sempre di fonte ANAAO ASSOMED una analisi di qualche settimana fa aveva evidenziato la “fuga” dal pubblico nel privato di molti medici che scelgono di lasciare anzitempo le strutture ospedaliere del SSN per andare a lavorare nelle strutture private che operano per conto del SSN.  
I due fenomeni disparità contrattuali e fuga nel privato vanno letti (e affrontati) contemporaneamente perché se il primo pone seri problemi di equità nel trattamento dei dirigenti, il secondo sta ponendo un problema sempre più grande di disparità di funzionamento tra strutture pubbliche e private.
 
Vorrei chiarire che per me non è in discussione il ruolo della componente privata nel SSN, legittima e spesso qualificata, ma sono in discussione le regole che condizionano la possibilità di governarne concretamente la operatività. Regole che al momento consentono a tali strutture una modalità di funzionamento molto attrattiva nei confronti di medici, specie di area chirurgica,  che operano al loro interno in regime libero-professionale con un trattamento economico correlato ai volumi di prestazioni erogate.
 
E’ tra questi medici che finiscono quelli “in fuga” dalle strutture ospedaliere, perché accanto ai medici con bassi livelli contrattuali ci sono nelle strutture private quelli con alti livelli di trattamento economico svincolati dagli accordi contrattuali. Dove sta la ricaduta di sistema di questa situazione? Che la componente pubblica da una parte ha sempre più difficoltà a trattenere i propri professionisti e dall’altra ha sempre più difficoltà a garantire una adeguata assistenza nelle discipline in cui i medici “preferiscono” il privato.
 
Un significativo esempio, ma non certo unico, è quello della ortopedia e traumatologia. Una delle elaborazioni meno citate del Programma Nazionale Esiti è quella relativa ai volumi di attività per una serie di interventi/prestazioni garantiti in ciascuna Regione  dalle singole strutture ospedaliere. Se guardo i dati di produzione delle strutture pubbliche e private delle Marche del 2019 (gli ultimi disponibili) dei 1473 ricoveri per protesi di ginocchio 834 sono stati fatti in due Case di Cura Private (il 56%) pur in presenza (teorica) di 13 Unità Operative di Ortopedia e Traumatologia  negli Ospedali Pubblici.
 
Aggiungiamo poi che il 42% degli interventi di protesi di ginocchio dei marchigiani è stato fatto nel 2019 fuori Regione. Molti di questi sono stati fatti in strutture private e parte di questi sono stati probabilmente fatti da specialisti che operano anche nelle strutture private delle Marche che distribuiscono il loro “personale” budget tra più Regioni. In compenso le 2493 fratture del femore di residenti marchigiani del 2019 sono state trattate esclusivamente dalle Unità Operative di ortopedia e traumatologia  pubbliche, 10 delle quali con volumi superiori a 120 casi, senza il coinvolgimento  delle Case di Cura che svolgono attività ortopedica (sei circa).
 
E’ chiaro che l’esempio appena fatto estremizza una situazione che in altre discipline è (almeno per ora) più sfumata, ma certo evidenzia i rischi e le opportunità di una situazione in cui le strutture private che operano per conto del SSN prevalentemente hanno questa situazione:
 
1. piccole-medie dimensioni con prevalente orientamento ad una attività chirurgica; 
2. non coinvolgimento nell’emergenza/urgenza;
3. possibilità di selezionare le proprie linee di produzione;
4. possibilità di gestire alcuni dei propri professionisti con trattamenti economici correlati ai volumi di attività;
5. possibilità di operare con modelli organizzativi che consentono ai professionisti che garantiscono quelle linee di produzione di dedicare interamente il loro orario alle loro attività “core” e segnatamente a quelle di sala operatoria;
6. possibilità di reclutamento degli specialisti che si avvantaggia sia dei punti precedenti, vantaggio che si estende  al reclutamento degli specialisti in quiescenza che le strutture pubbliche non possono fare.
 
Per le strutture pubbliche vale esattamente l’opposto. Per definizione e da DM 70 una attività di ortopedia e traumatologia di regola è presente in un ospedale di medie-grandi dimensioni con attività di Dipartimento di Emergenza d primo livello, con limitati spazi di disponibilità operatoria  per l’attività programmata e con un importante utilizzo dell’orario di servizio degli specialisti per le attività istituzionali di continuità assistenziale, “di reparto”, ambulatoriali e di supporto al Pronto Soccorso.
 
Tradotto in termini come si dice pratici con un numero limitato di ortopedici una Casa di Cura Privata garantisce molta più attività programmata di una struttura pubblica che ha un numero doppio o triplo di specialisti. E quello che vale in modo così chiaro per la ortopedia e traumatologia  comincia a valere anche per altre discipline (come la urologia) o per specifiche linee di attività (come quelle erogabili in regime di ricovero breve).
 
La pandemia (quando si andranno a fare i conti) ha sicuramente accentuato questo divario con un effetto molto più forte di contrazione della produzione chirurgica nelle strutture pubbliche rispetto alle private. Aggiungiamo che spesso le Aziende Pubbliche sono inadeguatamente gestite sia in termini di razionalità programmatoria, che di efficienza organizzativa e gestione delle risorse umane.
 
Questa situazione comporta anche delle opportunità per il cittadino che trova nella rete delle strutture private che operano per conto del SSN una risposta qualificata ed efficiente in tempi accettabili, opportunità di cui ho goduto io stesso più volte. Ma non è comunque una situazione win win in cui vincono tutti.
 
Purtroppo il sistema degli ospedali pubblici così perde. Perde i professionisti che pure spesso ha formato o non riesce a reclutare quelli che servono per coprire i posti lasciati dagli specialisti “in fuga”. E rischia di perdere la possibilità di garantire con adeguati volumi di attività la formazione e la specializzazione delle proprie equipe.
 
La situazione ha alcuni possibili correttivi sia di tipo regolamentare (il DM 70 è troppo sfacciatamente rigido con le strutture pubbliche e troppo “su misura” delle private) che amministrativo (possibilità di inserire nei contratti con le strutture private vincoli sia sulle monoproduzioni che sul reclutamento di professionisti che lasciano anzitempo il pubblico). Una cosa è certa: questi fenomeni non possono essere subiti senza essere analizzati e senza prendere correttivi. Sennò la conta dei professionisti in fuga aumenterà ancora i suoi numeri.
 
Claudio Maria Maffei
Coordinatore scientifico Chronic-On

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