La esperienza maturata nella crisi pandemica e la consapevolezza delle opportunità offerte dalla rivoluzione digitale inducono ad utilizzare le straordinarie risorse finanziarie dedicate al servizio sanitario nazionale in termini di reingegnerizzazione di questa fondamentale funzione pubblica.
 
Questa esigenza fu segnalata nella fase (2008-2013) di forte controllo della spesa pubblica in corrispondenza della crisi finanziaria globale e dei conseguenti pericoli per la liquidità dello Stato.
 
Le linee di una profonda riorganizzazione furono disegnate nel Libro Bianco “La vita buona nella società attiva”, dedicato al futuro del modello sociale in Italia, enfaticamente approvato dallo stesso Consiglio dei Ministri nel 2009. L’obiettivo, già allora, era quello della sostenibilità sociale e finanziaria del servizio sociosanitario anche in presenza di emergenze indotte da pandemie o bioterrorismo.  
La stessa innovazione, si osservava, avrebbe dovuto rappresentare spesa sostitutiva (in relazione ai benefici effetti soprattutto sulla minore degenza ospedaliera) e non meramente aggiuntiva. Dal Libro Bianco derivò la riforma del cosiddetto “federalismo fiscale” che avrebbe dovuto dare luogo ad un regionalismo responsabile secondo costi standard disegnati sui Livelli Essenziali di Assistenza e sui relativi macrolivelli (prevenzione, territorio, spedalità). In particolare, si segnalò la necessità di garantire alle funzioni non ospedaliere il 56% della spesa di ogni ambito aziendale integrato.
 
Negli anni successivi sono stati definiti strumenti per la razionalizzazione della offerta ospedaliera come il DM n.70 del 2015 o come il periodico Programma Nazionale degli Esiti curato dall’Agenas.
 
Nel complesso, tuttavia, i processi di riorganizzazione si sono prodotti in misura minima al punto che il principio dell’universalismo si è realizzato in termini selettivi inversamente proporzionali ai bisogni. Al criterio della continuità assistenziale sono mancati poi strumenti essenziali come il fascicolo elettronico nazionale o il potenziamento dei servizi territoriali e delle cure intermedie.
 
La stessa esperienza dei commissariamenti, condizionata dal vigente dettato costituzionale, ha dato luogo più a odiosi tagli lineari che a scelte di migliore allocazione delle risorse. Il prelievo fiscale addizionale sui redditi deliberato dalle Regioni (non tutte) ha perso la funzione di finanziamento di servizi aggiuntivi e ha consentito di coprire perdite anche diverse da quelle prodotte del servizio sanitario.
 
Il riparto del fondo sanitario ha tenuto in poco conto i costi standard, peraltro generosamente disegnati su un livello medio-basso delle esperienze regionali. Il “federalismo fiscale” è stato dimenticato dagli stessi che lo avevano voluto.
 
L’onda pandemica si è abbattuta quindi su sistemi regionali diversamente fragili, ha travolto i debolissimi (ove più, ove meno) servizi territoriali, ha investito direttamente le strutture ospedaliere, talune delle quali non avevano gli spazi minimi per la differenziazione dei percorsi, e le Residenze Assistenziali spesso impreparate per strutture e competenze. La collaborazione tra Stato e Regioni si è rivelata sufficientemente “leale” ma nel quadro di servizi socio-sanitari tra loro totalmente sconnessi.
 
Da queste sommarie considerazioni nasce l’esigenza di realizzare ora, innanzi tutto, un vero servizio sanitario nazionale. Il primo investimento deve essere dedicato a produrre in tempi brevi una infrastruttura tecnologica unitaria attraverso la definizione a cura dell’Agenas di protocolli e standard per rendere interoperabili tutti i sistemi informativi.
 
Il cittadino, qualunque cittadino ovunque risieda o si trovi, potrà finalmente accedere al fascicolo elettronico personale (nazionale) in cui automaticamente convergono tutte le informazioni relative ai percorsi di prevenzione, diagnosi, cura e assistenza. E qualunque operatore dei servizi sociosanitari potrà avere analogo accesso ove si determini la volontà o la necessità dell’assistito.
 
Ciò significherebbe una compiuta collaborazione tra medico e paziente, la attiva partecipazione del cittadino a prevenire ogni bisogno di salute, la effettiva continuità assistenziale, la appropriatezza delle soluzioni a tutte le problematiche insorte.
 
L’Agenas avrà peraltro la possibilità di monitorare le prestazioni garantite in ogni territorio, la loro efficienza ed efficacia, segnalando le azioni utili a correggere carenze e ritardi nell’accesso ad esse. L’Agenzia, grazie alla sua composizione istituzionale, può diventare lo strumento di una leale collaborazione continua e non occasionale tra Stato e Regioni.
 
Lo stesso riequilibrio tra i macrolivelli di assistenza e in particolare lo sviluppo ordinato dei servizi territoriali può realizzarsi grazie a processi emulativi in rete tra di loro. Tuttavia non basta elencare i tanti profili del territorio: servizi di igiene e salute pubblica, unità per l’assistenza domiciliare, case della salute, ospedali di comunità, Residenze Sanitarie Assistenziali, farmacie, attività di sorveglianza sanitaria nei luoghi di lavoro.
 
Anche nelle poche Regioni che più hanno investito in questi ambiti sono emersi nodi irrisolti per i quali non sono sufficienti le promesse del PNRR. Mi riferisco in particolare alle convenzioni che regolano il rapporto tra il servizio sanitario e gli operatori professionali o le strutture private.
 
Centrale è l’esigenza di rinegoziare con le associazioni di rappresentanza dei Medici di Medicina Generale (e i Pediatri di Libera Scelta) il delicato equilibrio tra diritti e responsabilità.
 
La stessa costruzione delle Case della Salute, il potenziamento della assistenza medica nelle RSA, la cura domiciliare da remoto richiedono un servizio h24, la garanzia di attrezzature adeguate, la disponibilità alle forme associate e alla guida delle funzioni extraospedaliere, criteri di remunerazione non fondati solo sulla quota capitaria.
 
Non si tratta quindi di rimettere in discussione la stessa natura del rapporto, se non altro perché la soluzione del lavoro subordinato aprirebbe problemi complessi di confrontabilità con le remunerazioni dei medici ospedalieri. Rimanendo nell’ambito della attività libero-professionale, sono infiniti gli spazi consentiti dagli strumenti negoziali per definire livelli ben più evoluti di qualità dei servizi resi e di prestigio della funzione.
 
Anche i medici del lavoro meritano una rivalutazione a partire dagli affidamenti degli enti pubblici per la sorveglianza sanitaria che talora si sono definiti sulla base di bandi che hanno disposto tre euro a prestazione.
 
Proprio il pubblico deve trainare anche i datori di lavoro privati a promuovere, su base volontaria, attività dedicate alla prevenzione non solo dei rischi di ogni contesto lavorativo ma, più ambiziosamente, di ogni bisogno di salute attraverso screening periodici, contrasto precoce delle cronicità, informazione sugli stili di vita. Atti normativi e giurisprudenziali hanno consolidato l’evoluzione dei compiti delle farmacie nei percorsi di cura, assistenza e riabilitazione attraverso strumentazioni proprie e attività convenzionate.
 
Anche in questo caso può essere utile la individuazione, attraverso le convenzioni, di ulteriori equilibri tra attività sempre più impegnative e corrispondenti sistemi premiali. Una strada opposta a quella della deregolazione avviata con le parafarmacie.
 
Per le RSA ritorna il nodo di adeguati standard nazionali. Nella pandemia di sono manifestati ricorrenti fenomeni di co-morbilità da Covid e la prima causa dei contagi sembra essere consistita in un vetusto e inadeguato patrimonio immobiliare, organizzato secondo spazi comuni a tutti per la ristorazione e le relazioni. Nelle residenze oggi vivono persone mediamente più anziane e meno autosufficienti (60% allettate) per cui i bisogni di salute sono ormai prevalenti su quelli assistenziali come la riabilitazione.
 
Crescente è tuttavia la carenza di personale specializzato perché sottratto anche dalla recente immissione nei ruoli pubblici o perché non prodotto dalla cattiva programmazione formativa regionale.
 
La casa può e deve diventare il luogo privilegiato di assistenza e cura soprattutto delle cronicità ma deve essere contestualmente definita la funzione dei caregivers familiari volontari, una risorsa che sollecita riconoscimento formale, investimento nelle competenze e tutele.
 
Infine, i programmati investimenti negli “ospedali” di comunità per le cure di breve periodo devono indurre a rimuovere la tentazione di far sopravvivere i piccoli ospedali che hanno resistito ai criteri sulle soglie minime di efficienza.
 
A meno che non vengano radicalmente trasformati in strutture attorno ai 15/20 posti letto con tempi di degenza brevi per superare, in caso di dimissione ospedaliera, la fase sub e post acuta attraverso assistenza infermieristica continuativa in assenza di soluzione domiciliare.
 
Insomma, sviluppare la componente territoriale dei servizi sociosanitari implica scelte, tecnologie, negoziazioni, riregolazioni, formazione. E la disponibilità di risorse finanziarie non può significare rinuncia a concentrare e ammodernare la offerta ospedaliera secondo i criteri minimi di efficienza tecnologica, di competenze, di massa critica delle esperienze, di esiti.
 
Mentre il salto digitale deve risultare pervasivo e unificante un sistema ancora differenziato e disarticolato. La centralità della persona (e quindi della domanda) è criterio misurabile che merita verifica continua.
 
Maurizio Sacconi
Ex Ministro del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali

© QS Edizioni - Riproduzione riservata