L’epidemia COVID ha dimostrato sia la validità che la necessità di soluzioni di telemedicina, mediante le quali assicurare a distanza cure ed assistenza ai pazienti specialmente se fragili, cronici ed affetti da patologie di lunga durata  evitando il rischio di affollamenti e di contagi sia per i sanitari che per i pazienti stessi.
 
Questa esigenza non solo permarrà, ma sarà addirittura amplificata nei prossimi mesi. Garantire l’accesso alle cure a tutti i pazienti rappresenterà la sfida principale, sia per la necessità di recuperare le prestazioni che non è stato possibile erogare nei mesi della crisi,  sia per i maggiori tempi (fino al raddoppio) che sono adesso necessari per rispettare le misure di prevenzione, e che riducono sensibilmente la possibilità di offerta da parte delle aziende, con il conseguente ulteriore allungamento delle liste di attesa.  
Associazioni mediche  di pazienti (AIOM, SIC, Reumatologia, ....) hanno già evidenziato come questa situazione potrà determinare conseguenze sulla salute anche più drammatiche di quanto causate dall’epidemia Covid.
 
Per la salute dei pazienti e l’efficienza del sistema sanitario, due sono gli aspetti essenziali: la rapidità di attuazione e l’integrazione delle prestazioni di telemedicina nell’ambito dei processi clinico-organizzativi attualmente in essere nell’ambito delle strutture sanitarie.
 
Alla fine di marzo, come descritto nel precedente articolo, è stata avviata una iniziativa volontaria di collaborazione (www.dati-sanita.it) fra organizzazioni sanitarie per l’individuazione di soluzioni di telemedicina che possano essere attivate immediatamente, senza richiedere tempi ed impegni in termini organizzativi, tecnici e di formazione, facendo uso di piattaforme di comunicazione già accessibili, conosciute  e di costo oltremodo ridotto, se non addirittura gratuite.
 
Con questo approccio sono stati definiti dei manuali operativi che dettagliano come erogare, nello stesso modo, le prestazioni per diverse patologie e setting assistenziali, secondo gli stessi criteri delle prestazioni in presenza, ma sostituendo il contatto in presenza con l’interazione remota con il paziente.
 
La struttura comune a tutti i manuali è schematizzabile in quattro capitoli:
1. Analisi dello specifico processo clinico-organizzativo usuale, basato sull’erogazione delle prestazioni in presenza.
 
2. Definizione dello stesso processo gestendo l’interazione con il paziente facendo uso di una piattaforma di uso comune (Skype, Zoom, JitsiMeet, Microsoft Teams, Gmeet, etc.), adeguata al tipo di prestazione erogata e che presentasse le necessarie garanzie di sicurezza, dettagliandone le modalità d’uso, le eventuali criticità e le relative soluzioni. (figura 1).
 
3. Definizione degli adempimenti necessari ai fini della rispondenza, dal punto di vista organizzativo e tecnologico, a quanto prescritto dal Regolamento UE 2016/619 (GDPR).
 
4. Definizione dell’informativa per il paziente, in termini di modalità operative del servizio e di modalità d’uso della piattaforma di comunicazione selezionata.
 

Figura 1: Il passaggio dalla visita in presenza alla televisita

Le voci dal campo

I manuali prodotti sono liberamente disponibili sul sito www.dati-sanita.it, ad oggi sono stati registrati oltre 1.000 download, anche da paesi diversi dall’Italia. Quanto definito nei manuali è in corso di implementazione da parte delle varie organizzazioni; alla fine di giugno erano stati coinvolti oltre 250 pazienti, ai quali sono state erogate quasi 1.200 prestazioni (figura 2) per diverse patologie e in diversi setting assistenziali.

Per ogni prestazione è stato registrato un insieme di indicatori - anonimi ed indipendenti rispetto alla piattaforma tecnologica utilizzata - in modo da costruire di una base informativa omogenea mediante la quale misurare la validità e l’efficacia della modalità di telemedicina (anche dal punto di vista del gradimento del paziente), in modo da fornire dati oggettivi ed attendibili anche alle Direzioni ed alle Istituzioni, a supporto della programmazione dei servizi.

Le comunicazioni con i pazienti si sono basate in massima parte basate su collegamenti mediante smartphone molto spesso in aree non urbane, spesso attraverso la rete telefonica e senza disponibilità di collegamenti cablati. Anche in questo scenario, la qualità della interazione è stata valutata “bassa” solo nel 3% dei casi.

Grazie alle prestazioni della Neuropsichiatria infantile, e dell’Assistenza domiciliare, l’età dei pazienti è molto diversificata, da meno di 10 anni, ad oltre gli 80. Tutti hanno espresso il loro gradimento per la prestazione erogata in telemedicina, in oltre il 95% dei casi dichiarato come “molto elevato”, anche nel caso dell’assistenza domiciliare, con pazienti molto anziani ed il supporto al care-giver (familiare o badante) nell’assistenza alle medicazioni.

Per valutare anche l’applicabilità dell’interazione a distanza per la specifica prestazione, i professionisti sanitari hanno anche indicato la “complessità del caso” e la “difficoltà di interazione” riscontrata (figura 3). Per la minore età dei pazienti e per la natura stessa delle prestazioni, le maggiori difficoltà si riscontrano ragionevolmente nelle sedute di logopedia, di psicomotricità e di educazione.

Figura 3 – La valutazione degli scenari di applicazione

 

Il contributo alla riduzione delle liste di attesa

Sulla base dell’esperienza, ancora ridotta ma comunque significativa in termini numero di pazienti, prestazioni e contesti organizzativi, si possono trarre alcune conclusioni, senz’altro incoraggianti verso un sempre maggiore potenziamento della telemedicina come valido complemento delle prestazioni erogate in presenza.

L’interazione a distanza con il paziente non può ovviamente essere considerata una sostituzione completa della prestazione in presenza, in quanto -specialmente nei primi contatti e nei casi più complessi- è necessaria l’interazione diretta con il paziente anche per una visita fisica.

Al momento della pianificazione il medico è in grado di valutare questo scenario, proponendo quindi al paziente - cui spetta comunque la scelta finale sul tipo di servizio - la modalità di telemedicina solo in quei casi in cui le condizioni del paziente stesso e della prestazione prevista la rendano possibile. Nella diversità delle patologie affrontate e delle prestazioni effettuate fino adesso, è stato stimato che la televisita rappresenti una valida alternativa per oltre il 50% delle visite di controllo, in cui l’obiettivo principale è quello di verificare con il paziente l’evoluzione del suo stato di salute, prendere visione di esami ed accertamenti compiuti nel periodo e dare indicazioni sul prosieguo della terapia e del trattamento.

Dalle registrazioni effettuate risulta come il tempo impegnato sia analogo a quello relativo alle analoghe prestazioni effettuate in presenza: non viene quindi in alcun modo ridotta l’attenzione e l’interazione con il paziente, valutabile fra i 20 ed i 30 minuti. E’ stato anche riportato che qualche minuto può essere risparmiato grazie all’invio preliminare da parte del paziente della documentazione necessaria e la conseguente possibilità da parte del medico di studiarla e di verificare eventuali incompletezze.

Mediante l’interazione a distanza, a questo tempo non deve però sommarsi quello che sarebbe necessario per la preparazione e la sanificazione degli ambienti, valutabile in media in almeno 20 minuti dopo ogni prestazione. E’ quindi sfruttabile appieno la capacità produttiva del centro per l’erogazione delle prestazioni. Senza contare il vantaggio in termini di riduzione dei tempi e disagi per lo spostamento tanto per i pazienti, nella maggior parte residenti anche in comuni diversi dal centro sanitario, che - nel caso dell’assistenza domiciliare - per l’operatore ADI per raggiungere il domicilio del paziente.

Questo può rivelarsi vitale per contenere l’aumento delle liste di attesa, che sarebbe altrimenti inevitabile a seguito dall’attuazione delle misure di protezione necessarie.

Come descritto, il protocollo di telemedicina si può ritenere validamente applicabile in circa la metà dei casi delle visite di controllo, che non richiedono la verifica dello stato del paziente mediante un contatto fisico o un esame strumentale.

Ogni centro ha - nelle varie patologie - stimato che nello scorso anno sono state erogate in media fra sei ed otto visite di controllo ogni giorno, corrispondenti quindi ad un impegno in termini di tempo dell’ordine di circa quattro ore. Mantenendo inalterato questo tempo complessivo, le misure di protezione richieste per i prossimi mesi ridurrebbero a quattro-cinque il numero delle visite erogabili nell’arco della giornata.

L’utilizzo della telemedicina per quattro televisite al giorno lascerebbe peraltro circa due ore disponibili per effettuare in sicurezza anche tre visite in presenza. Il totale delle visite erogate sarebbe quindi pari a sette, due in più rispetto alla sola modalità in presenza. Nel caso in cui fosse poi disponibile una stanza ulteriore nella quale poter erogare le televisite, si potrebbe procedere parzialmente in parallelo, impiegando il tempo della sanificazione per l’erogazione da parte del medico di una televisite.

Si arriverebbe quindi ad un totale di nove visite al giorno, tre in presenza e sei in telemedicina, contribuendo quindi anche al recupero del backlog accumulato per le visite cancellate nel periodo dell’emergenza. (figura 4).

Figura 4 – L’utilizzo della telemedicina per aumentare la possibilità di erogazione di servizi

Fabrizio Massimo Ferrara
Docente di Informatica presso il Corso di Laurea in Economia e Gestione delle Aziende e dei Servizi Sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore
Coordinatore del “Laboratorio sui sistemi informativi sanitari” presso l’ ALTEMS - Alta Scuola di Economia Management dei Sistemi Sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore

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