Tutti dicono molto genericamente che, dopo il coronavirus, dobbiamo riformare il sistema. Non si fa una riforma senza prima idearla, ed esattamente come una casa da costruire, essa non si tira su dal niente, senza avere un progetto politico ricavato a sua volta da una discussione e da analisi politica cioè da un bilancio su molte cose diverse.
 
Perché dopo il coronavirus dovremmo fare una riforma?
Ma soprattutto non si fa una riforma senza prima decidere perché farla. Cioè senza fare una precisa scelta politica. Perché dopo il coronavirus dovremmo riformare la sanità? Quindi cambiare un sistema già strutturato così tanto complesso? Questa è la prima domanda alla quale bisognerebbe rispondere.  
Da quello che leggo non mi pare che le risposte siano univoche, al contrario. Se dovessimo fare una riforma tout court sui problemi creati alla sanità, dal coronavirus, probabilmente basterebbe un “progetto obiettivo”. Ma questo in realtà, pur sull’onda dell’emergenza, in parte già è stato fatto, con un semplice decreto “Cura Italia” (QS, 24 aprile 2020).
 
Questo decreto a parte:
• farci capire che l’epidemia, per molti privati in testa, è stata l’occasione buona per un assalto alla diligenza (di tutto e di più),
• assegnare alla sanità un bel po’ di soldi (1,410 mld),
• parlare di mascherine ed altro...
 
...prevede norme sul personale, sul potenziamento del territorio, sulla continuità assistenziale, sull’istituzione delle aree sanitarie, sull’assistenza domiciliare, sugli ospedali e perfino sull’abilitazione all’esercizio della professione medica.
 
Ma se il coronavirus funzionando come un test stress ci dovesse suggerire di fare una riforma di sistema, da dove dovremmo partire? Sulla base di quale analisi? Con quali scopi? Con quali mezzi?
 
La riforma serve per reinventare i modelli
Io, il concetto di riforma non lo sprecherei per risolvere problemi organizzativi, o per razionalizzare dei settori, o per aggiustare delle situazioni o intervenire su delle specifiche problematiche, per tutto ciò userei leggi di settore, progetti obiettivi, decreti, raccomandazioni, regolamenti, delibere, ecc, cioè userei strumenti legislativi più snelli e meno sistemici.
 
No, io il concetto di riforma lo userei per:
• sottolineare, come è stato fatto nel 78, un passaggio da un paradigma all’altro, quindi da un certo tipo di sistema ad un altro tipo di sistema,
• difendere il sistema vigente da un grande pericolo o da grandi problemi, o da crisi di vario tipo, o da grandi conflitti, capaci di distruggerlo e che implicano tuttavia una sua trasformazione strutturale quindi un ripensamento del modello,
• per offrire alla società un’idea nuova e più avanzata di tutela di giustizia, di uguaglianza, che a sua volta implichi un ripensamento del modello,
• coordinare tanti grossi problemi venuti fuori tutti insieme tutti d genere diverso (questione istituzionale, personale, servizi, finanziamento, formazione, scienza, ecc).
 
Insomma io userei il termine “riforma” solo per affrontare questioni che implichino la necessità di un ripensamento del modello, dello schema, del paradigma. Tutto il resto, senza negare niente, non lo chiamerei riforma ma in un altro modo.
 
La quarta riforma e il coronavirus
Prima del coronavirus i rischi per il sistema sanitario di regredire, di implodere, di essere privatizzato, di essere delegittimato anche pesantemente dalla società, di perdere la sua condizione universalistica, erano davvero forti.
 
La mia “quarta riforma” è stata pensata per evitare tutti questi rischi e quindi per affrontare i 4 punti appena sopra elencati, ma non per cambiare sistema ma per completarne il suo cambiamento, quello che non è avvenuto in tanti anni e che avrebbe dovuto avvenire.
 
Il mio ragionamento è partito da una analisi e da una convinzione precisa : se il cambiamento riformatore di cui avevamo bisogno 40 anni fa per rispondere tanto al crollo finanziario del sistema mutualistico che all’esplosione dei diritti della persona e al cambio profondo dell’idea di scienza, non fosse avvenuto, il SSN non riuscendo per tante ragioni a rispondere adeguatamente a queste tre nevralgiche esigenze politiche avrebbe corso seri pericoli di sopravvivenza soprattutto a causa principalmente dei suoi problemi di sostenibilità economica, dei suoi problemi di inadeguatezza culturale e di sfiducia sociale.
 
Il coronavirus mi ha semplicemente dato ragione confermando:
• l’analisi della situazione nella sua interezza,
• la necessità di provvedere quanto prima ad un cambiamento riformatore, con lo scopo di salvare il sistema pubblico dal decadimento e dall’assalto speculativo, e dalle pandemie ovviamente.
 
Il coronavirus però ha posto un problema in più che avevo previsto ma non nella misura che avevo immaginato: l’esasperazione del conflitto tra diritto alla salute e ricchezza economica quindi l’esasperazione al futuro prossimo e remoto dei problemi di sostenibilità del sistema.
 
Una ipoteca sul futuro della sanità pubblica
Il coronavirus non solo ci ha obbligati a spendere più soldi in sanità creando nuovi problemi di governo della spesa pubblica, come dimostra il def appena approvato dal governo, ma ha messo in ginocchio una intera economia, cioè per difendere, come era giusto il nostro diritto alla salute, siamo stati costretti a massacrare una economia e per di più una economia in recessione non in espansione.
 
La conseguenza fatale sulla quale personalmente non mi faccio illusioni, a meno di mettere mano davvero ad una “quarta riforma”, non è solo la perdita della ricchezza economica ma è l’ipoteca finanziaria che il coronavirus ci ha costretti a mettere sul futuro del nostro paese e in particolare sulla sanità. Ricordo a tutti i dati del def: il Pil scende a meno 8% e il rapporto deficit/pil sale al 155,7%. Nel 2020 ricorso all’indebitamento per 55 miliardi. (QS, 24 aprile 2020).
 
Questo significa che il coronavirus, questo gran figlio di buona donna, non solo ci ha ammazzati come mosche, ma ci ha messo praticamente nelle mani degli usurai (l’espressione è forte per ragioni retoriche). Cioè ci ha indebitati fino al collo. Ricordatevi che se l’Europa per la sanità ci darà i famosi 37 mld poi bisognerà restituirli.
 
Non ho alcun dubbio che, nell’attuale situazione economica a modello di Ssn e soprattutto a classe dirigente invariante, in futuro, a meno ripeto di non fare una vera “quarta riforma”, c’è il rischio per pagare gli usurai, di:
• dover privatizzare ancora di più il sistema,
• dover sottoporre il sistema ad un forte regime di risparmio che andrà ben oltre la spending review,
• tagliare nuovamente sui diritti, di accrescere le diseguaglianze nel paese,
• massacrare le professioni impiegandole in modo che dire economicistico è un eufemismo,
• snaturare la nostra medicina ippocratica e di abusarne abusando delle deontologie cioè violandole in modo deliberato.
 
Di sicuro, come già dimostra proprio il def appena approvato, dopo la scorpacciata di soldi che la sanità ha fatto grazie al coronavirus di soldi in futuro se ne vedranno pochi.
 
Già ora lo stanziamento per il 2021 è previsto in riduzione rispetto al Pil non in crescita. Di sicuro si porrà il problema di riassorbire gli eccessi strutturali causati dal coronavirus. Se esaminate il decreto cura Italia (QS, 24 aprile 2020) a parte il discorso sui presidi di sicurezza, i tre capitoli di spesa più importanti che di sicuro saranno presi di mira per future operazioni di risparmio sono:
• il personale quindi la crescita abnorme del costo del lavoro retribuzioni varie comprese,
• l’acquisto di prestazioni dal privato,
• il potenziamento dei posti letto e delle tecnologie per le terapie intensive.
 
Non è pensabile che questo “eccesso strutturale” con il ritorno alla normalità resti a regime del sistema, e vedrete, che, prima o poi, comincerà la lagna, che giustificherà le nuove restrizioni con gli eccessi causati a suo tempo dall’emergenza coronavirus.
 
Il pericolo della controriforma
In futuro, a meno di mettere in campo una “quarta riforma” vera, vedo i rischi di una controriforma cioè vedo i diritti di tutti malati e operatori, costretti a chinare la testa difronte agli obblighi economico-finanziario del paese.
 
Non è un futuro inevitabile, tutt’altro, si tratta però di avere una politica e una classe dirigente in senso esteso (quindi tutti compresi) “con le palle” (perdonatemi l’espressione colorita) cioè con una forte senso del bene comune e quindi con una forte idealità e una forte ideatività, disposti quindi ad assecondare una politica nel caso in cui si rendesse necessario mettere da parte certi egocentrismi.
 
Vi prego di compatirmi se nello sfogo mi tolgo un sassolino dalla scarpa, ma non vi nascondo che se penso a come siamo messi, ai rospi che ho dovuto ingoiare in questi anni solo per aver tirato fuori una qualche piccola idea di riforma e soprattutto se penso che chi oggi ha in mano la sanità è ontologicamente lo stesso che la dirige da almeno 40 anni, mi viene da piangere.
 
L’unica proposta organica di riforma che è stata avanzata sino ad ora, bella o brutta che sia, resta oggettivamente la “quarta riforma”. Non mi risulta altro. Ma per tante ragioni miserabili che, per amor di patria preferisco tacere e che poco c’entrano con il bene primario della sanità, nessuno, dico nessuno, di questa classe dirigente compreso i riformatori dell’ultima ora, compreso gli “amici” incontrati per strada e soprattutto “i compagni o ex compagni”, ha sentito il bisogno (di onestà intellettuale preferisco non parlarne) di misurarsi con essa.
 
Sono anni che propongo a tutti, (vero Giulia Grillo?) di mettere su un board nazionale per fare una accurata analisi storica della situazione al fine di tirare fuori una riforma.
Se mi aveste dato retta, oggi saremmo già un bel pezzo avanti. Avremmo una analisi e un piano di interventi e niente ci farebbe paura.
 
Conclusioni
Se un giorno sulla sanità resteremo fregati, (non è detto ma non è impossibile) cioè se il nostro vecchio meraviglioso progetto di civiltà medico-sanitaria finirà male, non sarà colpa del coronavirus e meno che mai dei debiti che dovremmo pagare, ma come al solito, a meno che la politica abbia un sussulto di orgoglio e di amor patrio, sarà il solito grigio mediocre e instancabile “riformista che non c’è” che farà il capolavoro.
 
Ma, abbiate pazienza, ma mi spiegate la ragione per la quale chi ci ha messo in queste condizioni oggi da un momento all’altro dopo il coronavirus dovrebbe salvarci dalla catastrofe?
Mentre continuo a non credere nella palingenesi, spero solo in un liberatorio quanto coraggioso, cambio di passo
 
Ivan Cavicchi

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