1. Premessa
Questo lavoro si riallaccia ad un precedente contributo pubblicato in tre parti su Quotidiano sanità nel dicembre 2018 e dedicato al tema del nuovo Patto per la salute, che, ai sensi di una specifica disposizione della legge di bilancio 2019, dovrà (doveva?) essere stipulato - entro il 31  marzo  2019 – con una specifica Intesa in Conferenza Stato Regioni .
 
Nella premessa di quel contributo si è fatto riferimento al configurarsi di una via italiana all’adozione in campo sanitario del metodo di regolazione e governance definito intergovernmental method, metodo basato sulle “relazioni intergovernative” tra livello di governo nazionale e livello di governo subnazionale. Si è detto anche che si preferiva rinviare a un successivo articolo il posizionamento del nostro SSN rispetto a quanto è riscontrabile, nell’ambito europeo, in materia di tipologia dei sistemi sanitari nazionali, nonché delle relative esperienze di relazioni intergovernative per il loro governo e la loro programmazione.  
Scopo di questo lavoro è proprio quello di:
- precisare l’inquadramento nella dimensione europea dell’assetto istituzionale e gestionale del settore dei servizi sanitari in Italia e la stessa vicenda italiana in materia di accordi, intese e patti in materia sanitaria, con una riflessione specifica su come posizionare e classificare il sistema italiano rispetto ai sistemi sanitari operanti negli altri Paesi membri della UE;
 
- evidenziare gli elementi comuni nelle criticità che i vari singoli sistemi sanitari nazionali europei stanno attraversando, per dare anche in questa direzione la possibilità di inquadrare le problematiche di fondo del SSN italiano nel quadro europeo.
 
2. Il nostro Servizio sanitario e i suoi problemi rispetto al quadro europeo
Per le finalità di questo contributo, si farà riferimento:
1. ad uno studio voluto dal Comitato delle regioni presso la UE e commissionato alla Progress Consulting S.r.l. e Living Prospects Ltd. I risultati di tale studio (che nel seguito chiameremo studio europeo sono contenuti in un documento reperibile all’indirizzo web indicato nelle referenze bibliografiche elencate alla fine di questo lavoro.. Pur con l’avvertenza che esso non può essere considerato come ufficialmente rappresentativo della posizione del  Comitato delle regioni, lo studio fornisce elementi interessanti per la classificazione tipologica dei sistemi sanitari operanti in Europa. Tali elementi sono stati illustrati avendo come riferimento principale una indagine realizzata dall’OCSE/OECD nel 2008 ed altri approfondimenti operati da autori vari (Paris, Devaux & Wei, 2010; Joumard    et al., 2010);
 
2. ad uno studio (BERTIN) che ha operato una rassegna dei sistemi di classificazione dei sistemi sanitari nazionali e regionali . Tale rassegna parte dalla considerazione che il cambiamento epocale che sta interessando i sistemi di welfare comporta la opportunità di rivedere gli schemi di classificazione del welfare stesso e al suo interno dei sistemi sanitari nazionali e regionali (BERTIN).
 
La considerazione sottesa a questo lavoro (che nel seguito chiameremo studio italiano) è che il settore sanitario rappresenta un sottosistema del più complessivo sistema del welfare (del quale fanno parte anche il settore dei servizi sociali, quello della previdenza nonché quello del sostegno per l’accesso al lavoro). ma tuttavia non appare corretto far ricorso a sistemi di classificazione del welfare nel suo insieme in cui omogeneamente posizionare i singoli Paesi europei, per le motivazioni di cui si dirà successivamente.  Da ciò la scelta di operare classificazioni specificamente dedicate ai sistemi sanitari, basate su alcune dimensioni o parametri di riferimento. Tali classificazioni vanno verificata attraverso un’analisi delle caratteristiche assunte nelle singole realtà;
 
3. ad altri studi e rassegne prodotti sul tema del ruolo e della funzione dei sistemi sanitari e sul rapporto tra i soggetti istituzionali e non all’interno di tali sistemi ovvero sul tema delle riforme sanitarie in Europa (MACIOCCO, RUSSO, DIRINDIN, TOTH, VINEIS), nonché ad ulteriori elaborazioni di ricercatori e a documenti di fonte istituzionale, che saranno nel seguito citati.
 
2.1. Perché classificare i sistemi sanitari: sistemi nazionali/regionali; pubblici/privati; gratuiti/a pagamento
In un altro precedente contributo al dibattito sulle prospettive del nostro Servizio sanitario nazionale, in occasione dei 40 anni dall’approvazione della legge 180/1978 e 833/1978, (PALUMBO su Quotidiano Sanità- 2018) si è detto che il modello di riferimento per il nostro  SSN è stato ed  è il modello universalistico tipo Beveridge, seppure adattato al contesto italiano, richiamando  l’emulazione e la confrontabilità tra i diversi ambiti regionali, come fattori positivi in grado di recuperare alcuni dei vantaggi presenti nel modello Bismark, in cui l’ emulazione e la confrontabilità si registrano tra enti assicuratori.
In questa sede si presentano elementi specificamente rivolti al tema generale della classificazione dei sistemi sanitari (tra cui il nostro SSN) sulla scorta della considerazione che la conoscenza degli aspetti istituzionali e organizzativi dei vari sistemi sanitari agevola la comprensione dei fattori in grado di incidere sulla spesa sanitaria e delle modalità per renderla più efficiente.
 
2.2. Cosa è un sistema sanitario
Prima di classificare si ritiene opportuno richiamare una definizione generale di sistema/servizio sanitario nazionale, così come reperibile nella letteratura, su cui convenire almeno per le finalità del presente contributo.
 
La necessità dell’intervento pubblico in materia sanitaria è connessa alla definizione del bene salute come bene meritorio ed anche ad alcune peculiarità del settore salute rispetto ad altri settori economici. Tali peculiarità riguardano la presenza nel settore sanitario di : fenomeni di esternalità, forme monopolistiche nell’apparato di offerta, asimmetria informativa tra paziente e medico/struttura sanitaria, rilevanti economie di scala.
 
Su questa base concettuale, i sistemi sanitari possono essere identificati genericamente come sistemi che svolgono in materia sanitaria due funzioni:
 - funzione produttiva del bene salute come complesso di operatori, strutture, prestazioni, servizi e attività finalizzate al mantenimento e alla promozione della salute,
 - funzione assicurativa come complesso di regole ed apparati in grado di garantire l’accesso alle prestazioni sanitarie appropriate in specifici contesti connotati da specifici fattori economici, giuridici, sociali e culturali.
 
Le due funzioni sopra indicate, in aderenza alle indicazioni dell’OMS (come richiamate da MACIOCCO), richiedono di essere esercitate in modo da conseguite la seguente missionarticolata in 3 punti:
 
- Il miglioramento dello stato di salute della popolazione (Better health).
- La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness).
- L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing).
 
In maniera più dettagliata, può farsi riferimento alla definizione proposta da chi (MELLETT E WILLIAMS come richiamati da RUSSO)  ha sostenuto  che un sistema sanitario, è tale se provvede a :
1. incoraggiare e assistere gli individui a restare in salute;
2. garantire l’equità di accesso ai servizi sanitari;
3. fornire un’ampia gamma di servizi di standard qualitativo elevato;
4. garantire la rapidità di accesso;
5. soddisfare le ragionevoli attese dei suoi utenti;
6. restare un servizio responsabile del soddisfacimento dei bisogni locali.
 
I sistemi sanitari, sono soprattutto caratterizzati da due elementi: l’equità, e la reattività.
 
L’equità si riferisce al fatto che:
- bisogni di salute uguali devono essere trattati con risposte sanitarie uguali (equità orizzontale, che inerisce soprattutto l’accesso alle prestazioni),
- a una capacità contributiva diversa deve essere  connessa una diversa proporzionata entità del contributo richiesto (equità verticale, che inerisce l’aspetto del reperimento delle risorse e della loro allocazione e quello della possibile eccessiva onerosità del costo delle prestazioni).
 
La reattività si riferisce alla  capacità del sistema di rispondere alle esigenze relative all’insieme di aspetti e fattori (soggettivi e oggettivi) riguardanti: il rispetto della dignità della persona e il modo con cui nelle strutture sanitarie si risponde alla richiesta di informazioni o alla espressione di dubbi e preoccupazioni da parte dei paziente e dei loro familiari e la libera scelta del paziente.
 
Ulteriore aspetto generale che riguarda i sistemi sanitari è quello relativo alla loro valutabilità in riferimento a due principali dimensioni:
- i risultati raggiunti (cosa realizzano e come lo realizzano)  con l’effettivo espletamento delle funzioni che sono loro assegnate ed il conseguimento degli obiettivi prefissati, quali il miglioramento della salute, la reattività e l’equità del finanziamento;
- l’efficienza misurata con opportuni  indicatori in grado di verificare se, a parità di risultati quantitativi e qualitativi  raggiunti, sono state utilizzate minori risorse.
 
In ogni realtà nazionale gli elementi sopra sinteticamente richiamati hanno interagito e interagiscono con un insieme di fattori storici, economici, sociali, culturali e politici generando uno specifico sistema sanitario. Di questi fattori interagenti fanno parte  l’assetto demografico, il grado e il tipo di sviluppo economico sociale, il ruolo delle famiglie, le eventuali esperienze di associazioni di mutuo soccorso, la consistenza e la qualificazione delle varie figure professionali, la presenza di forme e strutture assistenziali anche derivate da pregresse o storiche realtà assistenziali su base solidaristica o religiosa o imprenditoriali, l’ assetto dei servizi sociali, il ruolo dei sindacati e delle associazioni di categoria il ruolo degli enti locali e regionali o comunque subnazionali.
 
Da questa interazione sono nati e continuano ad operare i singoli sistemi sanittari nazionali, dando luogo ad una variabilità di assetti del settore sanitario che fa nascere l’esigenza di una loro classificazione.
 
2.3. Come classificare i sistemi sanitari
Nel richiamare la definizione di sistema sanitario, si è fatto riferimento agli specifici contesti connotati da specifici fattori economici, giuridici, sociali e culturali. In cui i sistemi sanitari nei singoli Paesi si sono strutturati. Ciò ha comportato che i singoli sistemi sanitari nazionali hanno, assunto impianti organizzativi, istituzionali ed economico finanziari diversificati. Questa diversificazione fa nascere l’esigenza di una classificazione , soprattutto per finalità di carattere valutativo.
 
Qui di seguito e poi, più dettagliatamente nell’allegato 1 si evidenziano le principali classificazioni dei sistemi sanitari cui far riferimento in base all’approccio suggerito nel citato studio europeo e nel già studio italiano.
 
2.3.1. Lo studio europeo  sulla classificazione dei sistemi sanitari
Tale studio fa riferimento a tre categorie di fattori: a) tipo di finanziamento e tipo di erogatori; b) entità del ricorso a meccanismi di mercato per regolare domanda e offerta in campo sanitario; c) tipologia e modalità di governo e gestione della rete ospedaliera.
 
Nell’allegato 1 si passano in rassegna gli schemi di classificazione che si basano su una o più categorie di fattori, a partire da quella basata sul tipo di finanziamento, che coincide con il ben noto sistema classificatorio che prevede tre modelli di sistema sanitario: il sistema pubblico universalistico (Modello Beveridge), il sistema basato sulle assicurazioni obbligatorie (Modello Bismarck) ed il sistema cosiddetto misto .
 
Qui si richiama la proposta o ipotesi di una nuova classificazione che porta alla individuazione di 5 tipi di sistemi sanitari in Europa:
- tipo 1 (sistemi decentrati)include i "sistemi di gestione sanitaria regionali" cioè quei sistemi di gestione nei quali le responsabilità di regolamentazione, funzionamento e anche cofinanziamento, compresa la proprietà e la gestione delle strutture sanitarie sono affidate alle Regioni  (Italia e Spagna) o agli Stati (Austria), Riguarda i seguenti Paesi europei:  Austria, Italia, Spagna
 
- tipo 2 (sistemi parzialmente decentrati) comprende riferisce i sistemi sanitari  nei quali agli enti locali e regionali sono affidate solo una parte delle competenze e funzioni esecutive e di programmazione, oltre al cofinanziamento, compresa la proprietà e gestione delle strutture sanitarie.  Riguarda i seguenti Paesi europei : Danimarca, Estonia, Finlandia, Lituania, Polonia, Svezia, Ungheria, Belgio, Germania, Repubblica ceca.
 
- tipo 3 (sistemi operativamente decentrati)riguarda i sistemi di gestione sanitaria nei quali le funzioni operative (esecutive) sono svolte dagli enti locali e regionali, anche in virtù del fatto che questi ultimi detengono le strutture sanitarie. Include anche due situazioni peculiari: Paesi Bassi e Regno Unito.. Riguarda i seguenti Paesi europei : Bulgaria, Lettonia, Lussemburgo, Romania, Slovacchia, Slovenia Paesi Bassi, Regno Unito
 
- tipo 4 (sistemi sanitari centralizzati, ma strutturati a livello territoriale) riguarda i sistemi sanitari in  cui la maggior parte delle competenze è attribuita al governo centrale sebbene le funzioni attuative e la gestione delle strutture siano affidate a livello territoriale a organismi o agenzie che rappresentano l'amministrazione centrale; in qualche caso l’affidamento è fatto agli enti locali e regionali che possono anche gestire le strutture di assistenza sanitaria. Riguarda i seguenti Paesi europei: Francia, Grecia, Portogallo
 
- tipo 5 (sistemi centralizzati)riguarda i sistemi sanitari   senza significative forme di strutturazione a livello territoriale. Riguarda i seguenti Paesi europei: Cipro, Irlanda, Malta.
 

 
2.3.2. Lo studio italiano (BERTIN)
Tale studio, per far meglio conoscere la tematica della  classificazione dei sistemi sanitari, parte dalla considerazione che il settore sanitario rappresenta un sottosistema del più complessivo sistema del welfare.
 
Per una descrizione più dettagliata si rinvia all’allegato 1. Qui si evidenziano i principali aspetti che sono emersi dal  percorso di approfondimento e analisi seguito in questo studio, in materia di classificazione dei sistemi sanitari.
 
Gli approcci rintracciabili negli studi ed analisi disponibili su questo argomento hanno evidenziato diverse metodologie che hanno portato a:
1. una classificazione basata su l’analisi del finanziamento e l’erogazione dei servizi,
2. una classificazione che prende in considerazione molteplici elementi in riferimento alle seguenti dimensioni: principi, valori, percezioni; i processi e gli attori che finanziano il sistema; le dinamiche e gli attori coinvolti nella produzione ed erogazione dei servizi,
3. una classificazione  basata sull’analisi delle dinamiche di finanziamento e di gestione (ritenuti i pilastri del sistema) con utilizzo di indicatori proxy,
4. una ipotesi di nuova classificazione (REIBLING), in cui si tiene conto delle seguenti dimensioni: 1.la funzione di gatekeeping (i processi di governo);  2. la ripartizione dei costi (finanziamento ed erogazione come strategie di incentivazione e regolazione);  3.la  densità dei medici (le risorse umane); 4.la densità dei medici di base (le risorse umane ma anche le risorse di governo della domanda);  5.la densità degli specialisti (le risorse umane); la densità infermieri (le risorse umane); 6. le risorse tecnologiche.
 
Qui si riporta solo l’esito dell’applicazione ai sistemi sanitari europei della ipotesi di classificazione di cui al punto d).
 
Di tale classificazione, in via sintetica, può dirsi che gli aspetti salienti che essa  valorizza sono: gli input tecnologici, le risorse umane e le forme organizzative con cui la domanda viene regolata. 
 
I sistemi sanitari europei sarebbero raggruppabili in 4 cluster:
- cluster 1. Austria, Belgio, Svizzera. Francia, Svezia - Sistemi sanitari caratterizzati da una ridotta funzione di gatekeeping con bassa densità dei medici di famiglia, da una discreta diffusione delle tecnologie (alta o medio alta).con una più rilevante presenza di personale infermieristico e di medici specialisti. Infine va notata una discreta ripartizione dei costi;
 
- cluster 2. Repubblica Ceca, Germania, Grecia - Sistemi sanitari con ridotta funzione di gatekeeping e scarsa presenza di medici di famiglia . Impianto di tipo specialistico, ma con minore attenzione all’impiego diffuso delle tecnologie;
 
- cluster 3. Danimarca, l’Olanda, la Polonia e la Spagna e la Gran Bretagna - Le risorse umane e tecnologiche sono relativamente basse e l’accesso è regolato attraverso il ruolo centrale dei processi di gatekeeping e da una bassa incentivazione dei costi;
 
- cluster 4. Finlandia, Italia, Portogallo - Sistemi sanitari con un tipo di regolazione misto, basato su una forte funzione di gatekeeping con la presenza di meccanismi di incentivazione finanziaria.
 
Per concludere questa parte, è interessante notare il seguente elemento contenuto in questo lavoro:   in tutti i Paesi il sistema sanitario deve essere considerato parte del più ampio sistema del Welfare, ma nei singoli Paesi non vi è sempre coerenza tra le caratteristiche economico sociali del sistema complessivo (il welfare) e il sistema specifico  (ad es. quello sanitario) per cui può accadere che Paesi che hanno adottato un sistema sanitario sostanzialmente pubblico (Beveridge) abbiano poi un impianto di tipo privatistico per altri aspetti del welfare. Al riguardo viene evidenziato ad esempio come nel cluster 1  sopra riportato, per esempio, troviamo paesi che hanno regimi di welfare di tipo liberale (la Svizzera), conservatore (Austria e Francia), e socialdemocratico (Svezia).
 
 
3. Riforme e razionalizzazioni dei sistemi sanitari
 
3.1. Aspetti generali
Come si è detto precedentemente, in ogni Paese si è assistito alla nascita e allo strutturazione di un assetto istituzionale e operativo del settore sanitario sulla base di una interazione tra gli elementi costituivi di una entità complessa ed articolata che possa essere definita sistema sanitario e il quadro che ciascun Paese presentava sotto il profilo storico, politico, economico e sociale.
 
I singoli sistemi sanitari nazionali, classificabili in base a quanto evidenziato, si sono per lo più strutturati nella seconda metà del secolo scorso. Successivamente su di essi hanno esercitato il loro effetto una serie di fattori comuni che hanno determinato l’esigenza di procedere a riforme strutturali e/o a periodici adeguamenti programmatici, organizzativi e istituzionali nei quali sono riconoscibili tratti comuni,. pur adattati alle realtà singole . 
I fattori comuni possono essere distinti in esogeni ed endogeni (RUSSO).
 
Si può schematizzare come qui di seguito.
 

                  
Due ulteriori elementi vanno poi considerati.
 
Il primo si riferisce alla esigenza che ciascun sistema sanitario, compresi quelli classificati tra i più equi e performanti, presenta di dover provvedere ad una periodica manutenzione, come ci ricorda chi (MACIOCCO)  ribadisce l’importanza di una continua verifica delle performance, Anche per cogliere tempestivamente segnali sull’emergere di fenomeni inattesi.
 
Come quello dell’accentuarsi di elementi di disuguaglianza in Paesi che, avendo adottato un sistema universalistico possono sembrare per definizione più equi, ma nei quali invece gioca un ruolo rilevante la maggior capacità di cogliere le opportunità di cura e assistenza offerte dal sistema da parte dei gruppi socialmente più agiati. In questo caso l’intervento di manutenzione adeguato potrebbe consistere in iniziative pro attive nei confronti dei gruppi di popolazione svantaggiati.  
 
Il secondo elemento è  quello relativo al fatto che, soprattutto negli ultimi decenni, in tutti i sistemi sanitari dei Paesi europei, si è registrata una spinta verso i cambiamenti e le riforme connessa al seguente fattore: la tendenza a introdurre in tutti i settori dell’intervento pubblico processi per incrementare l’efficacia e l’efficienza dei servizi.
 
Ciò è avvenuto spesso assumendo criteri, standard e metodologie operative dal settore privato di fronte alla crescita dei costi sopportati per il mantenimento dell’apparato sanitario. L’innovazione organizzativa e gestionale del sistema sanitario ha costituito, dunque, un capitolo di un più generalizzato processo di modernizzazione e efficientamento dell’insieme degli interventi pubblici.
 
E’ stato evidenziato che il ridisegno strutturale complessivo del sistema ha visto protagonista il settore sanitario soprattutto migliorandone la regolazione:
1. a livello dell’intero sistema progettando e verificando interventi sistematici per incrementare l’efficacia e l’efficienza, ,non limitandosi a generiche azioni di razionalizzazione e miglioramento dei servizi,
2. a livello intermedio nella fase di ripartizione delle risorse dal  livello centrale al livello periferico scoraggiando tutte le forme di inefficienza e premiando l’appropriatezza e la qualità degli interventi,
3. a livello periferico governando i rapporti tra utenti, strutture erogative e strutture incaricate di acquistare e garantire l’accesso alle prestazioni.
 
3.2. Riforme e razionalizzazioni in atto nei vari Paesi europei in materia sanitaria
3.2.1. Uno sguardo di insieme
Una visione di insieme delle riforme che hanno interessato i sistemi sanitari dell’Europa occidentale negli ultimi decenni è stata resa disponibile da chi (TOTH) ne ha ricostruito i singoli percorsi, individuando in  essi non solo tratti specifici ma anche reciproche influenze ed elementi comuni , in base ai quali riconoscere  tre  ondate riformistiche:
- la prima (inizio anni novanta, a partire da Regno Unito e Olanda) con l’introduzione di dinamiche competitive sia tra acquirenti (per conto dei pazienti ) dei servizi sanitari sia tra erogatori di tali servizi,
- la seconda (fine anni novanta) in senso opposto, mediante il rafforzamento delle attività di coordinamento e integrazione delle varie linee di servizi sanitari e delle relative istituzioni,
- la terza (inizi degli anni 2000), più temporalmente dilatata, con una forte attenzione alla tutela dei diritti del malato e al riconoscimento ai pazienti di maggiore libertà discelta.
 
Una quarta ondata può essere considerata quella relativa ai processi di decentramento dei sistemi sanitari che però ha preceduto e poi sotteso le altre tre. In seguito è subentrata una fase si riflusso per cui in alcune realtà nazionali ci si sta interrogando sulla opportunità di ricentralizzare accentuando gli strumenti di pianificazione e di regolazione del governo centrale.
 
Riflettendo sull’impatto che queste ondate riformistiche hanno avuto nelle singole realtà nazionali emerge la considerazione che “nel corso degli anni,varie idee e suggestioni si sono dunque rincorse, alternate e sovrapposte; alcuni temi sono stati al centro del dibattito, poi accantonati, e infine riproposti in veste diversa. L’impressione che se ne trae è che all’interno dei singoli sistemi sanitari convivano sensibilità e spinte riformistiche di segno contrario. E si ha un’ulteriore conferma di come il policy-making sia un processo di propria natura contraddittorio e  ricorsivo…ogni sistema nazionale ha un proprio imprinting originario (sistemi di assicurazione sociale di malattia contro SSN), che tende a conservarsi nel tempo. Le riforme recenti, per quanto ambiziose, difficilmente contraddicono tale imprinting.” (TOTH)
 
Ciò non ha impedito che si sviluppassero processi di scambio, di esperienze e di emulazione favoriti talvolta da affinità di tipo politico ideologico generale (conservatori /progressisti) o specifico sanitario  (modello universalistico/modello assicurativo)
 
In una prima fase i Paesi con un sistema tipo Beveridge hanno introdotto elementi di concorrenza tra fornitori; i paesi con sistemi assicurativi hanno sollecitato la concorrenza tra  assicuratori.
 
Poi i primi hanno invertito la rotta e hanno puntato sul decentramento mentre i secondi hanno puntato anche sull’integrazione e regolazione . Entrambi hanno enfatizzato gli aspetti relativi ai diritti dei pazienti/utenti
 
3.2.2. Il punto di vista della UE
Il documento della Commissione europea del settembre 2017 costituente la Scheda Tematica per il Semestre Europeo, dedicata ai Sistemi Sanitari dei Paesi membri della Unione Europea, contiene informazioni e valutazioni sul tema dello stato di avanzamento dei processi di riforma e razionalizzazione in atto nei veri Paesi europei in materia sanitaria.
 
In tale documento si dà atto che nell'ultimo decennio i sistemi sanitari europei, pur diversi tra loro, come evidenziato nella prima parte di questo contributo, hanno affrontato sfide assistenziali ed organizzative comuni, con riferimento ai seguenti aspetti:
 
- la popolazione europea sta invecchiando ed è più esposta a patologie multiple croniche, il che comporta un aumento della domanda di servizi sanitari e maggiori pressioni di bilancio;
- l'incremento dei costi delle tecnologie e medicine innovative grava sulle finanze pubbliche;
- il personale medico e sanitario non è distribuito in modo uniforme, con carenze in taluni ambiti dell'assistenza; e
- l'accesso al sistema sanitario non è omogeneo, garantito e ciò comporta disuguaglianze nella popolazione in riferimento al possibilità di avvalersi di prestazioni sanitarie efficaci.
 
Il documento evidenzia che il finanziamento pubblico dei servizi sanitari è nettamente prevalente. In due terzi degli Stati membri oltre il 70% della spesa sanitaria è finanziato dal settore pubblico. Si avverte una crescente difficoltà nel mantenere la sostenibilità del sistema sotto il profilo economico finanziario, in particolare considerando l'invecchiamento della popolazione.
 
Nel rapporto tra  finanziamenti pubblici e privati ai sistemi sanitari:
- gli  Stati membri in cui la percentuale di spesa sanitaria privata è relativamente elevata sono la Bulgaria (46% della spesa sanitaria totale), la Grecia (oltre il 41%), Cipro (54%), la Lettonia (44%) e Malta (4 3%),
- gli Stati membri in cui si osservano le quote più elevate per quanto riguarda la spesa sanitaria finanziata su base pubblica sono la Repubblica ceca (83%), la Danimarca (84%), la  Germania  (85%), il Lussemburgo (83%), i Paesi Bassi (81%) e la Svezia (84%).
 
Lo scenario di rischio fino al 2060 evidenzia un ritmo di incremento della spesa pubblica che fa nascere preoccupazioni sulla sostenibilità del sistema complessivo.
 
La pressione per l’incremento di spesa è attribuita ai seguenti principali fattori strutturali
- aumento del  reddito e delle aspettative nei confronti di sistemi sanitari di elevata qualità;  
- invecchiamento della popolazione;
- progressi tecnologici.
 
In questa situazione le principali misure e/o processi di riforma e razionalizzazioni che i singoli Stati membri hanno introdotto per accrescere l'accesso ai servizi sanitari, garantendo al tempo stesso la qualità e la sostenibilità del sistema, sono qui di seguito riassunti.
 
In Bulgaria, Estonia, Malta, Austria e Polonia sono state attuate importanti riforme per rafforzare l'assistenza primaria e migliorare il coordinamento con l'assistenza ospedaliera e specializzata. In aggiunta, la Svezia ha altresì stanziato più fondi per potenziare l'accessibilità dei servizi sanitari.
 
Cipro ha intrapreso una ridefinizione del sistema sanitario per estenderne l'accesso all'intera popolazione e ridurre i pagamenti onerosi a carico del paziente.
 
Il Portogallo ha messo in atto nel 2016 e 2017 una serie di riforme significative, intese a garantire una copertura sanitaria universale.
 
La Bulgaria ha adottato misure volte ad accrescere l'assistenza ambulatoriale laddove la scarsa copertura di servizi medici ambulatoriali complica l'accesso al sistema sanitario per parte della popolazione.
 
L'Austria ha introdotto un nuovo sistema di raggruppamenti omogenei per diagnosi (ROD) per i pagamenti nei settori ambulatoriali degli ospedali, al fine di alleviare il reparto di degenza e di promuovere l'uso di servizi di day-hospital e ambulatoriali.
 
Lettonia e Polonia hanno avviato riforme intese ad accresce la disponibilità del personale medico e sanitario,
 
Ungheria e Romania hanno intrapreso una prima serie di azioni per aumentare la retribuzione del personale medico e sanitario.
 
Lettonia, Polonia, Portogallo e Romania hanno annunciato l'elaborazione di misure volte ad attrarre medici e infermieri nelle regioni periferiche o rurali.
 
Malta, Portogallo e Slovenia hanno promosso iniziative per ridurre i tempi di attesa dei servizi sanitari.
 
Spagna, Portogallo e Slovacchia stanno attuando riforme che prevedono la centralizzazione degli appalti, la diffusione dei farmaci generici con l'obiettivo ultimo di accrescere l'accesso ai farmaci e garantirne un uso efficace in termini di costi.
 
Lettonia e Romania hanno messo in atto piani per migliorare i meccanismi di responsabilità e trasparenza nei sistemi sanitari.
 
Di fronte a questa variegata situazione vengono suggerite azioni e interventi correttivi sulla base della individuazione delle seguenti leve strategiche:
- Migliorare la governance dei sistemi.
- Promuovere la sostenibilità e l'efficacia di finanziamenti e spesa
- Migliorare accesso, qualità ed efficacia dell'assistenza sanitaria
 
L’elenco delle singole azioni suggerite è riportato nell’allegato 3.
 
4. La concertazione tra Governi centrali e Regioni (e Enti locali) nella UE per la regolazione e il governo del settore sanitario
In questa parte si vuole evidenziare che la esperienza italiana di relazioni intergovernative (cioè tra diversi livelli di governo, in particolare, Stato e Regioni) per il governo e la regolazione del sistema sanitario ovvero l’applicazione nel settore sanitario del cosiddetto sistema delle conferenze (CARPANI, TONIOLO) trova riscontro e possibilità di confronto con altri Paesi europei.
 
Nella UE il coinvolgimento degli enti locali e delle Regioni per la gestione territoriale dei sistemi sanitari è ampio. Esso varia da situazioni in cui la stessa competenza legislativa e regolamentare è affidata alle Regioni con connesso primario ruolo nel finanziamento a situazioni in cui tale coinvolgimento è prevalentemente operativo. In molti Stati membri gli enti locali e/o le Regioni sono proprietari delle strutture di assistenza sanitaria per l'erogazione di cure di base e di cure specialistiche o di servizi di assistenza di lungo periodo, e le gestiscono.
 
Tenuto conto di questo rilevante ruolo in materia di assistenza sanitaria degli enti sub-nazionali (in particolare delle Regioni) e del loro parallelo a ancor più rilevante ruolo in materia di assistenza sociale e socio-sanitaria, in tutti i sistemi sanitari dei Paesi europei si è affermata l’esigenza di trovare forme sistematiche  di confronto e di condivisione tra i Governi centrali e gli enti sub-nazionali sulle politiche sanitarie e, più in generale, sulle politiche  che hanno ricadute in materia di sanità e di salute.
 
Esperienze e modalità di realizzazione di confronti (o di scontri), di mediazione, di concertazione, di co-decisione tra livello centrale e livello subnazionale (soprattutto regionale) sono riscontrabili nella maggior parte dei Paesi della UE.
Ciò ovviamente è vero non solo per la materia sanità/salute, ma anche per altri settori della complessa realtà socio economica europea. Ma è specialmente vera per la sanità/salute, se si pensa alla molteplicità dei fattori che incidono sulla salute secondo le definizioni (e i relativi aggiornamenti)  che ne ha dato l’OMS e che sostanzialmente la UE ha fatto proprie.
 
Facendo sintesi delle varie esperienze e riadattando una terminologia propria dei costituzionalisti, si può dire che nell’ambito europeo, per il governo dei sistemi nazionali addetti alla assistenza sanitaria, sono presenti forme di relazioni intergovernative di rango legislativo, di rango amministrativo, di rango tecnico istruttorio o tecnico programmatico.
 
In questo senso può essere utile evidenziare  negli altri Paesi membri della UE forme di concertazione per le politiche sanitarie e socio-sanitarie rispetto alle quali rapportare l’esperienza italiana degli accordi e delle intese Stato-Regioni in materia sanitaria, ma anche di organismi quali la nostra Conferenza Stato-Regioni e la Conferenza Unificata (il nostro cosiddetto sistema delle Conferenze).
 
Per meglio descrivere il merito di questo complesso ma fondamentale confronto intergovernativo per assumere decisioni in materia sanitaria, può essere utile fare riferimento a quanto proposto (MAPELLI) e richiamato (RUSSO) per schematizzare i diversi livelli di decisione individuabili in campo sanitario relativamente all’allocazione delle risorse.
 
In base a questo schema le scelte in ambito sanitario sono effettuate ad almeno cinque livelli decisionali:
- finanziamenti da destinare ai servizi sanitari;
- distribuzione delle risorse tra le aree geografiche;
- allocazione delle risorse alle diverse funzioni di assistenza
- scelta tra i diversi gruppi di pazienti da trattare;
- decisioni circa i singoli pazienti.
 
Il primo livello è quello nazionale nel quale avviene la fissazione del budget (NDR che corrisponde alla definizione del fabbisogno nazionale) e vengono stabiliti sia i criteri di reperimento che di allocazione delle risorse
 
Il secondo livello è quello intermedio, solitamente regionale, nel quale le risorse vengono assegnate alle autorità sanitarie locali
 
Il terzo livello è quello locale nel quale viene definito il bilancio preventivo e le risorse vengono riservate alle diverse funzioni di spesa mediante criteri di priorità stabiliti dalla direzione delle aziende
 
Il quarto livello comprende le scelte che le autorità locali attuano a favori di determinati gruppi di pazienti per i quali è necessario stabilire dei protocolli di trattamenti. Questa è una fase assolutamente di rilievo nei sistemi sanitari in cui vige una sorta di “mercato interno” e l’autorità sanitaria deve disporre di un piano annuale delle prestazioni.
Il quinto livello è interamente focalizzato sull’erogazione delle prestazioni sanitarie ed è interamente affidato aiprofessional (medici sanitari) che decidono le modalità della cura.
 
Rispetto a questo schema il confronto e la codecisione tra il Governo nazionale e autorità subnazionali sono direttamente responsabili delle scelte relative al primo livello e costituiscono indirizzo più o meno cogente per le scelte degli altri livelli.
 
Per consentire il raffronto, tra la situazione italiana e quella di altri Paesi europei qui, per brevità, ci si limiterà a descrivere l’assetto organizzativo e istituzionale per l’assistenza sanitaria di tre Paesi membri della UE di dimensioni e numero di abitanti paragonabili all’Italia, evidenziando in tale sintetica descrizione gli aspetti relativi alla concertazione inter-istituzionale e sociale in materia sanitaria. I tre Paesi sono: Francia, Germania e Spagna. I contenuti derivano dalle schede predisposte per ogni Paese europeo nel già citato studio europeo. Dei tre Paesi qui si riportano solo gli aspetti relativi al confronto tra diverso livelli di governo, mentre nell’allegato 2 sono riportate ulteriori informazioni.
 
4.1 Sistema sanitario in Francia
- il sistema è centralizzato ma strutturato non solo a livello centrale ma anche locale
- la politica sanitaria e i poteri regolamentari sono di competenza dello Stato e, in parte, dell’Assicurazione sanitaria pubblica
- lo Stato opera attraverso un Amministrazione per la Salute e gli affari sociali che rende conto al Ministero della Sanità nonché ai Ministeri delle Finanze, del Lavoro e della Funzione pubblica
- a livello nazionale operano organismi che si occupano di qualità, dei prezzi dei farmaci e delle prestazioni, della formazione medica, del riparto delle risorse e della formazione in campo sanitario., nonché degli accordi  tra l'assicurazione sanitaria nazionale e i sindacati, la fissazione  dei  prezzi  per  le  procedure  mediche  e  i  farmaci
- l’Amministrazione per la Salute è rappresentata a livello regionale dalle agenzie sanitarie regionali (Agences régionales de santé - ARS). Le agenzie sanitarie regionali sono responsabili della programmazione dell'assistenza sanitaria, dell'erogazione e del finanziamento dei servizi a livello regionale e dipartimentale. Esse rappresentano lo Stato sul piano territoriale, ma conservano la propria autonomia
- come intermediario tra lo Stato e le agenzie sanitarie regionali di opera un  Consiglio nazionale per la governance delle agenzie sanitarie regionali.
 
4.2. Sistema sanitario in Germania
- il sistema è decentrato con rilevanti funzioni e competenze affidate ai Land a livello centrale, funzioni legislative e di indirizzo generale sono affidate all'Assemblea federale, al Consiglio federale e al Ministero federale della Sanità che sono responsabili della definizione del quadro giuridico federale con la disciplina della governance, della fissazione dei servizi da erogare e dei meccanismi di finanziamento del sistema sanitario. I Land sono titolari di numerose competenze in materia sanitario,
- la definizione della politica in materia sanitaria è di competenza comune del governo federale, dei Land e di numerose organizzazioni della società civile, organi autogestiti che rappresentano i vari fondi malattia esistenti e le associazioni dei medici, ovvero gli acquirenti e i fornitori. L'erogazione dell'assistenza sanitaria è determinata in buona parte attraverso i comitati comuni di queste organizzazioni a livello federale e regionale,
- tali comitati sono gestiti a livello federale dal Comitato federale comune (Gemeinsamer Bundesausschuss - G-BA), incaricato di stabilire i servizi coperti dall'assicurazione malattia pubblica e i requisiti standard per l'attuazione delle leggi federali, in termini di erogazione dei servizi,
- le attività inerenti alla sanità pubblica sono coordinate tra i Land attraverso il gruppo di lavoro degli alti funzionari della sanità e la conferenza dei ministri della Sanità.
 
4.3. Sistema sanitario in Spagna 
- Il sistema è fortemente decentrato, con un ruolo importante delle regioni (comunità autonome),
- le responsabilità in materia di assistenza sanitaria sono state trasferite alle comunità autonome,
- il ministero nazionale della Sanità e delle politiche sociali è responsabile del finanziamento de sistema, esercita la supervisione,
- organo di coordinamento è il consiglio interterritoriale del sistema sanitario nazionale, presieduto dal ministro nazionale e composto dai ministri regionali della Sanità. Il consiglio può formulare unicamente delle raccomandazioni,
- la definizione della programmazione, regolamentazione e organizzazione dei servizi sanitari è di competenza dei ministeri regionali della Sanità (Consejería de Salud),
- nell’ambito del pacchetto di prestazioni di base deciso a livello nazionale, i ministeri regionali della Sanità possono definire pacchetti adattati alle esigenze regionali; essi inoltre stabiliscono il sistema delle aree sanitarie e delle zone sanitarie di base.
 
5. Conclusioni  
Attraverso le considerazioni e gli elementi informativi presentanti nei punti precedenti si è cercato di inquadrare il caso del Servizio Sanitario Nazionale italiano nel contesto dei sistemi sanitari dei Paesi appartenenti alla Unione Europea.
 
Tale inquadramento si riferisce:
- sia alle modalità con cui, anche in altri Paesi europei ,  viene governato il sistema sanitario, basate  su un complesso quadro di relazioni definibili intergovernative ( tra i governi nazionali e i governi subnazionali cioè regionali e locali),
- sia alla fase di forte tensione per l’adeguamento o la riforma dei sistemi sanitari in Europa per garantirne anche nei prossimi decenni la sostenibilità a fonte di un incremento atteso della spesa sanitaria.
 
E’ auspicabile che la stipula del nuovo Patto per la salute per gli anni 2019-2921 avvenga tenendo di tale dimensione europea.
 
In merito a questo nuovo atto di programmazione e regolazione condivisa del nostro sistema sanitario, si richiamano gli elementi già esposti nell’ultima parte dell’articolo sui Patti (link con la terza parte) sotto il profilo economico politico istituzionale e programmatico.
 
Si ritiene utile aggiungere quanto segue.
 
L’accavallarsi di scadenze ed impegni sta trasformando l’attuale momento in un complesso ingorgo politico istituzionale che investe il Servizio sanitario nazionale.
 
Questo ingorgo è da definirsi tale in quanto la stipula del Patto avviene mentre sono contemporaneamente da affrontarsi questioni cruciali per il nostro SSN,
 
Per quanto attiene gli aspetti istituzionali il tema è quello dell’applicazione dell’articolo 116 Cost, in materia di federalismo differenziato, per la parte che riguarda il settore sanitario.
 
Sono condivisibili le preoccupazioni di quanti temono che le modalità con cui si sta predisponendo tale applicazione possano comportare una grave lesione della unitarietà del SSN e del suo essere garante del principio di uguaglianza per l’accesso alle prestazioni comprese nei LEA su tutto il territorio nazionale.
 
Sarebbe utile allora che il Patto della salute che si sta scrivendo dedicasse una sua parte alla precisazione di quali modalità alternative possono essere definite e condivise per l’applicazione dell’articolo 116 Cost., configurando uno schema quadro entro cui scrivere le intese con le singole regioni interessate.
 
Per quanto attiene gli aspetti economico finanziari va innanzitutto rilevato che le criticità sono oggi ulteriormente ampliate dalla prospettiva, che si va consolidando, di una mancata crescita del Paese
 
Ciò rende ancora più problematico procedere ad una piena ed effettiva attuazione di quanto previsto dal DPCM 17 febbraio 2017 in materia di LEA, per la parte rimasta inapplicata, in buona parte proprio quella finalizzata a fornire una più adeguata risposta assistenziale alle persone in condizioni di maggior bisogno.
 
Altro nodo è quello relativo al personale medico e a temi quale quello dell’accesso al corso di laurea e alle scuole di specializzazione., mentre sullo sfondo resta il tema delle professioni sanitarie vecchie e nuove.
 
Restano infine in attesa di decisioni le criticità relative al settore dei farmaci con la relativa spesa, al mondo della sanità integrativa, alla fragilità dell’apparato delle cure primarie, alla necessità di rafforzare gli interventi di prevenzione e i relativi Dipartimenti, al completamento del processo di riassetto della funzione ospedaliera.
 
Eccolo dunque ben evidenziato l’ingorgo politico programmatico che rischia di creare seri problemi per il SSN, Per superarlo occorrerebbe recuperare il profilo alto, non ordinario, del comma 6 articolo 8 della legge 131/2003 ;”Il  Governo  può  promuovere  la stipula di intese in sede di Conferenza   Stato-Regioni  o  di Conferenza  unificata,  dirette  a favorire   l'armonizzazione   delle   rispettive  legislazioni  o  il raggiungimento  di posizioni unitarie o il conseguimento di obiettivi comuni”.
 
L’obiettivo comune non può che essere la salvaguardia e lo sviluppo del SSN., attraverso un percorso fatto di iniziative anche a carattere straordinario ma coerenti e sinergiche, che a livello nazionale e nelle singole regioni devono e possono essere assunte.
 
Filippo Palumbo
Già Direttore generale e Capo Dipartimento della Programmazione sanitaria del Ministero della Salute dal 2003 al 2013 

 
Riferimenti bibliografici
BERTN. G. , I sistemi sanitari regionali: una proposta di classificazione
 
DIRINDIN. N., VINEIS. P. , Economia Sanitaria. Bologna: Il Mulino, 2004

EUROPEAN COMMISSION, Scheda tematica per il semestre europeo- sistemisanitari
 
CARPANI. G. I fattori di unificazione: il ruolo  delle Conferenze e degli strumenti di concertazione, FONDAZIONE ASTRID,

MACIOCCO. G. Le riforme dei sistemi sanitari nell’era della globalizzazione,, POLITICA SALUTE E SISTEMI SANITARI
 
MACIOCCO. G. I sistemi sanitari nei processi di globalizzazione, OSSERVATORIOì ITALIANO SULLA SALUTE GLOBALE
 
MAPELLI. V. Lo Stato non conosce i modelli regionali, Il Sole 24 ore, 4 febbraio 2002
Mapelli. V. Tre riforme sanitarie e ventuno modelli regionali, in Bernardi L (a cura di), La finanza pubblica italiana. Rapporto 2000, Bologna, Il Mulino, 2000
 
MAPELLI. V. Il sistema sanitario italiano, Il Mulino, 2012

PROGRESS CONSULTING S.R.L. E LIVING PROSPECTS LTD, La gestione dei sistemi sanitari negli Stati membri dell'UE Il ruolo degli enti locali e regionali, (studio effettuato per conto del Comitato delle Regioni UE ma che non ne rappresenta la posizione ufficiale), Numero di catalogo: QG-30-11-072-IT-N ISBN: 978-92-895-0720-2 DOI: 10.2863/84347 © Unione europea, 2012

RUSSO S., La regolazione dei sistemi sanitari, Dispensa di economia delle aziende sanitarie, Università di Venezia, 2004





Ulteriori riferimenti bibliografici
Nell’ allegato 4, si è ritenuto utile riportare la Bibliografia citata da Russo (1) , da Bertin (2) e da PROGRESS CONSULTING S.R.L. E LIVING PROSPECTS LTD (3)

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