“Le spese per la salute sono investimento nella riduzione della povertà, nel miglioramento dell’occupazione, nella produttività, nella crescita economica inclusiva e in società più sane, più sicure e più giuste”. È questo il messaggio che lancia l’Oms nella sua nuova relazione sulla spesa sanitaria globale in cui si segnala una crescita mondiale della spesa sanitaria che nel 2016 ha raggiunto i 7,5 trilioni di dollari (il 10% del pil mondiale).
 
Una crescita che è più marcata nei paesi a basso e medio reddito dove la spesa sanitaria cresce in media del 6% all'anno rispetto al 4% nei paesi ad alto reddito. La relazione evidenzia poi una tendenza all'aumento dei finanziamenti pubblici nazionali per la salute nei paesi a basso e medio reddito e il declino dei finanziamenti privati nei paesi a reddito medio. Il ricorso a spese vive è in calo in tutto il mondo, anche se lentamente.  
Il rapporto evidenzia poi come la spesa pubblica per la salute è cresciuta a livello globale, sia a livello di singolo paese che di spesa sanitaria totale. Questa tendenza è stata accentuata soprattutto dalla crescita del Pil reale pro capite e da un aumento della spesa pubblica complessiva come parte di questo aumento del Pil. In media i governi contribuiscono al 51% della spesa sanitaria di un paese, mentre oltre il 35% proviene da spese out of pocket. Una conseguenza di ciò sono 100 milioni di persone spinte all'estrema povertà ogni anno. 
 
Permangono però forti disuguaglianze a livello globale. Nel 2016 la spesa sanitaria pro capite media è stata superiore a 2.000 dollari negli paesi ad alto reddito, ma in quelli a medio reddito di è fermata a un quinto (400 dollari) e in quelli a basso reddito a un ventesimo (100 dollari).
 
Tendenze globali nella spesa sanitaria
Nel 2016, la spesa mondiale per la salute è stata di 7,5 trilioni di dollari, circa il 10% del Pil globale. La quota di Pil è maggiore nei paesi ad alto reddito, circa l'8,2% in media. Per i paesi a medio e basso reddito la spesa sanitaria è approssimativamente il 6,3% del Pil.
 
Tra il 2000 e il 2016, la spesa globale per la salute è cresciuta ogni anno, aumentando in termini reali a un tasso medio annuo del 4%, più veloce della crescita annuale del 2,8% dell'economia globale. La spesa per la salute è aumentata più rapidamente nei paesi a e medio reddito: circa il 6% o più all'anno in media, rispetto al 4% dei paesi ad alto reddito.
 
Ma in realtà la distribuzione della spesa sanitaria a livello globale rimane fortemente diseguale. Nonostante la spesa per la salute sul Pil sia cresciuta più velocemente nei paesi a basso-medio reddito, resta un forte divario con i paesi più ricchi: nel 2016 la spesa sanitaria pro capite media è stata superiore a 2.000 dollari negli paesi ad alto reddito, ma in quelli a medio reddito di è fermata a un quinto (400 dollari) e in quelli a basso reddito a un ventesimo (100 dollari).
 
Solo il 20% della popolazione mondiale vive nei paesi ad alto reddito, e tuttavia questi paesi rappresentano circa l'80% della spesa sanitaria globale. Ma i primi dieci paesi più “ricchi” hanno speso nel 2016 in media circa 5000 dollari pro capite, mentre gli ultimi dieci paesi più “poveri” hanno speso meno di 30 dollari a persona. E questa situazione non è cambiata dal 2000 in poi.
 
L’affidamento alla spesa out-of-pocket è tendenzialmente in calo a livello globale e nella maggior parte dei casi si è passati da una media del 56% nel 2000 al 44% nel 2016. La riduzione maggiore si è avuta nella regione del sud-est asiatico, che comprende 11 paesi che rappresentano circa il 25% della popolazione mondiale. La quota è diminuita dal 46% al 37% nella regione africana, che comprende 47 paesi e quasi il 15% della popolazione globale.
 
In tutte le regioni, la riduzione è stata guidata dal rapido aumento della spesa da altre fonti piuttosto che da un calo della spesa personale. Nel 2016 si è ridotta anche la quota di spesa sanitaria esterna (aiuti) che si è fermata a meno dell’1% di tutta la spesa sanitaria globale. Ma mentre la quota di aiuti della spesa totale è in calo in molti paesi a reddito medio, è ancora in aumento in termini assoluti nella maggior parte dei paesi a basso reddito, dove all’aumento della quota legata agli aiuti ha corrisposto una riduzione della quota di entrate domestiche stanziate dal governo per la salute. 
 
Il valore medio pro capite di spesa da fonti esterne in questi paesi è aumentato da 5 dollari pro capite nel 2005 a 9 dollari nel 2016, mentre il valore mediano della spesa pubblica per la salute è sceso dal 7% al 5% del Pil.
 
La spesa pubblica per la salute è centrale per la copertura sanitaria universale
Globalmente, la spesa pubblica interna (dei singoli stati) per la salute è aumentata tra il 2015 e il 2016 seguendo la tendenza positiva osservata fin dall'inizio del 2000. Nel 2016, la spesa pubblica per la salute è stata in totale di 5,6 trilioni di dollari, con un incremento del 2% in termini reali al 2015. 
 
In termini pro capite, la spesa pubblica per la salute è in aumento tra il 2000 e il 2016, tuttavia restano forti disuguaglianze tra i gruppi di reddito. 
 
Nei paesi ad alto reddito, la spesa pubblica per la salute pro capite è passata da una media di 1.357 dollari nel 2000 a 2.257 dollari nel 2016, con un aumento del 66 per cento. Nei paesi con reddito medio il tasso di aumento è stato ancora maggiore, pressoché raddoppiato, ma si è passati dai 130 dollari del 2000 a 270 nel 2016. Analogamente, nei paesi a reddito medio-basso, la spesa pubblica per la salute pro capite è passata da 30 a 58 dollari nello stesso periodo.  Tuttavia, ci sono importanti variazioni tra i paesi in tutti i gruppi di reddito. Ad esempio, tra i paesi a reddito medio, 14 i paesi hanno triplicato la loro spesa pubblica per la salute pro capite in termini reali nel periodo 2000-2016, 28 paesi lo hanno raddoppiato, e tre paesi l'hanno abbassato.
 
Il modello di spesa è, tuttavia, diverso nei paesi a basso reddito. In questi paesi le spese pubbliche per la salute pro capite in termini reali hanno subito fluttuazioni considerevoli, aumentando nel 2000-2004, diminuendo nel 2004-2012 e hanno iniziato a crescere di nuovo nel 2013. Nel 2016, la spesa pubblica per la salute pro capite era di circa 9 dollari in media, solo 2 in più rispetto al 2000. 
 
Nei paesi ad alto reddito, nel periodo 2000-2016 la spesa pubblica per la salute è cresciuta più rapidamente del PIL e della spesa pubblica generale, probabilmente per rispondere a una maggiore domanda di servizi di assistenza sanitaria, per l’invecchiamento della popolazione e per i progressi tecnologici.
 
La spesa pubblica per la salute è aumentata in percentuale del Pil dal 4,5% nel 2000 al 6,1% nel 2016, mentre l'ordine di priorità della spesa per la salute è salito dall'11,6% nel 2000 al 14,9% nel 2016. Questo può anche essere parzialmente spiegato da politiche anticicliche, in particolare la crisi finanziaria dopo il 2008, quando i governi tendevano a dare la priorità alla spesa sanitaria nei bilanci.
 
Nei paesi a reddito medio, la spesa pubblica pro capite per la salute tendeva a seguire l’andamento della crescita del Pil e della spesa pubblica generale. Nei paesi a reddito medio-basso, la spesa sanitaria è rimasta per lo più invariata nel periodo 2000-2016, a circa l'8% del Pil, mentre la spesa pubblica in percentuale del Pil è passato dal 24,6% al 28 cento. Nei paesi a basso reddito, la crescita economica e le maggiori spese pubbliche non sono state accompagnate da maggiori assegnazioni per la salute. Nonostante sia costante crescita del Pil e della spesa pubblica, quella per la salute come percentuale sulla spesa pubblica generale è diminuita dal 7,9% nel 2000 al 6,8% nel 2016. 
 
Questo può essere dovuto all'aumento degli aiuti esterni per la salute. I governi che ha ricevuto alti livelli di finanziamento esterno per la salute tendevano a dare minore priorità alla salute. 
 
Tuttavia, la priorità della salute è aumentata notevolmente nel 2016 ed è in corso il tracciamento necessario per determinare se questo è l’inizio di una nuova tendenza. In tutti i paesi in via di sviluppo, la transizione verso il finanziamento governativo per la spesa per la salute è in corso. 
 
Nei paesi a reddito medio-alto, gli aiuti esterni sono in calo dal 2008, ed è il finanziamento del governo nazionale, che costituisce la maggior parte dei finanziamenti per la salute: da una media di 207 dollari pro capite nel 2008 si è passati a quasi 270 dollari pro capite nel 2016. 
 
In quelli a medio-basso reddito, in quanto gli aiuti esterni sono aumentati in media da 2,6 dollari pro capite nel 2000 a 6,8 dollari pro capite nel 2016, anche il finanziamento del governo nazionale è aumentato significativamente da 30 a 58 dollari pro capite durante lo stesso periodo. Nei paesi a basso reddito, tuttavia, mentre il valore pro capite delle donazioni esterne è quasi triplicato da 4 dollari nel 2000 a 10 nel 2015, i finanziamenti interni non hanno seguito un percorso simile, ma si sono stabilizzati a 7- 9 dollari pro capite. 
 
L'assistenza sanitaria di base è una priorità per il monitoraggio delle spese
 
Il rapporto presenta i risultati utilizzando i dati 2016 di 46 paesi a reddito medio-basso. Le tre voci di spesa maggiori sono ospedali e ambulatori (compresa l'assistenza diurna e domiciliare) e farmaci e forniture mediche. 
 
Queste rappresentano oltre il 70% del totale della spesa sanitaria. Una quota così alta lascia risorse limitate per altri tipi di assistenza (long term care, cura e riabilitazione), per i servizi di prevenzione, per i servizi diagnostici forniti al di fuori dei servizi di assistenza alla salute e per l'amministrazione del sistema sanitario. La spesa per queste categorie funzionali può variare considerevolmente da un paese all'altro. Per esempio, la spesa per cure ambulatoriali spazia dal 12% a oltre il 50% della spesa totale per la salute, portando a interpretazioni molto diverse. 
 
Nei paesi a basso reddito i dati indicano il possibile sottoutilizzo di cure ambulatoriali, mentre il quelli ad alto reddito i dati segnalano un loro possibile uso eccessivo. L’Oms segnala poi la necessità di ulteriori indagini per comprendere come varia la spesa per le funzioni di assistenza sanitaria tra diversi sistemi di fornitura di servizi e sistemi di finanziamento della salute. 
 
Il fatto che più di Il 20% delle attuali spese sanitarie rimane non classificato in alcuni paesi, suggerisce anche una mancanza di disponibilità o accessibilità ai dati necessari per la produzione di conti sulla salute.  I governi stanziano in media più del 70% della spesa sanitaria per cure ospedaliere e ambulatoriali, farmaci e forniture mediche. Ma la quota maggiore è spesa per degenze e ambulatori (35% vs 25% per la spesa sanitaria totale) e considerevolmente meno farmaci e forniture medicali (4% vs 19%). 
 
La prevenzione rappresenta in media l'11% della spesa pubblica per la salute e il 12% del totale della spesa sanitaria. La differenza maggiore è nelle spese per l’amministrazione del sistema sanitario: in media, i governi assegnano il 19% delle loro spese a questa voce rispetto all'8% della spesa sanitaria totale.
 
Tra i paesi a basso e medio reddito, oltre la metà delle risorse totali del sistema sanitario sono dedicate ai servizi di assistenza sanitaria di base: una media di 26 dollari pro capite nei paesi a basso reddito, 67 dollari in quelli a reddito  medio-basso e 185 dollari per i paesi a reddito medio-alto. 
 
Sempre marcate le disuguaglianze. Nei paesi a basso e medio reddito, i governi spendono meno del 40% dell'assistenza sanitaria di base. Ci sono enormi variazioni in tutti i paesi della spesa pubblica in materia primaria assistenza sanitaria, dal 4% al 77 per cento.
 
Il contributo governativo alle principali componenti dell'assistenza sanitaria varia ampiamente. Per esempio, la spesa pubblica media per medicinali e forniture sono del 10% circa in quanto tali beni sono spesso acquistati da agenti non governativi, mentre la maggior parte della spesa per l'amministrazione del sistema sanitario vale il 76%. Il resto è pagato da fonti private o esterne. Per quanto riguarda la finalizzazione dei fondi, quasi la metà di quelli sono dedicati a tre malattie: HIV/AIDS, tubercolosi (TB) e malaria.
 
Il rapporto sottolinea infine che almeno la metà della popolazione mondiale non può ottenere servizi sanitari essenziali e che 800 milioni di persone spendono almeno il 10% dei loro budget domestici per la salute e per prendersi cura di se stessi, di un figlio malato o di un altro membro della famiglia.
 
Per quasi 100 milioni di persone le spese sono abbastanza alte da spingerle all'estremo povertà, costringendoli a sopravvivere con 1,90 dollari o meno al giorno.
 
Il nuovo rapporto dell'Oms indica i modi in cui i responsabili politici, gli operatori sanitari e i cittadini possono continuare a rafforzare i sistemi sanitari.
 
Le priorità identificate dal rapporto sono:
 
- miglioramento della disponibilità e della qualità dei dati;
 
- basarsi sulla conoscenza esperta della salute, finanziamento della comunità in ciascun paese, migliorando la coerenza nella finalizzazione delle spese per un finanziamento più mirato:
 
- focalizzarsi sui dati a livello nazionale per distinguere il capitale dalle spese correnti e le fonti esterne da quelle domestiche e identificare trasferimenti dai bilanci pubblici ai programmi di assicurazione sanitaria obbligatori e volontari.
 
"La salute è un diritto umano e tutti i paesi devono dare la priorità a cure sanitarie primarie efficienti ed economicamente convenienti come via per raggiungere la copertura sanitaria universale e gli obiettivi di sviluppo sostenibile", ha affermato Agnés Soucat, direttore per i sistemi sanitari, governance e finanziamento presso l'Oms a Ginevra.
 
"L'aumento della spesa nazionale è essenziale per raggiungere la copertura sanitaria universale e gli obiettivi di sviluppo sostenibile legati alla salute", ha affermato Tedros Adhanom Ghebreyesus, direttore generale dell'Oms. "Ma la spesa sanitaria non è un costo, è un investimento nella riduzione della povertà, nell'occupazione, nella produttività, nella crescita economica inclusiva e in società più sane, più sicure e più giuste".
 
 

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