La prossima settimana, in commissione Affari sociali della Camera, si discuterà una risoluzione che ha lo scopo di cambiare i criteri di riparto del FSN (QS 18 novembre 2018).
 
Una risoluzione, come è noto, è uno degli atti con cui il parlamento indirizza il governo, nei confronti del quale , come la mozione, non ha nessun  valore vincolante ma  solo politico di tipo esortativo quindi una forma molto temperata di ingiunzione.
 
Per me, questa risoluzione, che ho letto con molto interesse, ha un profondo “senso” morale prima ancora di avere un indubbio “significato” politico e finanziario.  
Sillogismi e morale
La “risoluzione”, da quel che pare, nasce, come esigenza morale, da pochi semplici sillogismi:
- se in sanità, come si legge nella sua premessa, vi sono delle diseguaglianze, allora da qualche parte devono esserci delle ingiustizie,
- se da qualche parte vi sono delle ingiustizie, come essa presume, allora da qualche parte i diritti non sono rispettati,
- per rispettare i diritti, da ogni parte, come essa auspica, allora bisogna fare giustizia,
- senza giustizia in sanità, questo è il suo senso morale, non c’è eguaglianza.
 
La prima giustizia, sembra dire la “risoluzione”, riguarda la distribuzione equa delle risorse da intendere come opportunità finanziarie che per essere effettivamente “pari”, devono essere differenziate cioè adeguate alle diverse necessità sanitarie delle comunità regionali.
 
Mi dichiaro molto compiaciuto di questa risoluzione, credo che essa meriti l’attenzione non solo del governo ma di noi tutti.
 
Poche considerazioni, ad adiuvandum naturalmente.  
 
I bottiglioni di Huxley
Nel suo primo romanzo fantascientifico, “Il mondo nuovo” (1932) Aldous Huxley racconta di una società in cui la riproduzione umana era  artificiale quindi  completamente extrauterina. Gli embrioni umani venivano prodotti  in apposite fabbriche dentro dei bottiglioni alimentati attraverso dei tubi con dei nutrienti . Le persone, in questa società, erano divise in caste, programmate tramite un ritardo controllato dello sviluppo degli embrioni, ottenuto mandando nei bottiglioni, meno ossigeno, in modo da influenzarne il loro futuro sviluppo fisico e intellettivo.
 
Le regioni, a proposito di sanità, sono molto simili ai bottiglioni di Huxley siccome ad alcune si dà più ossigeno e ad altre meno alla fine si hanno due caste istituzionali:
- una superiore, alla quale è dovuto il massimo consentito
- una inferiore, alla quale è dovuto il minimo possibile
 
La prima prende più soldi ed è servita dalla seconda, cura i malati che la seconda non riesce a curare per insufficienza di servizi, accrescendo così le sue entrate
 
La seconda prende meno soldi ed è asservita alla prima e a corto di servizi esporta malati spendendo parte delle proprie entrate altrove cioè arricchendo le regioni più forti
 
Queste due caste non sono accidentali ma sono costruite, cioè volute, facendo ricorso a ben precisi criteri di riparto cioè regolando la quantità di ossigeno nei bottiglioni.
 
La verità, per me immorale, è che difronte alla scarsità di risorse fino ad ora l’unica risposta delle regioni è stata la diseguaglianza e l’ingiustizia. Le caste (sembrano dire le regioni) servono perché non ci sono risorse per tutti.
 
Ma può la scarsità giustificare l’ingiustizia? O al contrario la giustizia, proprio perché c’è la scarsità, deve essere moralmente obbligatoria?
 
Le avventure della quota capitaria
Tutto ha inizio quando le regioni del nord, all’incirca se non ricordo male, all’inizio del governo Monti, (2011) messe alle strette dai tagli lineari cominciano a lamentarsi di essere penalizzate nei confronti delle regioni del sud proprio da un meccanismo di riparto poco equo. Esse impongono alle regioni del sud di passare dalla “quota capitaria secca” (ogni cittadino ha peso uno) alla “quota capitaria pesata o ponderata” (ogni cittadino ha un peso che differisce da uno e che dipende dai criteri che vengono stabiliti per il riparto).
 
Ricordo a tutti che il riparto avviene in due fasi:
- prima vengono identificati i singoli livelli essenziali di assistenza da finanziare (e le relative quote del fondo a essi assegnate);
- poi, per ogni LEA identificato, vengono definiti i criteri da applicare alle popolazioni delle Regioni (i pesi).
 
L’obiezione delle regioni del nord non era del tutto infondata infatti con il riparto a quota capitaria secca, quelle del sud, avendo un volume di servizi più basso, prendevano più soldi di quello che spendevano, mentre per le regioni del nord era esattamente il contrario.
 
Ma attenzione: con la ponderazione, cioè calcolando una quota capitaria maggiormente favorevole alle regioni del nord e facendo una media semplice di tutti i valori ponderali,la sperequazione non viene eliminata ma cambia solo di segno:
- chi prendeva di meno, il nord, prende di più,
- chi prendeva di più cioè, il sud, prende di meno.
 
Quindi la scelta di altri criteri di pesatura cambia il risultato numerico del riparto e della relativa quota capitaria per ogni Regione, ma non fa equità.
 
La “risoluzione”, invece sembra avere come scopo l’equità.
 
Essa punta a ridefinire quello che tecnicamente non dovremmo chiamare “finanziamento pro-capite”, ma più precisamente, “indice di accesso medio individuale”, con lo scopo di definire quale debba essere la stima del “rischio sanitario plausibile”, e quindi del fabbisogno, medio individuale dei residenti di una Regione.
 
Dalla quota capitaria all’ indice di occorrenza
Questa è la vera novità che la risoluzione vuole introdurre: mettere in primo piano il “rischio sanitario reale” della persona allargando la  ponderazione a tutto quanto accresca  e definisca il  rischio  sanitario stesso, come ad esempio: lo stato dei servizi esistenti sul territorio, i loro requisiti tecnologici, la morbilità regionale, l’entità delle malattie croniche invalidanti,  lecarenze infrastrutturali, le condizioni geomorfologiche e demografiche, le condizioni di deprivazione e di povertà sociale.
 
Il passaggio dal criterio semplicemente numerico della popolazione pesata, al criterio più complesso del rischio sanitario al quale è esposta la popolazione implica un altro passaggio:
- dalla media semplice tra i valori di ponderazione legati solo al numero di individui (popolazione),
- ad una media tra equazioni che riguardano il rapporto stretto quindi le relazioni, tra individui e territorio tra territorio e servizi sanitari tra servizi e morbilità, che per sua natura è difficilmente esprimibile in modo lineare.
 
Dalle “persone” alle “relazioni” tra le persone e il loro territorio quindi, dalla linearità alla complessità.
 
Il rischio sanitario di un individuo o di una comunità dovrebbe essere il prodotto dell’insieme dei rischi sanitari che esistono in un certo territorio mettendo tra i rischi tutto quanto concorre a creare svantaggi sanitari.
 
Dalla media aritmetica (singolo valore numerico che descrive sinteticamente un insieme di dati) si passa così ad un genere di media ma intesa come valore atteso di più variabili casuali (cioè al valore medio di un fenomeno eventuale per sua natura probabile).
 
In generale, ci dice la matematica,  il valore atteso di una variabile casuale discreta  è dato dalla somma dei possibili valori di tale variabile, ciascuno moltiplicato per la probabilità di verificarsi cioè è la media ponderata dei possibili risultati.  
 
La quota capitaria ponderata secondo lo spirito della risoluzione dovrebbe essere così sostituita con, quello che propongo di definire, indice di occorrenza ponderata.
 
L’indice di occorrenza ponderataè:
- il calcolo dell’eventualità per un cittadino in un certo territorio di ammalarsi e non essere curato come si deve
- il calcolo finanziario di ciò che occorre ad un cittadino  in un eventuale  stato di necessitàInizio modulo
 
Risoluzione e regionalismo differenziato
La “risoluzione” per me è la miglior risposta, della politica, alle regioni che inseguono il regionalismo differenziato. Cioè difronte ad una volontà che punta ad accrescere il grado di diseguaglianza, un paese civile risponde con una crescita del grado di eguaglianza. Bravi.
 
Il regionalismo differenziato sta ai bottiglioni di Huxley come il nazismo sta ai campi di concentramento. Non scandalizzatevi dell’accostamento, non è esagerato, i bottiglioni e i campi di concentramento ontologicamente alla fine sono solo degli orribili “contenitori”.  Il regionalismo differenziato è un altro modo, oltre la quota capitaria ponderata, di usare i bottiglioni di Huxley quali contenitori.
 
Se alcune regioni insistono nel voler continuare ad usarli per fabbricare diseguaglianze, allora vuol dire che, costoro, sono convinte come il nazismo che la loro superiorità è funzionale alla loro sopravvivenza.
 
Ma se è così allora tanto la quota capitaria ponderata che il regionalismo differenziato ci dicono entrambi una cosa atroce: è convinzione delle regioni che si sopravvive finanziariamente solo con l’ingiustizia, con la diseguaglianza e la sopraffazione.
 
Vergogna
La vergogna è un sentimento di profondo turbamento interiore che ci mortifica quando ci rendiamo conto di aver agito in maniera riprovevole o disonorevole. La vergogna vale come colpa e disonore onta e obbrobrio.
 
Credo che le regioni tutte, in quanto istituzioni della Repubblica, dovrebbero vergognarsi di speculare sulle diseguaglianze e sulle debolezze degli altri.
 
Esse preferendo i bottiglioni di Huxley dimostrano di essere incapaci a concepire una sanità giusta e equanime tradendo in partenza qualsiasi ideale universalistico e solidaristico.
 
Fuori da questi valori, giustizia e eguaglianza, sia le regioni quali istituzioni sia le regioni quali sinistra non sono più istituzioni pubbliche e meno che mai di sinistra. “Pubblico” come “sinistra” vuol dire soprattutto giustizia e eguaglianza. Una regione per di più di sinistra che corre dietro al regionalismo differenziato e che ruba soldi alle regioni più deboli con la quota capitaria ponderata, non è di sinistra. Ma che dolore ammetterlo.
 
Condizioni di garanzia
Ai promotori della “risoluzione” dico che è giusto cambiare il meccanismo di riparto cioè è giusto, come dicevo, dare soldi in rapporto alle occorrenze, ma sappiate che una volta assegnate le risorse poi bisogna saperle spendere.
 
Il sud prima della quota capitaria ponderata, come dicevo poc’anzi, ha avuto a disposizione più soldi del nord, ma mentre il nord i soldi che ha ricevuto comunque li ha spesi al meglio, il sud li ha spesi in peggio, al punto da diventare un paese suo malgrado sanitariamente inferiore. Altrimenti non si spiegherebbe la mobilità sanitaria e i milioni di euro che il sud perde per pagare le prestazioni sanitarie extraregionali.
 
Consiglio agli estensori della risoluzione di tutelare la loro “giusta” proposta, definendo opportuni controlli e condizioni relative all’impiego delle risorse. Sarebbe un bel problema accrescere le risorse al sud per continuare a foraggiare il malaffare, la speculazione, la disorganizzazione, mantenendo in piedi una classe dirigente, salvo eccezioni, a dir poco, incapace.
 
Un momento difficile, aspettatevi tante rogne
Infine ai promotori della risoluzione oltre che dire “bravi” dico anche non crediate che quello che voi proponete sia una passeggiata. Non penso che il governo che, con questa legge di bilancio sembra orientarsi a gestire l’omeostasia delle compatibilità, sarà così felice di accoglierla se non altro per tutte le rogne che essa gli creerà. La vostra è una proposta giusta ma difficile da governare che necessita di tanta pazienza e di una notevole capacità di mediazione ma anche di un minimo di pensiero circa l’invenzione di una formula per l’uguaglianza possibile come ad esempio l’indice di occorrenza.
 
La vostra proposta implica un processo di redistribuzione delle risorse che creerà molte difficoltà a tutte quelle regioni che rischiano di avere meno soldi di prima. Per esempio indice di deprivazione e carenze infrastrutturali favoriscono le regioni del sud non quelle del nord. Cioè la casta delle regioni superiori rischia di esse declassata e rispetto al volume di servizi che devono gestire, rischia il disavanzo esponendola a seri rischi di commissariamento.
 
Ve la immaginata L’Emilia Romagna commissariata? C’è da aggiungere che, in prospettiva, nel caso si riuscisse, grazie al nuovo meccanismo distributivo, a ridurre la mobilità regionale, le grandi regioni del nord potrebbero avere meno entrate esattamente quelle che perderebbero con una minore mobilità.
 
Solo per il gusto del paradosso ve la immaginate l’Emilia Romagna che manda i suoi malati nelle regioni del sud?
 
Risoluzione e patti per la salute
Tutto questo, paradossi a parte:
 
- probabilmente spingerà la casta delle regioni forti a fare muro quindi ad ostacolare qualsiasi politica perequativa, (resta da vedere in questa circostanza come si comporteranno le regioni del sud),
- andrebbe collocato nel particolare momento finanziario che stiamo vivendo, cioè uno scarso aumento del FSN e degli incrementi previsti a tre anni, come ho scritto l’altro giorno, (QS 19 novembre 2018), vincolati al patto per la salute cioè a misure che annullino gli incrementi stessi.
 
A questo punto mi viene da pensare che non sia pratico separare le questioni del “patto per la salute” da quelle “dell’allocazione delle risorse”, nel senso che il primo dovrebbe diventare il quadro di garanzie rispetto al secondo.
 
In pratica detto alla buona:
- con il riparto assegno le risorse nel modo più equo possibile,
- con il patto per la salute le spendo nel modo più adeguato e conveniente.
 
Allora è il caso o no, nella risoluzione, prevedere dei collegamenti?
 
Conclusioni
Proviamo a fare sintesi:
- per superare i bottiglioni di Huxley è necessario mettere mano ad una distribuzione equa e solidale di risorse tra le regioni,
- si tratta di assegnare, stanziare, imputare ciò che effettivamente serve per soddisfare il diritto alla salute uguale per tutti,
- quindi di passare dalla quota capitaria all’indice di occorrenza,
- non si tratta più di contare le teste delle persone e assegnare risorse in modo lineare ma di valutare le “equazioni” tra gli individui e il loro territorio, 
- la distribuzione di risorse deve rispettare i principi di un universalismo equo e solidale,
- l’universalismo equo e solidale è possibile solo se si parte da un criterio di occorrenza cioè da un bisogno di salute effettivo.
 
Ecco su tutte queste cose, anche per proporre un linguaggio più adeguato ad esprimere il problema, che segni la differenza tra prima e dopo, mi piacerebbe che la risoluzione fosse più accurata nei termini e nel lavoro di concettualizzazione.
 
Su una cosa non ho dubbi: la battaglia sarà difficile ma va fatta. Grazie e buon lavoro.
 
Ivan Cavicchi

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