Per discutere di giustizia distributiva è inevitabile riferirci a Rawls, il più importante rappresentante della filosofia politica del 900.
 
Una teoria della giustizia anche per la sanità e la medicina
L’idea di giustizia di Rawlssi basa su una redistribuzione  egualitaria di beni ma temperata  da una particolare attenzione per chi sta peggio:
- tutti i beni sociali principali devono essere distribuiti in modo eguale,
- una distribuzione uguale è tale solo se avvantaggia anche i più deboli.
 
Il principio di equità (vedi articolo precedente), in questo caso non è declinato con le differenze in generale, ma con una differenza in particolare che è lo svantaggio sociale, inteso come una condizione a vario titolo di inferiorità.  
Per Rawls, in sostanza, le ineguaglianze economiche e sociali o perfino quelle mediche, quindi le cure, sono moralmente ammissibili soltanto se prevedono un beneficio per chi sta peggio. L’indice di deprivazione, ad esempio, che il sud chiede inutilmente da anni, per modificare la quota capitaria ponderata, è un indice di svantaggio che ha lo scopo, in sanità, di rendere più equa la distribuzione di risorse tra regioni del nord e regioni del sud.
 
Distribuire dei vantaggi a molti, al nord, quindi non giustifica moralmente una distribuzione diseguale di beni se questa distribuzione non da pari vantaggi ai più deboli. Cioè al sud.
 
Facciamo un altro esempio: il sistema multi-pilastro offre dei vantaggi a molte categorie sociali in particolare a quelle più forti perché con un reddito e una occupazione (majority) punendo i pensionati, i precari, i disoccupati (minority) cioè coloro che per ragioni di reddito sono costretti ad usare solo il servizio pubblico. Questa è la ragione per la quale il sistema multi-pilastro, dal punto di vista della giustizia distributiva, è moralmente inaccettabile.
 
In sostanza, non basta il criterio della maggioranza (alto numero di avvantaggiati) a giustificare moralmente una eventuale distribuzione diseguale delle cure, al contrario, è il criterio della minoranza che decide il grado di iniquità e quindi l’immoralità della distribuzione. E’ il sud che dimostra che in sanità, la distribuzione di risorse è iniqua e quindi moralmente inaccettabile.
Vorrei dimostrare che la devoluzione della sanità al Veneto, sul piano distributivo è una decisione immorale perché, a scala di popolazione, per dare vantaggi a una minority danneggia economicamente e non di poco, tutte le altre regioni e in particolare quelle più deboli
 
Risorse finanziamento e solidarietà
Devo ringraziare il prof Marco Dugato per aver richiamato la mia attenzione (a margine di un bell’incontro organizzato recentemente dall’Ordine dei medici di Bologna) sui problemi che, relativamente alla devoluzione della sanità, si pongono in ordine al finanziamento solidale dell’attuale sistema sanitario.
 
La mia tesi è che il Veneto uscendo dal Ssn non solo non tiene conto delle regioni più deboli ma rischia di scaricare su di loro degli oneri finanziari in più.
 
Per dimostrarvelo dovrei descrivere con precisione i meccanismi di finanziamento della sanità che però sono tecnicalità molto complicate (legge 56/ 2000) per cui mi limiterei a mettere a fuoco solo l’aspetto funzionale al mio discorso: il finanziamento del SSN si basa sulla capacità fiscale delle regioni ed è ponderato con adeguate misure perequative.
 
In sintesi, rispetto alle tante differenze regionali, di reddito, di bisogno, demografiche, sociali, ecc. il governo costituisce un Fsn che poi distribuisce, seguendo un ideale solidaristico, tenendo conto di alcuni principi di perequazione e di ponderazione.
 
Ora per semplificare mi sia concesso uno escamotage: supponiamo, di avere un vero e proprio fondo di solidarietà con una funzione perequativa per:
- attribuire risorse a regioni con bisogni sanitari diversi in base a criteri di equità,
- per attenuare le diseguaglianze storiche tra regioni soprattutto relative al reddito delle persone,
- per retribuire i diversi bisogni di salute che esistono tra i diversi territori regionali e tra i diversi territori in una singola regione.
 
Supponiamo anche che questo fondo sia finanziato in modo equo e solidale da tutte le regioni e che il Veneto, facendo parte del Ssn, contribuisca al suo finanziamento.
 
La domanda delle cento pistole
La domanda è: cosa succede sul piano distributivo delle risorse se la sanità del Veneto fosse integralmente devoluta a questa regione?
 
Il Veneto continuerebbe a versare i suoi contributi al fondo cioè manterrebbe i suoi obblighi di solidarietà o, al contrario, diventando un sistema sanitario autarchico, recederebbe da essi?
 
Nel primo caso, dal punto di vista finanziario, con la devoluzione della sanità, non cambierebbe niente. Il Veneto oltre a provvedere con propri contributi a finanziare la propria sanità continuerebbe a contribuire al finanziamento della solidarietà e della perequazione.
 
Nel secondo caso, che è quello implicito nella proposta di devoluzione, spiegata dal ministro Stefani, il Veneto, sulla sanità, diventa finanziariamente auto sufficiente e senza obblighi di solidarietà e di perequazione. Cioè quello che ha speso sino ad ora per la sanità se lo terrebbe per intero. Solidarietà compresa. Ma risparmiando sulla solidarietà avrebbe più risorse da spendere per i veneti. Quindi un vantaggio.
 
In questo caso si porrebbe un pesante problema di   giustizia distributiva: se il Veneto si tiene tutto, il governo Conte, al fine di mantenere un fondo di solidarietà, dovrebbe scaricare la quota del Veneto sulle altre regioni, quindi spalmare un maggiore onere a svantaggio di tutti.
 
Questo meccanismo man mano che aumenteranno il numero delle regioni devoluzioniste, finirebbe con il punire tanto profondamente il sud da mettere in discussione il proprio diritto alla salute. A questo punto non ci sarebbe più un SSN.
 
In sostanza la teoria della giustizia di Rawls sarebbe del tutto negata: i veneti avrebbero maggiori vantaggi finanziari a dispetto degli italiani più deboli che avrebbero una crescita degli oneri.
 
Vorrei ricordare che il sud rispetto al nord è già ora sotto-finanziato cioè il sistema perequativo in essere è ancora iniquo quindi s-perequato.
 
Accettazione unanime
 
Secondo Rawls la devoluzione del Veneto sarebbe iniqua non solo perché scarica sui deboli oneri finanziari maggiori ma anche perché non assume come parametro di giudizio il loro punto di vista.
 
Ricordo che il referendum, per avere maggiore autonomia, ha riguardato solo i veneti che, rispetto alla popolazione del paese, resta una minority.
 
Il referendum, per permettere al Veneto di uscire dal Ssn, per essere “giusto” nei confronti delle altre regioni, avrebbe dovuto essere nazionale.
 
“L’accettazione unanime” come la chiama Rawls non riguarda il consenso di chi ha vantaggi, che si presume scontato, ma soprattutto il consenso di chi ha svantaggi.
 
Dubito che la Calabria e la Campania, regioni che attualmente non riescono a garantire ai loro cittadini le prestazioni previste nei Lea (Qs 28 settembre 2018), supponendo anche una minima capacità di discernimento, accettino di dare il loro consenso alla devoluzione della sanità al Veneto sapendo di rimetterci in soldi e in diritti.
 
Stupore e sorpresa
Ma la capacità di discernimento del sud non va data come scontata. Tutt’altro.
 
Mi stupisce sapere, dal ministro Stefani, che il governatore della Puglia Emiliano abbia manifestato interesse per la devoluzione. Anzi non riesco proprio a capire come mai, la sanità del sud, cioè il popolo del sud e chi a vario titolo lo rappresenta, sindacati compresi, a tutt’oggi non abbia fatto sentire la propria voce contro.
 
Mi sorprende che una persona del calibro di Silvestro Scotti (in tutta sincerità, non me l’aspettavo) che conosce bene la situazione della Campania e del sud, presidente dell’ordine dei medici di Napoli  e segretario del più importante sindacato dei medici di medicina generale, (forse la categoria medica più amministrata di tutto il SSN), ieri nella relazione, al suo congresso (QS 3 ottobre 2018), abbia scelto il linguaggio soft del possibilismo e non abbia espresso, con sufficiente determinazione, il  dissenso del sud e della propria professione.
Caro Silvestro, continuando a discutere con l’amicizia e la passione di sempre, non si tratta di riconoscere, come tu affermi, una generica autonomia da dare alle regioni rispettando quella dei medici, ma nel caso del Veneto di una devoluzione. Meno che mai si tratta di fare il finto tonto, come fa Saitta, che al tuo congresso prende gli applausi parlando di soldi e non dice una parola su questo problema pur essendo egli il coordinatore della Commissione Salute delle Regioni.
 
Parliamoci chiaro: il Veneto non vuole più autonomia ma vuole uscire dal Ssn e non fa mistero della sua intenzione di voler passare i medici di medicina convenzionata, alla dipendenza. Personalmente resto fedele alla mia idea di “autore” convinto, come sono, che la dipendenza in quanto tale sia un genere di rapporto di lavoro da ripensare. La soluzione non è stivare tutti nella dipendenza in funzione di un centralismo  amministrativo  ma è come trasformare un operatore autonomo convenzionato e un operatore dipendente, in autore.
 
Caro Silvestrosienti a me…. se il Veneto esce dal SSN, il problema non è chi “piega il paracadute” ma è se “c’è” il paracadute.
 
Il federalismo fiscale
L’altra tesi che avanzo è che, se le cose stanno così (da una parte il Veneto che vuol uscire dal SSN dall’altra le regioni del sud che non hanno gli occhi per piangere), allora bisogna dedurne che i meccanismi di finanziamento e in particolare quelli di perequazione, adottati sino ad ora, non hanno funzionato.
 
Come se ne esce? La risposta per me è solo una e si chiama federalismo fiscale.
 
In generale con l’espressione “federalismo fiscale” si intende una politica perequativa volta a instaurare una proporzionalità diretta fra le imposte riscosse da un certo ente territoriale (Comuni, Province, Città metropolitane e Regioni) e le imposte effettivamente utilizzate dall'ente stesso
 
Ma il federalismo, non è come crede il Veneto e il ministro Stefani, una dotazione fissa di poteri regionali o un particolare insieme di ripartizione dei poteri tra livelli di governo diverso, ma è un processo, strutturato da un insieme di istituzioni, attraverso il quale si combinano diversi generi di vantaggi.
 
Chanchal Kumar Sharma,forse il più autorevole studioso dei problemi del federalismo, ha sempre sostenuto che il federalismo combina i vantaggi politici ed economici che vengono sia dall’unità nazionale che dalle specificità locali.
 
Infatti per svolgere le funzioni decentrate in modo efficace, i governi locali dovrebbero:
- avere un adeguato livello di entrate
- essere finanziate direttamente a livello locale
- godere di trasferimenti del governo centrale
- avere la facoltà di prendere decisioni sulle spese
- avere la possibilità di recuperare i costi attraverso oneri sugli utenti
 
La devoluzione secondo me non è un affare per i veneti perché è un modo per rinunciare a certi vantaggi nazionali.
 
Federalismo fiscale taroccato
Confermo quindi la mia tesi: i meccanismi di perequazione fiscale in sanità, adottati sino ad ora, sono sperequanti:
- si è finanziata la sanità in modo iniquo e con criteri che prescindono tutti dai risultati dell’allocazione,
- ci si avvale ancora di criteri di ponderazione e di perequazione che non sono in grado di cogliere le effettive differenze che esistono tra regioni e tra comunità nelle regioni,
- si specula con la mobilità sanitaria dei malati sulle diseguaglianze che esistono al punto che le diseguaglianze sono un vantaggio oggettivo per le regioni più forti,
- siamo fermi al criterio della spesa storica,
- si finanzia soprattutto la spesa corrente,
- la programmazione non riesce a programmare un bel niente.
 
Moral hazard
La devoluzione della sanità per tutte le cose dette in questo e nei precedenti editoriali implica un forte “moral hazard”soprattutto a spese dei cittadini tutti, veneti compresi e degli operatori tutti.
 
Definisco “rischio morale” una forma di opportunismo del governo regionale intento a risolvere i propri problemi di sostenibilità a scapito dei diritti delle persone siano essi cittadini o operatori.
 
Il “moral hazard” nei confronti degli operatori, implica, in ragione del suo accentuato amministrativismo, un assoggettamento delle professioni a scapito del valore della loro autonomia operativa. Nei confronti dei cittadini implica sia un problema di salute (se la medicina è amministrata la qualità della medicina cala) che un problema economico (sorgono seri problemi di equità fiscale tra i veneti e il resto degli italiani).
 
Incostituzionalità
Sono andato a controllare il significato di questo concetto che è il seguente:“in contrasto con lo spirito o con le norme della Costituzione”.
Aspetto ancora i giuristi, per avere il loro parere sulle norme, ma a parte le norme e quindi i giuristi, non vi è alcun dubbio che la devoluzione della sanità alle regioni, sia in contrasto, per ragioni, morali sociali, scientifiche e economiche, con lo “spirito” della Costituzione e quindi, in tal senso, è incostituzionale.
 
Lo spirito della Costituzione vale come disposizione di un sistema complesso di norme concepito in origine per favorire l’universalità del diritto alla salute e la solidarietà per il suo finanziamento.
 
Vorrei ricordare che:
- dalla data di nascita della Costituzione, ad oggi, ha preso forma un vasto sistema normativo che per certi versi ha dato una interpretazione estensiva dell’art 32, dandogli attraverso l’istituzione del SSN, un significato ancor più universalistico e ancor più solidale,
- il giudizio di incostituzionalità dovrebbe riguardare tutto il sistema normativo assunto nel suo complesso, dal momento che, lo spirito della Costituzione oggi coincide con quello del Ssn.
 
 
Transiti e riforma
Non c’è bisogno di essere incostituzionali per risolvere I problemi della sanità.
 
Per farlo, ormai lo dico da una vita, si tratta di entrare in una logica riformatrice. Ecco i “transiti” politici che secondo me, un “governo del cambiamento”, dovrebbe avviare:
- dal nazionalismo sanitario al federalismo sanitario,
- dall’universalismo uniforme all’universalismo discreto,
- dall’uguaglianza indifferenziata ad una uguaglianza equa,
- da un governo sugli uomini ad un governo con gli uomini,
- dalla difesa convenzionale dei diritti alla loro costruzione reale,
- dal territorio alla comunità,
- dalle sperequazioni ponderate alle vere perequazioni.
 
A parte il mio grande avversario di sempre “il riformista che non c’è” ditemi in tutta onestà, una sola ragione per la quale non dovremmo provarci?
 
Ivan Cavicchi

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