La Conferenza Stato-Regioni ha approvato nel 2015 i nuovi requisiti per l’accreditamento istituzionale dei servizi sanitari, che le Regioni sono in via di recepimento/applicazione. L’insieme di questi requisiti contiene molti aspetti fortemente innovativi per il mondo clinico. Tra di questi, l’adozione della modalità di presa in carico nel processo clinico assistenziale riveste una particolare rilevanza.
 
Le motivazioni di questa scelta sono molteplici: il paziente si trova quasi sempre in una situazione di debolezza e fragilità, il rapporto professionista - servizio sanitario / paziente ha una natura profondamente asimmetrica, il paziente si trova frequentemente in situazioni di vita difficili e deve affrontare trattamenti complessi che spesso richiedono una gestione burocratica complicata; ne discende che devono essere i servizi ad assumere su di sé la responsabilità di accompagnare il paziente nel suo percorso clinico assistenziale.
Questo accompagnamento non può né deve riguardare solo gli aspetti burocratici o alberghieri. Il paziente va informato compiutamente e coinvolto nelle scelte che lo riguardano per consentirgli di vivere coscientemente e responsabilmente la sua esperienza assistenziale. È necessario quindi che il processo di analisi, programmazione e gestione del suo percorso venga esplicitato in modo razionale, chiaro e, nei limiti del possibile, comprensibile. La presa in carico è una modalità per adempiere a queste necessità.

Il concetto di presa in carico è ampiamente diffuso nel campo dell’assistenza sociale. Anche in sanità alcuni settori di attività o professioni hanno dimestichezza con questa modalità di lavoro: infermieri, riabilitazione, disabilità, dipendenze patologiche, assistenza domiciliare, paziente fragile.

È invece un concetto relativamente nuovo nell’assistenza ospedaliera per acuti, anche se ci sono esperienze e norme in questo senso.

La Regione Veneto ha per esempio definito una procedura di presa in carico per il paziente poliambulatoriale, che ha però essenzialmente una valenza organizzativa, nata dalla pressione dei medici di famiglia per evitare che i pazienti andassero da loro per impegnative per prestazioni decise dallo specialista.

L’adozione di modalità di presa in carico nel ricovero ospedaliero per acuti non costituisce però solo uno strumento di assistenza proattivo. È anche un’occasione per innovare le modalità tecniche, scientifiche e professionali con cui viene gestita la clinica.

La gestione di organizzazioni complesse, di qualsiasi natura, si è da tempo orientata verso la modalità Gestione per Obiettivi, (MBO, Manage By Objectives). L’esperienza ha dimostrato come questa modalità riesca a ottimizzare il processo manageriale, l’uso delle risorse ed il rendimento del personale. Il SSN sta cercando di andare con difficoltà in questa direzione, sia nelle Aziende che nelle singole UO (per esempio con la faticosa adozione di budget per UO). Ebbene, la presa in carico può costituire la strada per introdurre una Gestione per Obiettivi nella gestione clinica del singolo paziente, al fine di migliorarne la qualità e ottimizzare l’uso delle risorse.

Una formalizzazione concettuale di come la presa in carico si possa inserire nel percorso del ricovero ospedaliero è già stata elaborata.

Scendendo su un piano più operativo, si possono individuare questi passaggi:

- Accoglienza. Il paziente viene ricevuto dal personale (in genere l’infermiere, le modalità variano a seconda delle caratteristiche organizzative/strutturali); in questa fase non ci sono aspetti sanitari, ma spiegazioni di contesto, regole e luoghi.

- Valutazione. Il paziente viene visitato (colloquio) con modalità il più possibili standardizzate ed utilizzando scale validate; della fase di valutazione fanno parte eventuali approfondimenti diagnostici strumentali o consulenze.

- Definizione degli obiettivi. Il medico definisce gli obiettivi che ragionevolmente potranno essere perseguiti nell’episodio assistenziale; gli obiettivi vengono illustrati e discussi coni paziente; per ogni obiettivo viene definito un indicatore.

- Pianificazione delle attività. Il medico stende il piano operativo dell’episodio assistenziale, chiamiamolo Piano Assistenziale Individuale (PAI); il PAI è definito temporalmente e prevede verifiche in itinere; il PAI ipotizza anche una data ed una modalità di dimissione, nonché gli eventuali passi assistenziali e amministrativi necessari (es. erogazione di ausili, valutazioni multiprofessionali per entrare in strutture intermedie, etc.); il PAI viene illustrato al paziente e discusso con lui.

- Affidamento ad un case manager. Il case manager costituisce il punto di riferimento sia per il paziente che per tutti gli operatori che avranno un ruolo nell’episodio assistenziale; può essere un qualsiasi operatore e non deve essere lo stesso per tutti i ricoverati.

- Gestione. La gestione rispetta il PAI, fatti salvi aggiustamenti e rivalutazioni; ogni variazione rispetto al PAI va motivata, illustrata al paziente e discussa con lui.

- Dimissione. Frequentemente la dimissione fisica non chiude la presa in carico; qualora la dimissione comporti l’affidamento ad un altro servizio, questa va preparata anche attraverso una valutazione congiunta fra servizio dimettente e accettante (si ribadisce qui quanto asserito al punto 4).
- Controllo di gestione clinico. Va organizzato un sistema di raccolta dei dati che permetta valutazioni complessive sull’andamento del servizio anche in relazione a specifiche casistiche.

In questo processo particolare attenzione va prestata alla fissazione degli obiettivi. Nel momento in cui un medico valuta un paziente al momento del ricovero, ragiona certamente circa gli obiettivi da raggiungere. Non è però abituato a formalizzarli. La formalizzazione in un documento clinico non è ovviamente un fatto burocratico, ma una modalità di lavoro che forza il medico a rendere esplicito il ragionamento, in modo tale da poterlo condividere con altri (paziente incluso). Non solo, è l’unico modo per poter misurare in modo trasparente il perseguimento e poi il raggiungimento degli obiettivi stessi.

Mutuando dalla scienza del management le modalità di fissazione degli obiettivi, proponiamo il sistema SMART. L’acronimo SMART definisce cinque criteri che sotto riportiamo adattati ad un contesto clinico.
 
Il mondo della sanità sta affrontando la sfida della sostenibilità. In Italia, in particolare, la sfida consiste nella capacità di mantenere un Servizio sanitario universalistico e a costo contenuto, quando non del tutto gratuito. Da molti l’indice viene puntato sul percorso di razionalizzazione in corso da tempo, definito piuttosto un razionamento, e si levano molteplici allarmi sul futuro della qualità dell’assistenza sanitaria e sulla possibilità per molti ad accedere a cure complesse e costose.

È ovvio tuttavia che la partita non si può giocare solamente reclamando risorse che il Paese ha difficoltà a reperire. Il mondo dei professionisti deve fare la sua parte con un percorso virtuoso verso l’efficienza e l’efficacia dei percorsi clinico assistenziali. Né si può essere ritrosi verso tecniche manageriali mutuate dal mondo industriale. Ovviamente la pratica clinica ha una sua specificità, ma è comunque un processo produttivo e può essere innovata. Nel mondo industriale è nata una nuova figura, l’ingegnere di processo, ed ingegneri di processo cominciano a trovarsi anche in strutture sanitarie. Accanto all’Evidence Based Clinical Practice, la presa in carico può essere lo strumento attraverso cui le professioni sanitarie, ed in particolare i medici, acquisiscono mentalità e competenze da ingegnere di processo nel loro lavoro.
 

 

Paolo Piergentili
Uoc Accreditamento, contratti, qualità, esiti
Aulss 3 Serenissima, Venezia
 
 
 
BIBLIOGRAFIA
1. Conferenza Stato-Regioni del 19.02.2015: Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano in materia di adempimenti relativi all’accreditamento delle strutture sanitarie, accesso del 10 gennaio 2018.
2.  Milani P. (a cura di) Manuale di Educazione Familiare. Ricerca, intervento, formazione, Erickson, Trento 2001.
3.  Punto unico di accesso, presa in carico, continuità assistenziale. Monitor, Supplemento al numero 21/2008.
4.  Regione Veneto, DGR 863 /2011, Recepimento dell'Intesa tra Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sul Piano Nazionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2010-2012, di cui all'articolo 1, comma 280 della legge 23 dicembre 2005, n. 266. Adozione del Piano Attuativo Regionale: integrazione alla D.G.R. n. 600 del 13.3.2007.
5.  Geddes da Filicaia M. Accettazione, accoglienza, presa in carico. Ric&Pra 2013;29(2):e75-e77, DOI 10.1707/1262.13952.
6.  https://en.wikipedia.org/wiki/SMART_criteria, accesso del 15 gennaio 2018.
7.  https://en.wikipedia.org/wiki/Process_engineering, accesso del 18 gennaio 2018.

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