Non so voi ma io mi sento come su un tram affollato con i gomiti della gente tra le costole o se preferite un altro esempio è come se con il tempo le scarpe mi fossero diventate più corte da costringermi per mettermele a tagliarmi le dita dei piedi.
 
Da dove viene questa brutta sensazione? Naturalmente rimuginando su tutto l’andazzo della sanità ma in particolare sulle quattro questioni che da qualche giorno sono venute alla ribalta. Ma prima di parlarvene devo spiegare una parola nuova (poco importa se poi mi sfotterete per questo): consignificanza (cose diverse con lo stesso significato). Una politica sanitaria è fatta da tanti  provvedimenti, se i loro significati di fondo sono uguali o simili allora tutti questi provvedimenti sono consignificanti di quella politica cioè quella politica è consignificata da tutti i suoi provvedimenti.  
L’analisi della consignificanza è molto importante, attraverso di essa si può:
· capire il significato di fondo di una politica fatta da tanti atti  
· capire le intenzioni e gli scopi  di chi la attua
· decidere quali risposte adeguate contrapporre  
 
Ecco le quattro questioni:
· acquisti centralizzati di beni e servizi, indubbiamente una grande operazione questa volta di risparmio vero non di tagli che aspettavamo da tempo espressione di una corretta concezione di spending review  e che a mio parere se fatta con ragionevolezza rafforzerà la natura pubblica del sistema liberandolo da un sacco di abusi e di diseconomie.
 
· istituzione di un albo nazionale dei Dg (lasciamo perdere il termine manager non mi sembra il caso) in sanità, salutato da tutti  con una enfasi eccesiva  quasi come una rivoluzione meritocratica e una vittoria della trasparenza , come se bastasse un albo ad  azzerare il clientelismo e la lottizzazione legate alle loro nomine.
 
· responsabilità professionale nel nuovo testo restano le linee guida che se rispettate potranno discolpare il medico da colpa grave e quindi tutelarlo dai rischi della rivalsa .
 
· decreto appropriatezza pubblicato in gazzetta ufficiale. Per 203 prestazioni specialistiche sono stati sanciti i limiti per la prescrizione a carico del Ssn, le sanzioni per i medici restano e i cittadini pagano le prestazioni inappropriate.
 
Vediamo se c’è e dove è la consignificanza:
· Lo strumento principale che consente la centralizzazione degli acquisti è quello dei prezzi di riferimento. Chi li deciderà? Quali i criteri per definire il prezzo giusto? Quale rapporto tra prezzo e qualità? Quale rapporto tra il prezzo di un qualsiasi presidio sanitario e la necessità clinica? Abbiamo a che fare con politiche di compressione della spesa con margini di compatibilità che nel tempo si presume saranno sempre più stretti, è possibile quindi che ilprezzo di riferimento che prevarrà sarà semplicemente il più basso. Questo significherà un danno al malato che verrà curato con dei mezzi economici e inappropriati e una lesione grave all’autonomia del medico che perderà il controllo dei mezzi che impiega. Al giudizio clinico resterebbe la facoltà di indicare gli scopi della cura mentre i mezzi saranno decisi ex ante e in modo extra clinico. Come dire: il medico fa la diagnosi al resto ci pensa la Consip.
 
· La legge di stabilità ha introdotto l’obbligo per i Dg di stare dentro le compatibilità assegnate pena la decadenza automatica dall'incarico con cancellazione dall'elenco nazionale. Nel momento in cui i Dg delle aziende ospedaliere si renderanno colpevoli di uno scostamento tra costi e ricavi pari o superiore al 10 % o di almeno 10 milioni di euro, saranno licenziati. E’ possibile che con il progredire del definanziamento programmato quindi con l’accentuarsi delle restrizioni economiche del tutto legittimamente i direttori generali per stare nelle compatibilità e conservarsi il posto di lavoro, diventino dei macellai bilanciofrenici. Questo significherebbe un danno di nuovo all’autonomia delle professioni, alla funzionalità dei servizi e di conseguenza sul terreno della qualità un danno per il malato.
 
· La legge sulla responsabilità professionale è interamente fondata sulla adozione delle linee guida come principio precauzionale, cioè la medicina difensiva diventa medicina amministrata quindi diventa un metodo. Ciò può rappresentare di nuovo un danno grave all’autonomia del giudizio clinico e di conseguenza un danno grave alla lettura delle reali necessità del malato. 
 
· Le norme sulla appropriatezza prescrittiva sono anch’esse basate sull’uso delle linee guida ma quale principio di risparmio. In questo senso esse rappresentano una lesione grave all’autonomia del giudizio clinico e al diritto di cura del malato soprattutto rispetto alla manifestazione di singolarità cliniche tutt’altro che infrequenti. In pratica l’appropriatezza viene invocata per ridurre di fatto i lea e per tassare medici e malati fuori standard e quindi accreditare il principio di una “copertura standard dello standard” e per amministrare gli atti clinici dei medici.
 
Come si vede vi sono significati comuni in tutte e quattro i provvedimenti:
· forte ambivalenza nel senso che hanno lati positivi e lati negativi ...dipende;
· obiettivi impliciti di restrizione e ristrutturazione della spesa fortemente dipendenti dai contesti finanziari con pesanti esiti controriformatori;
· forti effetti collaterali da ledere anche profondamente l’autonomia della professione medica e gli interessi primari di salute del cittadino quindi forte inter dipendenza tra la condizione del medico e quella del malato;
· forme subdole di coercizione legate all’uso strumentale di logiche proceduraliste e di valori economici amministrati dall’ossessione del risparmio;
· uso decisamente inappropriato di strumenti importanti come le linee guida e i prezzi (dalla definizione dei prezzi non deriva solo il risparmio ma anche l’investimento, l’innovazione, l’occupazione, ecc.).
 
La consignificanza quindi ci conferma che:
· è in atto una pesante ristrutturazione della spesa sanitaria che non si limita al definanziamento del Fsn (macro) ma si estende a tutto il sistema interessando le transazioni economiche (prestazioni/prezzi), quelle sociali (prestazioni/bisogni), quelle gestionali (costi/ricavi ) con caratteri decisamente controriformatori (micro);
· le controparti di questa politica sono principalmente: i direttori generali, i medici e i malati;
· la modalità usata è quella della “medicina amministrata” cioè i costi dei bisogni dei malati sono amministrati amministrando i costi delle autonomie relative alle prassi professionali con pericolosi effetti contro-deontologici.
 
Sempre la consignificanza ci fa comprendere la congruità o meno delle risposte messe in campo dai sindacati medici, dalla Fnomceo e dai rappresentanti dei cittadini  per contrastare questa politica.
 
La piattaforma dei medici che sorregge la loro legittima mobilitazione con l’appoggio esplicito della Fnomceo al di là della retorica sulla difesa della sanità pubblica è:
· concentrata sui problemi retributivi dei rinnovi contrattuali e della convenzione a partire da pregiudiziali  presupposti di invarianza professionale;
· disattenta ai problemi della professione nel senso che la professione in quanto tale non è difesa come valore sociale e meno che mai è posta al centro della vertenza per cui vi è un uso indebito della Fnomceo da parte dei sindacati e una stucchevole compiacenza della Fnomceo nei loro confronti a zero contenuto innovativo;  
· carente sul terreno delle  alternative da dare ai processi di ristrutturazione della spesa per cui questi processi sono praticamente incontrastati;
· priva di proposte adiuvanti al fine di contenere gli effetti collaterali che derivano dall’applicazione dei diversi provvedimenti.
 
Sul piano sociale la professione rischia di non essere più quella che è stata per secoli vale a dire la prima garanzia per il malato, sul piano professionale invece la sua inconsistenza vertenziale rischia di fare dei medici i primi complici della politica che avversano, sul piano morale siamo alla dissipazione passiva di una identità costruita pazientemente nel tempo che consegna alle future generazioni anomia professionale, un ruolo scadente, e uno status molto ridimensionato.
 
Per quanto riguarda i cittadini la situazione oggettiva è sconfortante, con il venir meno del medico quale garanzia di difesa dell’interesse del malato:
· non c’è nessuno, ripeto nessuno, in campo a difenderli e a rappresentarli;
· per la politica sono diventati soggetti sottointesi, cioè variabili che dipendono da altre variabili
· su di loro non solo passano le mediazioni  più imbarazzanti ma su di loro anche il medico tende  a scaricare ogni tipo di svantaggio;
· la professione medica in questo modo è oggettivamente sempre più in contrasto con il cittadino e con la società.
 
Analizzando la consignificanza si capisce che:
· il governo fa la sua politica;
· l’opposizione  è fuori gioco:
· i cittadini subiscono di tutto.
 
Secondo voi una situazione del genere come potrebbe andare a finire? Supponiamo che finisca  male...cioè che i processi di decadenza in corso soprattutto quelli che riguardano la professione medica e la condizione del cittadino non siano impediti, due domande:
· oltre al governo, che è il responsabile primario delle politiche in essere, esiste una corresponsabilità non solo “morale” degli altri?
· come possiamo levarci oggi i gomiti dalle costole e smetterla di tagliarci le dita dei piedi  per metterci le scarpe?
 
Ivan Cavicchi

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