Si chiama Programma Operativo Appropriatezza (POA) ed è lo studio/sperimentazione elaborato dal ministero della Salute per valutare l’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri e, contestualmente, dei servizi territoriali. “L’appropriatezza – spiega infatti il ministero - viene a costituirsi come principio guida nell’ambito di un sistema integrato di servizi ospedalieri e territoriali necessario per garantire sia la continuità delle cure all’interno di percorsi assistenziali adeguati al profilo clinico delle patologie oggetto di analisi, sia l’ottimale utilizzo delle risorse sanitarie nei diversi regimi assistenziali”. E i risultati di questo primo studio, che confronta i dati tra l'anno 2001 e il 2009, fanno ben sperare. Il Poa, basato sulle Schede di dimissione ospedaliera (Sdo), mostra infatti, a livello globale, “un miglioramento sostanziale della situazione nazionale sul lungo periodo, con sensibili miglioramenti per alcuni indicatori. In molti casi anche nelle regioni in Piano di Rientro seppure - sottolinea il documento - in un quadro complessivo di scarsa efficienza”. Alcuni indicatori, invece, mostrano un trend costante non evidenziando sostanziali variazioni né in un senso né nell’altro, ed anche le realtà regionali, seppure a diversi livelli, ricalcano lo stesso andamento.

Nel dettaglio, sono 19 gli indicatori selezionati dal ministero della Salute per valutare l’appropriatezza delle prestazioni.
Sei hanno lo scopo di controllare le quote di inefficienza delle strutture sanitarie caratterizzate da alto rischio di in appropriatezza (1. percentuale di ricoveri con degenza ≥2gg attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in modalità ordinaria; 2. percentuale di ricoveri diurni di tipo diagnostico con DRG medico; 3. percentuale di ricoveri brevi con DRG medico ≤1 gg e 2-3 gg; 4. percentuale di dimissioni da reparti chirurgici con DRG medico; 5. indice di trasferimento in day surgery dei ricoveri per decompressione del tunnel carpale; 6. indice di trasferimento in day surgery dei ricoveri per cataratta).
Quattro, invece, si concentrano sulla rete di relazioni fra il livello ospedaliero e gli altri livelli di assistenza territoriali con il fine di individuare eventuali carenze nell’offerta e/o inefficienze tecnico-organizzative. Due misurano l’ospedalizzazione per patologie prevenibili con vaccinazione (influenza e polmonite pneumococcica), mentre le altre due riguardano la tutela dai rischi connessi con gli ambienti di vita, quali incidenti stradali e di lavoro (infortuni).
L‟integrazione con il livello di assistenza distrettuale, in termini di efficacia degli interventi di prevenzione, di presa in carico e di orientamento dei percorsi diagnostico-terapeutici è stata studiata attraverso 7 indicatori, di cui 4 sono relativi ai ricoveri prevenibili per patologie croniche che possono essere efficacemente gestite con l‟assistenza territoriale, sia primaria che specialistica e domiciliare (asma, insufficienza cardiaca e due relative al diabete mellito. Altre due si riferiscono invece al tasso di ospedalizzazione per interruzioni volontarie di gravidanza, che consente di mettere in evidenza eventuali carenze nell’assistenza sanitaria e sociosanitaria alle donne, e al volume di ricoveri per patologie alcool-correlate, che può fornire indicazioni sull’efficacia delle azioni e interventi a favore di soggetti con dipendenze. La capacità di accoglienza del territorio, attraverso l’assistenza residenziale e semiresidenziale, è stata invece esplorata con un indicatore che valuta la frequenza di ricoveri, nella popolazione anziana, con DRG medico e prolungata durata della degenza.
Infine, sono stati selezionati 2 indicatori per valutare il livello di utilizzo di alcune procedure, quali parto cesareo e tonsillectomia, la cui variabilità territoriale, spiega il ministero, “non è giustificata da una differenza reale nel bisogno espresso, ma esprime presumibilmente un problema di appropriatezza, in quanto legata alle differenze regionali nell’organizzazione dell’offerta sanitaria, alle diverse capacità di adeguamento e rinnovamento tecnologico, nonché ai diversi comportamenti clinico-professionali”.

1. percentuale di ricoveri con degenza ≥2gg attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in modalità ordinaria
I dati mostrano una riduzione dei Drg chirurgici pari al 56,8% e dei Drg medici pari al 27,8%. Trend positivi, dunque. Nel dettaglio i primi sono passati dal 48% del 2001 al 20,7% del 2009, mentre i secondi sono scesi dal 58,8% al 42,4%. Si tratta, comunque, di un dato generale che, per essere correttamente interpretato, sottolinea il ministero, andrebbe valutato con i volume di ricoveri con DRG ad alto rischio di in appropriatezza trattati in ambito ambulatoriale.

2. percentuale di ricoveri diurni di tipo diagnostico con DRG medico
L’indicatore consente di valutare il volume dei ricoveri diurni, di tipo medico, effettuati negli ospedali per acuti con finalità prevalentemente diagnostiche e per tale motivo a rischio d’inappropriatezza. Ma, avverte il ministero, “l’analisi della distribuzione dei ricoveri in day hospital per motivo del ricovero, mostra che nel 9% circa dei ricoveri con DRG medico è segnalato il motivo chirurgico (day surgery). È pertanto opportuno approfondire l‟analisi della casistica trattata, per rilevare eventuali difformità nella corretta compilazione della SDO”.
Il dato globale, comunque, mostra un calo che va dal 67,7% del 2001 al 47,4% del 2009.

3. Percentuale di ricoveri brevi con DRG medico (0-1 giorno e 2-3 giorni)
I ricoveri in regime ordinario con DRG medico e breve durata della degenza possono essere considerati ad alto rischio di inappropriatezza relativamente al regime assistenziale e al tipo di attività erogata e pertanto l’indicatore può esprimere un utilizzo inefficiente delle risorse. Per i ricoveri da 0 a 1 giorno i dati mostrano una diminuzione dal 12% del 2001 all’11% del 2009, mentre nel caso di ricoveri da 2 a 3 giorni il dato cresce dal 20,6% al 27,6%.

4. Percentuale di dimissioni da reparti chirurgici con DRG medico  
L’indicatore misura l’appropriatezza organizzativa nella gestione e nell‟utilizzo dei reparti chirurgici. Come osserva il ministero, la presenza o meno nei presidi di unità operative di osservazione a breve degenza o di medicina di accettazione e di urgenza o di astanteria può influire sull’utilizzo improprio dei reparti chirurgici. Il tasso è passato comunque dal 40,6% del 2001 al 34,1 del 2009.


5. Indice di trasferimento in day surgery dei ricoveri per decompressione del tunnel carpale
L'indicatore, misurando la percentuale di pazienti trattati in day surgery e considerando le differenti capacità organizzative a livello regionale attraverso l'inclusione nel numeratore dei ricoveri ordinari di 0-1 giorno, individua le capacità residue di trasferimento degli interventi di decompressione del tunnel carpale al ricovero diurno o breve. La differenza nel tempo in questo caso è consistente, passando dal 79,1% del 2001 al 96,9 del 2009.

6. Indice di trasferimento in day surgery dei ricoveri per cataratta
Anche in questo caso si individuano le capacità residue di trasferimento degli interventi per cataratta al ricovero diurno o breve. Ed anche in questo caso la crescita è sostanziale: dal 61,5% del 2001 al 94,4% del 2009.

7. Tasso di ricovero per incidente stradale
Indicatore proxy dell’efficacia delle campagne di prevenzione degli incidenti stradali, della affidabilità e sicurezza infrastrutturale e gestione del sistema trasporti. Si tratta del rapporto tra il numero di dimissioni per incidente stradale e la popolazione regionale (espresso per 100.000 residenti). Il rapporto è stato calcolato complessivamente sui dimessi, senza distinzione di età, ed anche relativamente ai dimessi di età compresa tra 14 e 24 anni, poiché si è osservato che per questa fascia d‟età la percentuale di decessi per incidente stradale supera il 40% dei decessi complessivi. Occorre inoltre considerare che il numero di dimissioni ospedaliere per incidente stradale può risultare sottostimato perché è molto elevato il numero di SDO con diagnosi principale di traumatismo in cui non è stata indicata la causa esterna che lo ha determinato.
Il tasso standardizzato è passato negli anni da 172 ricoveri ogni 100 mila abitanti a 79,5, mentre quello grezzo tra i ragazzi nella fascia 14-24 anni di età sceso da 428,1 a 179.

8. Tasso di ricovero per infortunio sul lavoro
Rapporto tra il numero di dimissioni per infortunio sul lavoro e la popolazione regionale (espresso per 100.000 residenti). Sono state considerate quali dimissioni per infortunio sul lavoro, le schede ospedaliere con diagnosi principale di traumatismo con causa esterna di “infortunio sul lavoro”. Il rapporto è stato calcolato con riferimento all'età lavorativa e quindi per le sole dimissioni ospedaliere in età compresa tra 15 e 64 anni (espresso per 100.000 residenti). Anche il questo caso il ministero invita a considerare che il dato può risultare sottostimato perché è molto elevato il numero di SDO con diagnosi principale di traumatismo in cui non è stata indicata la causa esterna che lo ha determinato.
Netta diminuzione anche per questo indicatore, con un tasso passato dal 69,9 nel 2001 al 38,2 nel 2009.

9. Tasso di ricovero per influenza nell'anziano
L'influenza presenta generalmente un decorso clinico benigno, ma può evolvere in quadri clinici di particolare gravità nella popolazione anziana, per cui la prevenzione attiva tramite vaccinazione è ormai raccomandata da diversi anni con indicazione di raggiungere una copertura di almeno il 75% già nel Piano sanitario nazionale 1998-2000. Il tasso di ospedalizzazione per influenza si può quindi considerare un indicatore proxy della ridotta accessibilità e funzionalità dei servizi territoriali, cui attiene la presa in carico del soggetto anziano, sia in termini di prevenzione che di cura. Generalmente bassi valori indicano buona qualità dei servizi territoriali, mentre valori elevati possono essere determinati dal ricorso improprio alle strutture ospedaliere e da scarsa efficacia della medicina territoriale.
Il dato, considerato come rapporto tra il numero di dimissioni per influenza negli anziani e la popolazione residente di età maggiore o uguale a 65 anni, espresso per 100.000 abitanti, è sostanzialmente stabile rispetto al 2001, con un tasso intorno al 10% che ha però registrato molte fluttuazioni nel corso degli anni, con un picco del 17,5% nel 2005 e un minimo del 6,4% nel 2006.

10. Tasso di ricovero per polmonite pneumococcica nell’anziano
La popolazione di riferimento è sempre quella con età maggiore o uguale a 65 anni (per 100.000 abitanti). Generalmente bassi valori indicano buona qualità dei servizi territoriali, valori elevati ricorso improprio alle strutture ospedaliere e scarsa efficacia delle strutture specialistiche territoriali. Ma il trend che si registra è in crescita, passando dal 9,2 ricoveri per 100mila abitanti nel 2001 al 13 nel 2009.

11. Tasso di ospedalizzazione per asma nell’adulto
Discorso analogo per questo indicatore, ma il risultato è opposto: il tasso (basato sul rapporto tra il numero di dimissioni per asma effettuate ovunque e relative ai residenti di età compresa fra 18 e 64 anni e la popolazione residente, espresso per 100.000 abitanti) è sceso dal 26,3% nel 2001 al 12,1% nel 2009.

12. Tasso di ospedalizzazione per diabete non controllato senza complicanze
È il rapporto tra il numero di dimissioni per diabete non controllato, senza complicanze (effettuate ovunque e relative ai residenti) e la popolazione residente, espresso per 100.000 abitanti. Anche in questo caso il trend è in miglioramento, con un 24,6 per 100mila abitanti nel 2009 rispetto al 37,3 del 2001.

13. Amputazioni maggiori degli arti nei diabetici
L'indicatore esprime, indirettamente, la capacità di presa in carico del paziente diabetico da parte delle strutture sanitarie territoriali e di corretta gestione della patologia e prevenzione delle complicanze: le amputazioni maggiori si possono considerare “sentinella” di percorsi diagnostico-terapeutici inefficaci. Il dato (rapporto tra il numero di dimissioni per intervento di amputazione maggiore degli arti inferiori determinato dalle complicanze della patologia diabetica e la popolazione residente, espresso per 1.000.000 abitanti) segna un leggero calo dal 7,1 per 100 mila abitanti nel 2001 al 6,8 nel 2009.

14. Tasso di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca
Anche in questo caso generalmente bassi valori indicano buona qualità dei servizi territoriali; valori elevati indicano ricorso improprio alle strutture ospedaliere e scarsa efficacia delle strutture specialistiche territoriali.
Il tasso standardizzato per la popolazione sopra i 18 anni è passato da 318,6 ricoveri ogni 100mila abitanti a 300,4 nel 2009. Per la popolazione over 65 anni è invece cresciuto, seppur leggermente, da 1.244,2 nel 2001 a 1.257,7 nel 2009.

15. Tasso di ospedalizzazione per interruzione volontaria di gravidanza (IVG) tra le donne in età fertile e tra le più giovani
Il dato (Rapporto tra il numero di IVG, effettuate presso le strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate, da tutte le donne in età fertile 15-49 anni e dalle più giovani 15-24 anni residenti in Italia ed il numero di donne residenti di corrispondente fascia di età) è sceso dall’1,94 allo 0,73, indicando maggiore consapevolezza nelle scelte riproduttive, conoscenza ed uso di metodi contraccettivi nella popolazione e anche maggiore offerta dei servizi nei vari ambiti territoriali.

16. Tasso di ospedalizzazione per patologie alcool correlate
Indicatore proxy della ridotta accessibilità e funzionalità dei servizi territoriali che possono opportunamente trattare le patologie alcool correlate, sia in termini di prevenzione che cura. In generale si può ritenere che a valori elevati dell‟indicatore sia associato il ricorso improprio alle strutture ospedaliere per le patologie alcool correlate e quindi una scarsa efficacia delle strutture specialistiche territoriali. Il tasso (che però, sottolinea il ministero, è riferito ai soli residenti in Italia, ovvero sono escluse le dimissioni per patologie alcool correlate, pure assai frequenti, di stranieri temporaneamente presenti in Italia) è sceso da 35,6 ricoveri ogni 100mila abitanti a 24.

17. Percentuale di dimissioni con DRG medico con degenza oltre soglia nei pazienti anziani
L'indicatore esprime l‟inappropriata permanenza in ospedale della popolazione anziana nelle discipline per acuti ed è indice di potenziale inadeguatezza dei servizi territoriali, sia in termini di disponibilità di posti letto, sia in termini di funzionalità della rete ospedale-territorio (RSA, servizi domiciliari, ecc.). E il dato registrato è del 4,8% del 2009 rispetto al 5,9% del 2001.

18. Percentuale di parti cesarei
L'indicatore è individuato per monitorare il ricorso al parto cesareo, procedura a rischio di sovrautilizzazione. Il dato mostra un trend negativo, con il 38,4% del 2009 rispetto al 33,9% del 2001.

19. Tasso di ospedalizzazione per tonsillectomia
L'indicatore è individuato per monitorare il ricorso alla tonsillectomia, procedura considerata a rischio di sovrautilizzazione e pertanto monitorata anche in altri contesti sanitari. Positivo il trend negli anni. Il tasso di ospedalizzazione, per 100mila abitanti, è passato dal 65,8% nel 2001 al 31,5% nel 2009.
 

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