Difficoltà nella presa in carico nelle fasi di follow up sia per la patologie a “bassa” che per quelle ad “alta sopravvivenza”, consumi sanitari più elevati per i pazienti con comorbidità rispetto a quelli colpiti da una sola patologia, forti scostamenti dei costi da un’Azienda all’altra indotti dal differente mix dei consumi. Sono questi i primi elementi che emergono dallo studio condotto dalla Fiaso, Federazione di Asl e ospedali, insieme al Cergas dell'Università Bocconi di Milano, con il sostegno incondizionato di Roche. Lo studio presentato oggi a Roma del Laboratorio Fiaso “Pdta Standard per patologie croniche” è un tentativo di restituire al Ssn un quadro puntuale, approfondito e ampio dell'organizzazione del sistema di assistenza sul territorio.  
La pubblicazione dello studio è l'atto conclusivo di un percorso triennale che ha visto impegnati, oltre alla struttura centrale della Federazione e ai ricercatori del Cergas, soprattutto i professionisti del Servizio sanitario che operano sul territorio all'interno delle strutture sanitarie pubbliche di tutta Italia.
 
Il lavoro ha analizzato i consumi registrati per cinque percorsi di patologie croniche (ictus, scompenso cardiaco, tumore polmonare, artrite reumatoide e Bpco) in 11 Asl del territorio nazionale. Lo studio rappresenta un'occasione di riflessione per tutti gli operatori e per i programmatori sanitari: i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) forniscono processi erogativi per problemi di salute "primari", che rappresentano aspetti centrali dell'attività di un'Azienda sanitaria.
 
Quella fotografata dalla Ricerca è una realtà ancora tutta in movimento. Un’indagine condotta sul campo con un obiettivo ambizioso: conoscere cosa viene erogato ai pazienti allo scopo di fornire solide basi ai processi di cambiamento che le Asl devono avviare per far fronte alla sfida della cronicità, elaborando il primo benchmarking interaziendale tra le 11 realtà.
 
Obiettivi ulteriori sono quelli di: 1) rendere più efficaci gli sforzi delle Asl nell’offrire ai cronici condizioni di cura di qualità grazie all’epidemiologia nominativa,che consente di conoscere non solo quanti sono, ma anche chi sono i pazienti con una determinata malattia; 2) offrire evidenze rispetto al tema del finanziamento per patologia, un approccio che richiama quello dei Drg, il sistema di pagamento “a tariffa” delle prestazioni ospedaliere, ma che per i Pdta significa soprattutto definire un percorso unitario di cura ed assistenza che va dalla diagnosi, passando per il trattamento, per concludersi con il follow up del paziente. Tutto questo con un occhio attento all’appropriatezza e alla sostenibilità economica del sistema, due parole chiave nel nuovo Patto per la Salute.
 
Proprio consumi, appropriatezza e costi dei percorsi assistenziali sono passati sotto la lente di ingrandimento della ricerca che ha preso in esame cinque patologie croniche: ictus, scompenso cardiaco, tumore al polmone, artrite reumatoide e Bpco. Per queste patologie sono staticosì richiesti e investigati i dati sui ricoveri, gli accessi al pronto soccorso, i bisogni farmaceutici, l’assistenza domiciliare, le prestazioni specialistiche, protesiche e integrative dei pazienti cronici afferenti al campione selezionato dalle singole Asl rispetto ad un predefinito stadio della malattia. A questo punto sono stati rilevati i rispettivi consumi, fino ad individuare il mix medio di consumi per percorso assistenziale e gli scostamenti intra e inter-aziendali.
 
I consumi registrati per cinque patologie croniche
PDTA per l’ictus
Nell’attuale sistema di classificazione non esiste un codice univoco per identificare l’ictus. È stato quindi necessario individuare un elenco di codici più frequentemente associati alla malattia per definire il numero di pazienti con evento acuto riferibile a questa patologia, numero che è risultato essere pari a 32,6 casi ogni 10mila abitanti, in linea con i dati di prevalenza e incidenza disponibili in letteratura.
 I consumi sono risultati sempre superiori nel gruppo di pazienti con comorbidità rispetto a quelli senza, ma con una differenza decisamente più marcata (+115%) nella assistenza domiciliare integrata (ADI), rispetto ai ricoveri (+ 11%). Questi ultimi aumentano dell’8,7% nelle Asl nel cui territorio è presente una Azienda Ospedaliera. Fenomeno comune anche alle altre patologie ma più marcato per quelle “a bassa sopravvivenza” come, oltre all’ictus, lo scompenso e il tumore.
 
Pdta per lo scompenso cardiaco
Il numero di pazienti con un evento acuto riferibile allo scompenso cardiaco è risultato pari a 50 casi ogni 10mila abitanti. Anche in questo caso i consumi aumentano in presenza di comorbidità, fatta però eccezione per l’assistenza residenziale e semiresidenziale.
Riguardo l’appropriatezza l’Ecg risulta essere eseguito meno di quel che sarebbe necessario: una media di 0,81 prestazioni per paziente con comorbidità contro almeno uno ogni anno previsto dalle linee guida. Anche per lo scompenso il numero di ricoveri è più elevato in presenza di una Azienda Ospedaliera nel territorio di riferimento della Asl (+6,5%).
 
Pdta per il tumore al polmone
Dai dati della ricerca la mortalità attesa in Italia risulta essere di 11 decessi ogni 10mila abitanti, più alta quindi di quella di 5,7 casi attesa in Italia in base a precedenti studi. Una differenza che si spiega con il fatto che l’indagine non si basa sui Registri tumori ma sulle schede di decesso, rendendo il campione più ampio.
I consumi sono più elevati nel gruppo con comorbidità, soprattutto in termini di giornate di degenza in strutture residenziali e semiresidenziali, dove si va da una mediana di 0,1 giornate per i pazienti senza comorbidità alle 3,6 di quelli con comorbidità.
In merito all’appropriatezza si segnala invece un dato largamente inferiore al previsto per le Tac del torace, esame essenziale per il follow up, eseguito (in regime ambulatoriale) solo 0,36 volte in media nel gruppo dei pazienti con comorbidità. È probabile però che le Tac del torace vengano eseguite in occasione dei ricoveri che risultano alquanto frequenti (in media 0,8 per paziente nel gruppo senza comorbidità e 2,9 nell’altro gruppo).
 
Pdta per l’artrite reumatoide
I casi identificati risultano pari a 29,9 casi ogni 10mila abitanti, un numero inferiore al dato di prevalenza riportato dalla letteratura, che varia tra i 40 e i 46 casi. I consumi risultano essere almeno il doppio in caso di comorbidità per ricoveri ordinari e accesso all’ADI. Problemi di appropriatezza si rilevano per le radiografie alla mano, che risultano essere in media 0,31 l’anno a paziente, ben al di sotto di una prestazione l’anno attesa. Altrettanto si può dire per l’ecografia alla mano, anch’essa utile per il follow up ma addirittura meno praticata della radiografia al torace.
 
Pdta per la Bpco
La prevalenza mediana tra le aziende risulta essere del 2,5%. Un dato minore di quello di letteratura. I consumi nei pazienti con comorbidità sono invece decisamente più alti, in particolare (+375%) per le giornate di degenza in strutture residenziali e semiresidenziali.
Riguardo l’appropriatezza la spirometria, esame considerato essenziale per il follow up, risulta essere eseguita solo su 18 pazienti ogni cento senza comorbidità: un dato largamente inferiore a quanto previsto dalle linee guida.
 
La variabilità dei consumi
La variabilità dei consumi si rileva marcata da azienda ad azienda in diversi tipi di prestazioni. Nei Pdta a “lunga sopravvivenza” sono emerse, ad esempio, forti differenze nei ricoveri. Per la BPCO si va da 0,2 a 0,6 ricoveri medi per paziente senza comorbidità, con differenze appena meno marcate nei pazienti con più patologie. Ancora più marcate le differenze in altri consumi. Ad esempio per gli accessi all’ADI, nel caso dell’ictus, il valore mediano varia da un minimo di 0,3 accessi l’anno a un massimo di 15,5 in pazienti con comorbidità.
 
Una forbice molto alta, che per Valeria Tozzi del Cergas-Sda (Scuola Direzione Aziendale)“poggia su almeno due elementi: il primo è la variabilità dello sviluppo dei sistemi gestionali aziendali da quelli informativi, dalla reportistica fino ai data base in grado di raccogliere dati sulla produzione aziendale”. “Nel condurre con Fiaso la ricerca – spiega Tozzi – le singole aziende, partendo dal codice fiscale del paziente, sono riuscite a risalire a tutte le tipologie di consumo”. Se la prima causa risiede nel gap di strumenti manageriali capaci di recuperare questo tipo di informazioni “la seconda – conclude la ricercatrice – è nel grado di sviluppo della rete di offerta che alimenta la domanda di prestazioni. Processi che proprio i Pdta dovrebbero contribuire in modo determinante a governare”.
 
Le esperienze aziendali
 
Ausl di Bologna –Fa da tempo un rilevante ricorso ai Pdta per la gestione delle malattie, in particolare per quelle maggiormente diffuse e il cui impatto sull’Azienda risulta essere particolarmente gravoso in termini organizzativi e gestionali. L’Azienda sanitaria si è qui concentrata su due percorsi assistenziali di patologie croniche, quello del tumore al polmone e quello dell’ictus. Per entrambi l’Azienda ha puntato su approcci multidisciplinari integrati, realizzati da personale specificamente formato e coadiuvato dalle informazioni in possesso dei Mmg, così da garantire uniformità dei servizi, migliorare l’appropriatezza e ridurre gli eventi avversi.
 
AslCN2 Alba-Bra–Riporta alle metodologie per l’uso dei dati amministrativi e clinici, con una ricerca incrociata tra i flussi amministrativi in possesso dell’Asl (farmaci, ricoveri, esenzioni ecc.) e le informazioni sui pazienti fornite dai Mmg, per una coorte di oltre 3000 pazienti: all’interno di essa sono così stati individuati quelli con problematiche di Bpco. Per la gestione dei percorsi assistenziali e il monitoraggio delle patologie croniche sarà sempre più necessaria, come emerso da questa ricerca, la capacità di definire gruppi omogenei per patologia, così da assicurare risposte cliniche appropriate e operatori dedicati.
 
Asl di Ferrara –Qui l’attività si è invece rivolta al Pdta sulla Bpco e a quello per lo scompenso cardiaco. Nel primo caso si sono svolte due indagini, a distanza di un triennio, per identificare i pazienti; da esse, svoltesi con l’aiuto di oltre 200 Mmg, è così emerso che la conoscenza del campione era insufficiente a garantire una risposta clinicamente appropriata, anche a causa del mancato ricorso ad esami, come la spirometria, che avrebbero permesso di avere informazioni importanti relative alla stadiazione della malattia. Ecco come l’organizzazione di un Pdta specifico, attivato poi dall’Asl ferrarese, può garantire uniformità di approcci tra i professionisti e quindi assicurare appropriate risposte prescrittive, diagnostiche e terapeutiche. Nel caso dello scompenso cardiaco l’Asl ha promosso un progetto specifico presso la casa della salute di Portomaggiore-Ostellato, all’interno della quale un ambulatorio a gestione integrata ha portato benefici in termini formativi e professionali per il team multidisciplinare coinvolto e, soprattutto, ha assicurato al paziente cronico una presa in carico globale. Essa è stata portata avanti dalle figure classiche dell’infermiere care manager e dello specialista cardiologo insieme al Mmg e segnata anche dal coinvolgimento dei familiari, dall’autocura e dal rafforzamento della consapevolezza della malattia.
 
Asl di Firenze –L’azienda del capoluogo toscano si è concentrata sull’ictus, malattia cronica che rappresenta la prima causa di morte oltre che di disabilità nell’adulto e la cui incidenza in Toscana si attesta sopra alla media nazionale. L’Asf 10 di Firenze ha così varato un piano multidimensionale in base al quale definire i diversi progetti riabilitativi necessari per ciascun paziente colpito da ictus: per farlo ha incrociato i dati dei pazienti da flussi amministrativi relativi agli ai accessi al PS, esenzioni, farmaci, esami specialistici ecc.
 
Asl di Parma –Nell’azienda parmense l’esperienza regionale delle case della salute è divenuta ormai sensibilmente strutturata e capace di dare rispose territoriali importanti alla domanda di salute espressa dai cittadini: i Pdta sono legati a doppio filo con tali realtà. A esse, poi, l’ASL di Parma ha affiancato i day service ambulatoriali, strumenti capaci di assicurare risposte diagnostiche e terapeutiche immediate e multidisciplinari, atti a dare riscontri immediati e appropriati ai Mmg, ai pazienti e agli altri servizi territoriali di cure primarie.
 
Asl di Ravenna –L’Asl si è confrontata con l’attività in essere portata avanti dalle reti cliniche territoriali, composte dai Dipartimenti aziendali e dai nuclei di cure primarie. Partendo da qui, tra il 2010 e il 2013 l’Azienda ha realizzato un progetto mirato ai pazienti con Bpco e con fragilità socio-sanitaria, focalizzando in primo luogo la coorte dei pazienti e poi investendo negli aspetti formativi, propedeutici alla creazione e all’organizzazione di Pdta equi e appropriati. Nell’attività sono stati ampiamente coinvolti i Mmg e successivamente, grazie alle loro informazioni e a quanto emerso da un questionario telefonico, l’Asl ha potuto individuare in modo puntuale i malati e il loro grado di rischio di un ricovero urgente a 12 mesi, oltre all’influenza di multimorbosità su alcuni di essi. L’Azienda ha così fatto un passo avanti verso la gestione integrata e interdisciplinare di questi pazienti fragili, che grazie a presa in carico e monitoraggio proattivi possono raggiungere una discreta qualità della vita.
 
Asl di Trieste –Trieste, la cui popolazione ha l’età media più alta del paese, ha partecipato con un progetto territoriale dedicato al cardiopatico cronico con scompenso cardiaco. L’Azienda per i servizi sanitari triestina, nella convinzione che quanto indicato dalla società europea di cardiologia risponda al vero (“un sistema organizzato di cura specialistica dei pazienti con SCC migliora i sintomi e riduce le ospedalizzazioni”), ha promosso un modello territoriale integrato di reti multidisciplinari e multiprofessionali, capace di migliorare tutti gli aspetti di gestione extraospedaliera di questi pazienti, spingendosi fino alla creazione di un ambulatorio ad hoc per il paziente con scompenso cardiaco avanzato e al coinvolgimento nei percorsi assistenziali delle Rsa, strutture territoriali intermedie che spesso sono chiamate ad accogliere i pazienti con scompenso post-dimissione ospedaliera.
           
Azienda Ospedaliera Valtellina Valchiavenna –In provincia di Sondrio, territorio montano per eccellenza, è stata l’Azienda Ospedaliera Valtellina Valchiavenna a farsi carico di gestire un PDTA per il tumore al polmone (ma in Azienda sono attivi altri tre Pdta oncologici specialistici) e a decidere, con un protocollo condiviso da tutti i professionisti coinvolti, di accentrare in un’unica struttura complessa – afferente a uno dei quattro presìdi aziendali – il trattamento chirurgico della malattia polmonare. Per ogni necessità ambulatoriale, diagnostica, radioterapica o chemioterapica i pazienti sono invece presi in carico presso il presidio più vicino alla loro residenza. L’Azienda è stata quindi capace di limitare la fuga dei pazienti da un territorio obiettivamente difficile e di “avvicinare” il processo di cura a ciascun paziente, proponendo servizi improntati all’appropriatezza e all’immediatezza terapeutica offerti da operatori specificamente formati.
 
Asl di Chiavari –L’Asl ligure presenta i processi attivati e i risultati ottenuti nello sviluppo del PDTA dell’ictus e dello scompenso cardiaco. Nel caso dell’ictus, la presa in carico viene ripercorsa dalla fase di emergenza o dalla fase acuta di trattamento intensivo fino a quella post-ospedaliera. Quest’ultima, sulla base delle diverse necessità assistenziali, può portare alla dimissione protetta in residenza sanitaria o alla dimissione presso il domicilio, puntando a ridurre il più possibile il ricorso al ricovero ospedaliero con l’aumento delle prestazioni riabilitative. Obiettivo che l’ASL del Tigullio ligure si è posta anche nella fase di progettazione del PDTA per lo Scompenso Cardiaco sostenendo, in particolare, la più stretta collaborazione tra MMG e specialista cardiologo.

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