In una precedente Lettera che ha ospitato su Quotidiano sanità, ho esaminato le premesse dei vari Disegni di Legge presentati in ambito di riforma dei servizi di salute mentale. Se cerchiamo di vedere cosa concretamente propongono per realizzare il contenuto delle premesse, emerge un quadro fatto di elementi comuni (fino all’identità delle frasi usate in tutti i DdL), e aspetti differenti.

Tutti i DdL includono nelle finalità di sostenere l’accesso alle cure, i progetti personalizzati, la lotta alla coercizione e la importanza della prevenzione. I DdL del PD e il DdL Cantù sottolineano concordemente la lotta allo stigma, un approccio interdisciplinare con altri ambiti sanitari ed una integrazione con la rete sociale. I vari documenti poi prendono strade diverse. IL DdL Zaffini sottolinea la gestione della emergenza, da operare in sicurezza e senza coercizione. I documenti del PD ribadiscono l’orientamento a reinserimento sociale ed empowerment, ed introducono due aspetti nuovi nella necessità di operare secondo evidenze scientifiche e di definire nuovi strumenti per analizzare l’andamento delle politiche regionali e la gestione dei servizi.

Il DdL Cantù introduce concetti in parte nuovi. Accanto alla ormai classica implementazione di percorsi di cura a complessità crescente, compare la stretta integrazione con le dipendenze ed i minori, che riguarda anche gli interventi domiciliari, la valorizzazione delle figure non mediche nelle equipe, l’individuazione di un non meglio chiarito modello unico di intervento che coinvolga le famiglie, la implementazione del budget individuale di salute e l’individuazione di una struttura clinica forense a livello regionale. Il documento indica anche il potenziamento della rete di offerta accreditata e a contratto, e l’adeguamento degli standard di personale in linea con quanto già individuato nell’intesa Stato-regioni del 21 dicembre 2022.

Anche il DdL Zaffini si sofferma sulla questione dei minori, con interventi di prevenzione, individuazione precoce e terapia, da parte di un DSM che non è chiaro dal testo se inglobi la neuropsichiatria infantile.

Il DdL Cantù affida ad uno specifico Decreto la riorganizzazione dei Dipartimenti che riguarderà età evolutiva, adulta e geriatrica, modificando in questo senso anche la presa in carico territoriale ed ospedaliera e le strutture residenziali. Il Decreto dovrà anche valorizzare la psicoterapia validata EBM, l’empowerment e il rapporto con le famiglie, e favorire l’inserimento lavorativo attraverso lo strumento del lavoro protetto. Oltre a ridefinire le attività delle Rems e migliorare l’assistenza psichiatrica in carcere.

Anche i DdL del PD puntano su nuovi documenti di indirizzo. Il primo è un aggiornamento dei LEA secondo percorsi di cura a complessità crescente, personalizzati, con interventi a forte integrazione in ambito sanitario e con la rete sociale e l’adozione del budget di salute. Il secondo è un nuovo Piano nazionale per la salute mentale che deve anche intervenire a livello dei minori e perfino a sostegno della genitorialità, anche se non si parla di una modifica strutturale dei DSM.

Tutti i DdL si occupano del Dipartimento, ricalcando le indicazioni già esistenti alle quali il PD aggiunge le dimensioni non superiori ad una area di 500.000 ab.. Il DdL Zaffini vi integra il Serd (non è chiaro invece il destino della neuropsichiatria infantile) ed eventuali nuove UO per disturbi emergenti a rilevanza epidemiologica. I DdL del PD ribadiscono il ruolo di informazione sociale, di collaborazione con le associazioni, di empowerment con i pazienti e di integrazione socio sanitaria dei servizi.

Il DdL Cantù propone invece una modifica radicale, con la istituzione all’interno dei DSM di unità operative per le politiche antidroga (SerD) e per la neuropsichiatria infanzia e adolescenza, mirando ad operare dall’età evolutiva a quella geriatrica, con équipe multidisciplinari che entrino strutturalmente all’interno delle case di comunità, e che si aprano pienamente alla rete sociale.

I DdL del PD non aggiungono nulla di nuovo per quanto riguarda gli SPDC. Il DdL Cantù indica un incremento dei posti letto, portati ad uno ogni 5.000 abitanti, destinati anche agli adolescenti, ai disturbi della nutrizione ed alimentazione ed ai pazienti autori di reato; prevede anche équipe multidisciplinare che alla dotazione usuale aggiungono fisioterapisti, medici internisti, geriatri e fisiatri.

Del CSM e dei Centri Diurni si occupano con articoli specifici solo i DdL del PD. Le dimensioni dei CSM coprono una popolazione di norma pari a 60.000 abitanti e comunque non superiore ai 100.000. L’apertura è di sono dodici ore al giorno per sette giorni alla settimana ma vanno previsti ambienti a carattere semi e residenziale per ospitalità diurna e notturna. Al CSM spetta anche autorizzare e controllare le degenze nelle case di cura private. Nulla di nuovo per quanto riguarda i Centri Diurni

Più complesso ed articolato è il discorso per quanto riguarda le strutture residenziali. Il DdL Cantù non dice nulla di nuovo rispetto alle indicazioni già esistenti circa ubicazione ed organizzazione. I DdL del PD indicano in 10 posti letto la dimensione massima per qualunque struttura. Sia i DdL del PD sia quello Zaffini sottolineano la necessità di un monitoraggio delle strutture, di appropriatezza negli accessi, di una spinta alla autonomia degli ospiti e propongono soluzioni abitative a bassa protezione, libere convivenze e accoglienze da parte di nuclei familiari e individui idonei. Il DdL del PD indica anche la importanza di favorire case-famiglia, senza vincoli temporali di permanenza, e gruppi-appartamento, con caratteristiche strutturali delle civili abitazioni, dotati di non più di sei posti letto

Vi sono articoli specifici nei DdL del PD ed in quello Zaffini per la la questione delle Rems, con criteri generali identici sulla trasparenza delle prassi, le garanzie di cura (il cui progetto e monitoraggio spetta i CSM competenti), le indicazioni sulla inapplicabilità delle disposizioni dell’ordinamento penitenziario e del TSO. Mentre il DdL del PD indica 20 posti letto per struttura, il DdL Zaffini ne indica 25, e riporta anche la continuità di trattamento nell’esecuzione di misure di sicurezza non detentive presso le strutture territoriali, attraverso un regime di libertà vigilata con prescrizioni mediche. Propone nell’ambito del Sistema informativo salute mentale (SISM) una sezione relativa ai dati dei disturbi mentali e da uso di sostanze negli istituti penitenziari e nelle REMS.

Il DdL Zaffini affida a équipe multidisciplinari dei DSM la cura delle persone con disagio psichico o affette da disturbo mentale che si trovino in istituti penitenziari, dove devono essere realizzate sezioni sanitarie psichiatriche, con un numero di posti letto non inferiore al 3 per cento del totale dei detenuti e la possibilità di effettuarvi TSO. Negli istituti penitenziari i DSM realizzano inoltre UO integrate di salute mentale e dipendenze.

Sempre il DdL Zaffini e quelli del PD dedicano articoli specifici alla questione della urgenza ed emergenza, sottolineando la massima tempestività con cui gli operatori devono intervenire, anche a domicilio, coinvolgendo il MMG. Per quanto riguarda il TSO non ci sono novità nei DdL del PD, mentre il DdL Zaffini vi aggiunge la condizione dell’ “elevato rischio di aggravamento del quadro clinico in caso di assenza di trattamento”, ne porta la validità a 15 giorni eventualmente prorogabili. Nelle more dell’adozione del provvedimento da parte del Sindaco, la persona intanto può essere ricoverata presso una struttura (non è chiaro se del DEA o del DSM) destinata anche ad accogliere gli ASO.

I DdL del PD introducono un articolo specifico ad escludere qualunque forma di violenza o misure coercitive che si configurino quale ulteriore restrizione della libertà personale per le persone sottoposte a TSO.

Istituiscono poi l’Osservatorio nazionale per la salute mentale, con il compito primario di monitorare l’attuazione della presente legge ed una Consulta nazionale, comprendente, oltre a rappresentanti dell’Osservatorio, anche rappresentanti per le associazioni di pazienti e familiari, con funzione di supporto alla definizione delle strategie e dei criteri e standard di definizione di strumenti e risorse.

Il DdL Cantù introduce invece un sistema di valutazione finalizzato al monitoraggio delle prese in carico e dei percorsi, della efficienza organizzativa e della sicurezza ed equità delle cure, al quale si collega un sistema unico di verifica dei soggetti erogatori. Viene istituito un organismo con funzioni di indirizzo, finalizzato al rafforzamento della salute mentale ed al monitoraggio e della valutazione dei costi delle prestazioni erogate. E’ interessante che venga indicata anche la predisposizione di un sistema informativo, che non si capisce se deve integrare o sostituire l’attuale SISM.

Non ci sono particolari differenze e nulla di nuovo nei DdL del PD e nel DdL Zaffini per quanto riguarda le funzioni della Università che devono comunque collaborare con i DSM fino ad integrare servizi, oltre a dover diffondere i contenuti della nuova legge.

Assenti nel DdL Cantù, i DdL del PD e quello Zaffini elencano le varie figure professionali presenti nei DSM in maniera identica, ponendo una legittima domanda relativa al personale specifico per i SerD e la Neuropsichiatria Infantile che nel DdL Zaffini dovrebbero integrarsi nei DSM.

Il DdL Zaffini si sofferma sulle misure a protezione del personale di fronte ad aspetti di violenza, che poi si risolvono in trattamenti anche coattivi nel caso di malati mentali, con misure contenitive proporzionate, monitorate e documentate qualora vi sia uno stato di necessità connesso alla violenza. Rimanda ai Ministeri di Interno e Giustizia per le misure di sicurezza pubblica necessarie al contenimento degli episodi di violenza contro il personale, incluso l’immediato soccorso da parte dell’autorità di polizia in caso di richieste provenienti dal personale. Il DSM deve dare supporto ai nuclei familiari ove sia presente un grave disturbo mentale, con interventi sia terapeutici sia di normalizzazione della convivenza, fino a provvedere per una separata soluzione abitativa per il familiare violento utilizzando gli alloggi di edilizia residenziale pubblica.

Il DdL Zaffini dedica anche un articolo alle campagne di comunicazione e informazione sul disagio psichico e sulle malattie mentali.

Per quanto riguarda infine le risorse finanziarie sia i DdL del PD, sia il DdL Zaffini fanno riferimento ad una dotazione non inferiore al 5 per cento del Fondo sanitario nazionale da affidare alle Regioni che poi ne verificheranno l’utilizzo nei vari DSM. Andrà perseguito il graduale contenimento della spesa relativa alle strutture residenziali ad alta protezione, pubbliche o private.

È interessante che il DdL Cantù, che è quello che amplia maggiormente i compiti del DSM, e di fatto anche il numero delle strutture ed il personale necessario, stabilisca invece solo una quota aggiuntiva pari a 400 milioni di euro annui a decorrere dall’anno 2025.

L’impressione finale è di una serie di proposte che, senza una analisi approfondita dei problemi esistenti, ripropongono soprattutto ciò che già c’è, con tante toppe giustapposte che mostrano qualche idea interessante e molte invece di dubbia efficacia e realizzabilità.

Andrea Angelozzi
Psichiatra