Primo Buscemi in un’interessante su “Salute Internazionale” di [1], scrive che “… per i sostenitori della digital health, siamo sull’orlo di una rivoluzione digitale della sanità. La diffusione delle nuove tecnologie digitali e in particolare della mobile health (mHealth), ovvero delle pratiche mediche e di sanità pubblica supportate da dispositivi mobili quali smartphone e dispositivi di monitoraggio wearable (indossabili), che si avvalgono dell’utilizzo dei big data analizzati con metodi come il machine-learning, ridefinirà il modo in cui gestiamo la nostra salute e pratichiamo l’assistenza sanitaria, cambiando anche la nostra idea di salute” …

“Salute liquida”
Buscemi ricorda come Giovanni Rubeis [2] (Division of Biomedical and Public Health Ethics, Krems, Austria) abbia pubblicato nel 2023 un articolo su “Social Science and Medicine” intitolato “Liquid Health. Medicine in the age of surveillance capitalism” ben analizzando l’impatto che le tecnologie dei big data, così come le pratiche sociali e il quadro economico ad esse collegato, possono esercitare sul concetto di salute.

Zygmunt Bauman [3] sostiene come “la modernità liquida sia caratterizzata dall’emancipazione dalle solide restrizioni spaziali e temporali, dalla dissoluzione di norme, istituzioni, relazioni sociali e comunità, e individua come forza trainante di tale trasformazione l’attuazione di politiche neoliberiste”

La “liquefazione” è quindi un processo di privatizzazione e di individualizzazione che allontana l’individuo dai legami sociali e istituzionali.

Si realizza “un processo di desolidarizzazione che instaura un tipo di individualismo consumistico basato sulla scelta e sulla responsabilità individuale”. Bauman, nella sua analisi della modernità liquida, si concentra su cinque aree (emancipazione, individualità, tempo/spazio, lavoro e comunità).
Rubeis ritiene che, considerate le trasformazioni prodotte dalle tecnologie digitali in sanità, anche la salute dovrebbe essere considerata una delle aree interessate dal processo di “liquefazione”.
Se per Bauman la forza che ha trasformato la nostra società in una società liquida era il neoliberismo, per Rubeis, invece, la forza trainante del processo di “liquefazione” che interessa in modo specifico la salute è il “capitalismo della sorveglianza”.

Il capitalismo della “sorveglianza”
Shoshana Zuboff [4], colei che ha coniato questo termine, definisce il capitalismo della sorveglianza come “un nuovo ordine economico che sfrutta l’esperienza umana come materia prima per pratiche commerciali segrete di estrazione, previsione e vendita” Le grandi compagnie informatiche (Google, Amazon, Meta, Apple, Microsoft) possono tracciare le nostre attività quotidiane e influenzare i nostri comportamenti.

Un esempio è stata l’acquisizione da parte di Google dei dati sanitari di milioni di pazienti statunitensi, rivelata da un’inchiesta del Wall Street Journal nel 2019.

Nell’era del capitalismo della sorveglianza anche la salute, quindi, diviene “liquida”.
Rubeis identifica quindi diversi aspetti della salute interessati da questo processo di “liquefazione” che riguardano i concetti di salute e malattia e il cambiamento dei ruoli e delle relazioni che ruotano attorno alla salute e all’assistenza sanitaria. Ma è soprattutto nel contesto della “mobile health”, con l’aumento dell’utilizzo dei dati a scopo predittivo, il rischio è quello che il confine tra salute e malattia diventi “liquido”.

La possibilità di una raccolta di dati costante e ubiquitaria, rendendo la salute oggetto di costante attenzione, dissolve i confini tra salute e malattia. La salute diventa qualcosa di cui essere sempre consapevoli, sempre presente, uno stato fragile costantemente in pericolo, perennemente a rischio.

Il rischio che si corre, quindi, è quello di sostituire l’empowerment del paziente, che dovrebbe essere l’obiettivo delle tecnologie di mHealth, con una nuova forma di “paternalismo benevolo”.

Potenziamento dei pazienti e mercato
Il modo in cui queste tecnologie sono progettate plasma le conoscenze che le persone possono acquisire sulla propria salute, che di conseguenza potrebbero risultare influenzate dalla volontà delle aziende di vendere prodotti, più che dal desiderio delle imprese di ottenere un beneficio per loro

Anche il ruolo del medico nel guidare e consigliare cambierà, ma non è detto che sarà una diminuzione perché il ruolo di guida rimarrà importante. I medici conserveranno, probabilmente aumenteranno, le conoscenze che servono per decidere quale rilevanza clinica avranno i dati raccolti e quelle per raccomandare ai pazienti quali prodotti sanitari digitali dovranno scegliere per la gestione delle loro condizioni di malattia o di salute. Una conoscenza indispensabile per i futuri medici perché, con una miriade di strumenti disponibili, i pazienti potrebbero diventare vittime di un mercato che li spinge ad un consumismo sanitario che avvantaggia i produttori, ma non gli utilizzatori.

Conclude Buscemi che “la promozione della mobile health è certamente auspicabile e potrebbe condurre a migliorare la salute della popolazione, a condizione che l’utilizzo di queste nuove tecnologie sia guidato e regolamentato da un ente che abbia come fine ultimo la tutela della salute individuale e collettiva (In ITALIA il SSN). In alternativa, la diffusione di queste nuove tecnologie e pratiche rischierebbe di condurre a un processo di medicalizzazione guidato da interessi commerciali”.

Modernità liquida e progresso tecnico

Ripartiamo da Zygmunt Bauman, che ha coniato questa definizione, e che esprime la dinamicità e l’incertezza che caratterizzano la contemporaneità. Siamo passati da una modernità solida, scandita da tempi ben definiti e da regole, costruita su basi concrete, a una post-modernità liquida, fluida e dinamica, incerta, puntuale.

Questi mutamenti e questa mancanza di concretezza e di certezze hanno messo in discussione non solo l’individuo, i suoi sentimenti, relazioni, opinioni e desideri ma l’intera società.
La facoltà immaginativa dell’uomo può concepire cose che non sono reali e così può immaginare infiniti stati di piacere e benessere. Non bisogna stupirsi quando viene detto che la speranza è il bene più grande e che la felicità umana corrisponde all’immaginazione stessa.

Bauman, nel suo libro “Consumo, dunque sono”, afferma che il valore supremo della società dei consumatori in cui viviamo è proprio la ricerca di una “felicità istantanea”, che deriva non tanto dalla soddisfazione di un bisogno quanto dalla soddisfazione continua di tanti bisogni in poco tempo.

È la sublimazione attuale del concetto di mercato, frutto della globalizzazione, che diventa in grado di imporre stili di vita e di consumo manipolando i bisogni stessi delle persone, creandone un numero sempre maggiore di indotti ed effimeri e distraendo da quelli che sono i bisogni essenziali e primari.

Per altro sia Paul Baran e Paul Sweezy in “Il capitalismo monopolistico” (1968) [5] sia Paolo Sylos Labini in “Oligopolio e progresso tecnico” (1961) [6] avevano individuato le tendenze in atto come, prima di loro, Karl Marx nell’analisi dei processi di finanziarizzazione del capitale, avulsa dalla produzione reale di beni e servizi.

Il cambiamento e la post modernità

Paradossalmente oggi il cambiamento è diventato l’unica costante in questa “post-modernità” che evolve continuamente senza lasciare spazio alla coltivazione di interessi, all’approfondimento delle relazioni e alla persistenza delle passioni.

I valori che un tempo erano considerati più solidi sono sostituiti con altri più effimeri. Siamo passati da una società stabile ad una società incerta. La causa di tale processo lo si ritrova nella nascita del consumo di massa. Se prima si producevano beni destinati a durare, ad accompagnare le persone nel corso della loro vita, oggi i prodotti hanno vita breve o vengono consumati nel momento stesso in cui vengono acquistati.

La società “liquida” vorrebbe essere una società “senza classi”, senza conflitti, in cui tutti sono uguali, ma non è così. Diversità e diseguaglianze aumentano e diventano pervasive nel corpo sociale. Ci sI vuole abituare all’idea che i diritti sono “relativi” in funzione delle risorse disponibili e non “assoluti” e quindi di policy di welfare adeguate ai nostri bisogni. Diventa “normale” la possibilità di discriminazioni così come l’idea di doversi affidare al “mercato”.

Quanto sopra ha cambiato profondamente le fondamenta dei Paesi più ricchi.

Il modello occidentale dal secondo dopoguerra ad inizio secolo era caratterizzato da una solida presenza di ceti medi e da una organizzazione di tutte le classi sociali tramite proprie culture, organizzazioni sindacali e professionali e loro rappresentanze politiche. La globalizzazione ha aiutato l’emersione verso uno sviluppo economico sociale di molti Paesi prima sottosviluppati, ma anche comportato una concentrazione enorme di ricchezza nei paesi più affluenti.

Secondo l’osservatorio Oxfam [7], utilizzando l’indice di Gini, si riscontra che nel biennio 2020-2021, l’1% più ricco della Terra si è accaparrato quasi 2/3 della nuova ricchezza generata. Le prime 95 aziende multinazionali, dall’energia all’agro-business, hanno più che raddoppiato i profitti rispetto alla media del periodo 2018-2020. Mentre queste ultime si arricchivano, col commercio di beni e prodotti alimentari e distribuivano, grazie agli extra-profitti, dividendi pari a 257 miliardi di dollari ai propri azionisti, 800 milioni di persone soffrivano la fame.

Per dare l’idea di quanto è avvenuto nel biennio in questione, si può dire che per ogni 100 dollari di nuova ricchezza prodotta, 63 dollari sono stati appannaggio dell’1% più ricco e appena 10 dollari sono andati al 90% più povero, mentre i restanti 27 dollari sono andati al restante 9% della popolazione mondiale (Grafico 1). In termini reali: in 2 anni, l’1% degli ultraricchi ha registrato un incremento dei propri patrimoni pari alla stratosferica cifra di 26.000 miliardi di dollari, poco più di una volta e mezzo il PIL della Repubblica Popolare Cinese (16.500 miliardi di dollari nel 2021); il restante 99% dell’umanità, redditualmente assai variegato, si è fermato a 16.000 miliardi di dollari.

Grafico 1: Quote di nuova ricchezza acquisita dal 1% più ricco e dai restanti 99% e 90%. Confronto 2012-2021 (colonna arancione) e 2020-2021 (colonna marrone). Fonte: Oxfam su dati Credit Suisse.

Questo sfarinamento verso il basso dei ceti medi spiega molti cambiamenti culturali, sociali, economici e politici in atto. Sono tutti processi che vanno seguiti, compresi, interpretati e gestiti se abbiamo a cuore il mantenimento di una sovranità popolare e quello di diritti agibili.

Sanità liquida

La nascita del NHS nel Regno Unito fece parte di un pacchetto di riforme, tutte ad impronta universalistica– che riguardava oltre la sanità, anche l’istruzione e la previdenza – elaborate e proposte (nel 1942) dall’economista William Beveridge su indicazione di un governo bipartisan, presieduto dal conservatore Wiston Churchill.

L’obiettivo era rafforzare la coesione sociale, dimostrando ai cittadini che il governo si preoccupava della loro protezione di fronte alle dinamiche distruttive del mercato, di far crescere la sicurezza sociale e di annullare le differenze tra le classi sociali nei campi della sanità e dell’istruzione.

Questo avveniva nel pieno della seconda guerra mondiale e che in quei drammatici frangenti per la sopravvivenza della nazione la coesione sociale era preziosa e dopo la fine del conflitto si consolidò un efficace modello di welfare state, a cui ha attinto a larghe mani anche l’Italia della prima repubblica.

Contro tale modello di welfare, efficace ma non del tutto efficiente, si sono accanite le politiche di stampo liberista a partire dagli anni ottanta.

In Italia, nessuno ha osato esporsi e realizzare, come nel Regno Unito, riforme liberiste del sistema sanitario però nessuno anche ha mai sostenuto con l’adeguato finanziamento e il necessario tasso di rinnovamento tale sistema.

Oggi il sottofinanziamento del sistema pubblico, l’emorragia di personale, le privatizzazioni e la commercializzazione della salute hanno minato il sistema ed assistiamo alle criticità delle liste di attesa e ai milioni di persone che hanno tali difficoltà ad accedere e che rinunciano alle cure, spesso per motivi finanziari.

In Italia, come in Inghilterra, nel volgere di una stagione politica, dall’avere sistemi sanitari equi e solidali siamo passati a sistemi sempre più iniqui e insicuri: da una sanità “solida” a una sanità “liquida”. “Liquida” perché afflitta dall’insicurezza. L’esito imprevisto della globalizzazione è stato quello che il capitale finanziario internazionale impone la propria logica senza curarsi di trasferire benefici ai cittadini di Stati e istituzioni politiche che si sono rivelate impotenti.

Il “welfare chauvinism” e le condizionalità

L’evoluzione del modello di welfare emergente in Italia converge verso le scelte che da tempo sono state introdotte in molti sistemi di welfare europei ed è ancora più marcata ed evidente. Ciò che accomuna queste ricalibrature del welfare (crescenti dualizzazioni, condizionalità, welfare chauvinism) è che rappresentano in forme diverse un netto indebolimento dei diritti delle persone alle prestazioni di welfare.

Il termine “welfare chauvinism” (Andersen and Bjørklund 1990; Schumacher and Van Kersbergen, 2016; Greve, 2019) [8] è comunemente utilizzato per definire una configurazione di welfare che limita l’accesso ai sussidi o riduce il livello di benefici per gli immigrati, introduce criteri più selettivi per le minoranze etniche e i gruppi ritenuti tradizionalmente non meritevoli, le persone i cui valori e comportamenti sono considerati la causa primaria della loro condizione di povertà o di dipendenza.

Un sistema o un settore di welfare condizionale è fondato sul principio che non esistono diritti acquisiti una volta per tutte. Il diritto di molte persone di ricevere esenzioni e determinate prestazioni di welfare dipende dal loro comportamento e dal loro senso di responsabilità.

Il welfare diventa uno strumento per cambiare il comportamento delle persone, non solo per contrastare dipendenze patologiche, abusi, comportamenti violenti, ma per sconfiggere ogni passività e ogni dipendenza, favorire l’acquisizione di una normalità e una regolarità nella fruizione dei benefici e un comportamento disciplinato anche da parte dei gruppi sociali che vivono condizioni di grave svantaggio sociale.

In molti Paesi europei, la condizionalità riguarda le persone con disabilità non particolarmente severe, le persone dipendenti da sostanze psicoattive, i gruppi sociali che beneficiano di prestazioni di sostegno al reddito (disoccupati, giovani, migranti, persone senza dimora, madri sole con figli minori, assegnatari di alloggi popolari).

Anche nel settore sanitario, progressivamente si introducono forme di condizionalità sempre più stringenti. La condizionalità è diventata per esempio nel Regno Unito uno strumento per organizzare e stabilire priorità nell’accesso ai servizi, penalizzando, per esempio le persone che non seguono prescrizioni dietetiche o fumano. Anche in Usa e in Australia i sistemi assicurativi privati prevedono rigide forme di condizionalità comportamentale (Laverty and Harris, 2018; Grønning, et al 2012). [9]

In molti Paesi i programmi di inserimento lavorativo per persone con disturbo mentale o disabilità utilizzano severe forme di condizionalità.

Storicamente in Europa, la condizionalità nell’accesso ai servizi e alle prestazioni era fondata su due livelli.

In primo luogo, il riconoscimento di una condizione di deprivazione (una determinata patologia, il riconoscimento di una disabilità, disoccupazione, povertà). In secondo luogo, un livello di gravità di queste condizioni che viene certificata sulla base di criteri e procedure e di una valutazione da parte di un’autorità pubblica: un livello di non autosufficienza, la gravità di una patologia o un reddito al di sotto di un determinato livello.

In quest’ultimo decennio ai due livelli soprariportati se ne è aggiunto un terzo, correlato alla responsabilità che il beneficiario sa dimostrare nelle sue relazioni con il sistema di welfare, alla “disciplina” dei suoi comportamenti, al suo grado di compliance verso le prescrizioni sia che riguardino la risposta alle offerte di lavoro sia il rispetto di “adeguati” comportamenti, oppure disponibilità ad impegni formativi.

Chi rifiuta di comportarsi in modo responsabile, perde il loro diritto a ricevere le prestazioni di welfare.

In Italia, la condizionalità e il welfare chauvinism sono state introdotte già da tempo nel settore sociale ma in minor misura nei servizi socio-sanitari.

La condizionalità è già utilizzata nei servizi per le dipendenze, per le persone con disturbo mentale o disabilità in cui la qualità della relazione di cura cambia radicalmente nel caso di non rispetto delle prescrizioni comportamentali.

La proposta, contenuta nei programmi di partiti al governo, di introdurre meccanismi di premialità nell’accesso ai servizi per chi segue un regolare e concordato percorso di monitoraggio dello stato di salute rischia di legittimare forme severe di condizionalità in tutti gli ambiti di cura indebolendo i diritti sociali delle persone più fragili.

Se leggiamo le dinamiche in atto nel loro complesso e ne capiamo l’impatto sui modelli di welfare e sui bisogni delle popolazioni non possiamo non preoccuparci perché di fatto si stanno sgretolando i presupposti dell’”universalismo” e dell’”equità” dei SSN e dei SSR.

La “salute liquida” per svilupparsi non ha bisogno di un SSN o SSR che sono in grado di gestire e governare questi cambiamenti. Ha solo bisogno di politiche di “galleggiamento” tipiche di una politica con orizzonte “short time”, quale quella attuale. La dinamica del mercato farà il resto …

Per giocarsi la “partita” però c’è una precondizione: superare le logiche corporative i protagonismi … occorre fare “massa critica”, costruire convergenze su obiettivi comuni, coinvolgere le istituzioni a tutti i livelli, essere propositivi e coinvolgere le persone, i pazienti, le comunità … ricostruite con pazienza un “noi”.

Giorgio Banchieri, Segretario Nazionale ASIQUAS, Dipartimento di Scienze Sociali ed Economiche della Università “Sapienza” di Roma, Docente LUISS Business School Roma.
Andrea Vannucci, Socio ASIQUAS, Professore a contratto DISM Università di Siena, socio Accademia Nazionale di Medicina, Genova.

Riferimenti

1. Primo Buscemi, “Salute liquida”, su “Salute Internazionale”, 2024;
2. Giovanni Ribeis, “Liquid Health. Medicine in the age of surveillance capitalism”, su “Social Science and Medicine”, 2023;
3. Zigmund Baumann, “Modernità liquida”, Laterza Editore, (2011);
4. Shoshana Zuboff , Il capitalismo della sorveglianza. Il futuro dell'umanità nell'era dei nuovi poteri, Luiss University Press, 2023
5. Paul Baran e Paul Sweezy in “Il capitalismo monopolistico” , Einaudi Editore (1968)
6. Paolo Sylos Labini in “Oligopolio e progresso tecnico” Einaudi Editore (1961)
7. Oxfam, https://www.improntaetica.org/oxfam-nuovo-rapporto-2024-sulle-disuguaglianze-in-italia/#:~:text=Il%20nuovo%20Report%20OXFAM%20del,e%20indebolisce%20la%20coesione%20sociale.
8. David Andreas Bell Marko Valenta Zan Strabac, Nordic welfare chauvinism: A comparative study of welfare chauvinism in Sweden, Norway and Finland, International Social Work, 2022;
9. Remo Siza, Il sistema di welfare che sta emergendo, Welforum, 2022;