“Impegno comune per un progetto di sviluppo della Sanità a livello territoriale” è il titolo che sintetizza l’accordo sottoscritto dalla Fimmg, il più grande sindacato nazionale dei MMG, dalla lega coop nazionale da tempo uno dei più attivi protagonisti del processo di privatizzazione della sanità pubblica.

Cosa prevede questo accordo
Sostanzialmente, saltando i particolari tecnici organizzativi e finanziari, esso è la costruzione di una sinergia tra interessi diversi ma tra loro inevitabilmente adiacenti e complementari, quelli rappresentati:
- dal sindacato medico e che a MMG invariante si preoccupa dei suoi iscritti tentando di farli guadagnare di più;
- dall’impresa cooperativa interessata certamente all’uso profittevole del mercato sanitario nella sua globalità quindi allo sfruttamento delle occasioni che esso offre e al suo controllo politico.
Questa sinergia riferisce in pratica di un bisogno da parte di Fimmg e di Lega coop di partecipare attivamente con i loro specifici interessi ad un processo comunque “contro riformatore” in corso attraverso il quale cambiare la cd “medicina territoriale”.

Cambiare la governance
Lo scopo vero che si evince dall’intesa sottoscritta è cambiare l’attuale “governance” del territorio, quindi:
- superare il mitico “distretto” praticamente considerato un livello inutile,(nell’accordo non è mai citato) visto come un ostacolo sia nei confronti della “ridefinizione delle cure territoriali” ma soprattutto nei confronti dell’implementazione delle nuove linee di investimento”;
- proporre la “cooperativa medica di servizio” qual nuovo soggetto operativo supportato in alto dalle Centrali Cooperative a livello nazionale e territoriale e in basso assistita soprattutto per l’organizzazione di nuovo modelli operativi, anche da società di servizio a supporto.

I tre passaggi fonamentali
Tre sono i passaggi previsti per la riforma dell’assistenza territoriale:
- l’istituzione di una rete operativa su tutto il territorio nazionale dell’Aggregazione Funzionale Territoriale AFT che si “articoli secondo le caratteristiche territoriali per garantire la prossimità” e tramite la quale si “conseguono gli obiettivi di salute ed il governo clinico”;
- l’istituzione della “cooperativa medica di servizio” da generalizzare e da intendere in senso esteso come il soggetto titolare dell’assistenza territoriale;
- la definizione per ogni cittadino del “Progetto individuale di Salute Unitario ed Integrato” (PISUI).

Il deus ex machina
Per mezzo di questi tre strumenti il MMG diventa il vero deus ex machina di una nuova assistenza territoriale restituendogli in questo modo i suoi vecchi compiti storici ma anche aggiungendone di nuovi soprattutto quelli relativi alla “strutture e servizi domiciliari e residenziali” alla “non autosufficienza” alla “gestione della cronicità”, al fine vita e di altre situazioni di fragilità sociosanitaria, che comportano la necessità di interventi domiciliari integrati (ADI, ADP) oppure l’assistenza in strutture residenziali (RA, RSA, Ospedali di Comunità, Hospice, Centri Alzheimer, Residenze Sanitarie, ecc.).

Strutture finanziamenti e guadagni
Quello che sembra chiaro leggendo l’accordo è che:
- la cooperativa medica di servizio in luogo dello Stato e in modo sussidiario “copre tutti i costi dei fattori produttivi dei servizi”;
- il medico viene pagato oltre che dallo Stato per mezzo di convenzioni anche dalle cooperative che aggiungono alle classiche retribuzioni nuove “indennità”;
- sono previste vantaggiose tipologie di agevolazioni fiscali ma non redistribuzioni di utili pur esistendo la possibilità di “ristorni” vale a dire la possibilità di ripartire tra i soci della cooperativa in via differita comunque dei compensi;
- sono infine previste nell’organizzazione dei servizi adeguate economie di scala immaginando che più AFT si possano avvalere della stessa cooperativa di servizio (dimensione di Asl, di distretto, di provincia).

Ambiguità finanziarie
Nell’accordo Fimmg e lega coop nazionale vi sono aspetti non chiari o meglio non specificati, probabilmente considerati sottointesi o che si pensa di specificare successivamente e che per esempio riguardano la retribuzione per “lega coop” dei suoi investimenti, il rapporto tra investimenti nei servizi sanitari e gli eventuali utili dei servizi, i costi di adesione e di iscrizione dei medici alle cooperative, ecc e.

Restano anche poco chiare le fonti del finanziamento che da quel che è possibile comprendere a partire dal PNRR sono tutte “quelle pubbliche della fiscalità generale, quelle integrative preventivamente versate con altri strumenti ed anche quelle di spesa sanitaria diretta”. Nell’accordo si parla di “diverse fonti di finanziamento: servizio sanitario pubblico e forme integrative, ivi comprese le società di mutuo soccorso ed i relativi fondi sanitari integrativi”.

Verso la privatizzazione
La Fimmg per mezzo di questo accordo non si oppone ai processi di privatizzazione che sono in corso ma al contrario prova a cavalcarli.

Si propone un nuovo modello di governance nel quale:
- lo Stato perde la facoltà di esercitare nel territorio direttamente le funzioni di sanità pubblica,
- allo Stato subentra in modo “secessionale v” un soggetto cooperativo accreditato che in pratica funziona come se fosse il destinatario di un appalto o una clinica convenzionata o qualsiasi altri servizio privato accreditato.

Con questo accordo in realtà come previsto dalla controriforma Bindi del 99 si sfonda il muro che separa la sanità integrativa dalla sanità sostitutiva fino a mettere in condizioni il privato di mettere finalmente le mani oltre che sul PNRR sulla sanità del territorio nella sua estesa realtà.

La Fimmg, il cui opportunismo strategico è ben noto a tutti che è pari al suo altrettanto noto irriducibile conservatorismo, per allontanare definitivamente il rischio di essere assorbita dalla dipendenza pubblica non esita a schierarsi con il mercato.

A convenzione invariante
L’accordo in questione propone una controriforma della assistenza territoriale nella quale il medico giustamente diventa il vero deus ex machina su tutte le forme assistenziali presenti , quasi una specie di “soprintendente” di tutta l’assistenza territoriale (quindi andando ben oltre i confini del proprio studio) ma a convenzione invariante cioè senza cambiare né i principali effettori della sua retribuzione né le modalità delle sue prassi, quindi senza esplicitare le relazioni che pur esistono tra ciò che fa e i risultati attesi. Il MMG quindi resta pagato a “quota capitaria” anche se il referente non è più il singolo “capo” ma è addirittura è una “comunità di capi” cioè di bisogni molteplici. Il risultato pratico come già detto è che alle retribuzioni classiche previste e garantite dalla convenzione si aggiungono semplicemente delle indennità retribuite dalla cooperativa.

Un presupposto falso e fallace
L’accordo in questione propone un presupposto che rischia di rivelarsi fallace e cioè il ritenere a priori che ciò che conviene alla Fimmg e alla Lega coop sia automaticamente conveniente per il cittadino. Il che è completamente falso ma soprattutto non è per niente scontato. La Fimmg non ha titolo per rappresentare i diritti dei cittadini. Ridurre dei diritti a degli interessi dentro organizzazione concepite per speculare comunque sui cittadini malati e fare comunque profitto, per il medico di sicuro sarà una ulteriore fonte di guadagno ma anche una inevitabile quanto rischiosa fonte di delegittimazione sociale. Con l’accordo di sicuro l’onorario del medico cresce ma non è detto che l’onore del medico cresca a sua volta. Non bisogna dimenticare che le esperienze delle cooperative in sanità mediamente sono molto discutibili e quasi sempre garantiscono al cittadino sempre meno di ciò che gli servirebbe perché a loro volta sono vittime di forti processi di standardizzazione e di inevitabili logiche economicistiche.

Il rischio del sindacato di servizio
Alla fine della fiera il sindacato che propone la Fimmg assomiglia sempre di più a un “sindacato di servizio” cioè un sindacato fortemente corporativo che alla fine rischia di dipendere del tutto dagli interessi che di esso si servono.

Come è noto il “sindacato di servizio” costituisce una questione politica molto delicata. Esso è vietato dalla legge in quanto comprime di fatto la libertà sindacale dei medici in particolare se sono costretti per fare il loro lavoro a iscriversi per forza alla Fimmg.

Il “sindacato di servizio” che propone la Fimmg di fatto è una forma di asservimento dei medici comunque agli interessi che la lega coop anche se legittimamente rappresenta. Secondo me l’idea di offrire ai medici un “sindacato di servizio” alla Fimmg prima o poi rischia proprio sul piano del consenso di costare caro. Ormai i giovano medici sono nei confronti del sindacato sempre più disincantati.

Come Arlecchino servo di due padroni
Di sicuro la Fimmg, da una parte vuole restare un sindacato di liberi professionisti convenzionati cioè professionisti para subordinati e dall’altra vuole essere un sindacato sempre di liberi professionisti sempre parasubordinati ma questa volta non più al servizio dei diritti delle persone ma al servizio degli interessi del mercato accettando che i primi siano mediati dai secondi.

Questo vuol dire che la convenzione resta ma le indennità aumentano il che equivale a dire che il MMG resta nonostante tutto invariante ma guadagna di più anche se il surplus che gli viene garantito viene dal mercato cioè dai cittadini paganti.

Il ragionamento della Fimmg mi lascia perplesso: di questi tempi con la sanità pubblica al tramonto sempre meno finanziata è meglio avere non un solo padrone ma addirittura due. Lo Stato e il mercato. Cioè tenere il piede in due staffe.

Obbligo del consenso informato prima di tutto per le controriforme
Ma la considerazione che desidero fare è tutta politica. Noi abbiamo leggi che disciplinano il consenso informato attraverso il quale si riafferma nella cura la libertà di scelta dell'individuo ma permettiamo a un sindacato e una associazione imprenditoriale di fare accordi per contro-riformare la sanità pubblica senza tenere in nessun conto i diritti delle persone, il parere del parlamento, il rispetto delle associazioni dei malati , il parere degli altri sindacati ma anche il parere dei medici che lavorano nei servizi e i rischi che corre la professione medica quando interessi diversi come quelli dell’impresa e quelli del sindacato colludono tra di loro.

Conclusione
La Fimmg è vero è il sindacato più grande ma è anche quello che continua a perdere adesioni più di tutti. La Sisac ci dice che l’area dei medici non sindacalizzati in particolare i giovani continua a crescere come una forma particolare di astensionismo perché molti giovani medici non si riconoscono e non approvano le linee politiche smaccatamente corporative lungo le quali la Fimmg si muove.

Personalmente non credo che il “sindacato di servizio” sia la risposta giusta. La risposta giusta come ho scritto tante volte non è la difesa dello status quo ma è nella riforma anche giuridica del MMG. Resto affezionato alla mia vecchia idea di “autore” che però, nonostante tutto nessuno vuole fare. Meno che mai la Fimmg.

Ivan Cavicchi