Il dibattito sulla crisi del Ssn è particolarmente vivace e molto ben rappresentato da Quotidiano Sanità (cito tre contributi, tra tanti, che più mi hanno colpito: il primo a firma di Cavicchi, il secondo di Polillo e Tognetti,il terzo di Alessio D'Amato).
Vorrei aggiungere in proposito qualche riflessione.
Mi sembra di poter sintetizzare così le principali criticità denunciate dai vari autori (cui mi associo): insufficienti risorse finanziarie per il SSN; incompleta dotazione di personale, che diffusamente soffre e ha perso motivazione; crescente scopertura di risposte ai bisogni crescenti dei pazienti, in violazione dell’art. 32 della Costituzione; asimmetria di espansione di attività tra settore privato e pubblico, a scapito del pubblico; organizzazione del lavoro spesso incapace di creare fiducia nei cittadini e senso di appartenenza negli operatori.

La mia tesi è che tutte queste sono tra loro collegate da un’unica causa, che cercherò di spiegare. Concordo anche con la conclusione dei molti sulla necessità di una “riforma”, che anche a me pare ineludibile (mi piace ricordare quanto scrive Cavicchi). Ma qui sorge una fondamentale domanda: questa riforma su quali basi e riferimenti politici, oltre che tecnici, in quale cornice culturale-valoriale dovrebbe collocarsi, per essere davvero di progresso e non rischiare di essere una contro-riforma ?

La domanda nasce dalla constatazione che le vere, grandi riforme del nostro passato (ad es. L 833, L. 180, L. 194, lo Statuto dei lavoratori, ed altre valorizzanti i diritti) nacquero sulla base di forti idee, di alti valori condivisi, di scenari culturali profondi, su basi etiche, filosofiche, giuridiche, sociologiche, oltre che tecniche, argomentazioni tutte riscontrabili in precise fonti, scritte da eminenti personaggi della cultura e della politica. Tutto questo creò contesti favorevoli al cambio dei paradigmi culturali pre-esistenti, premesse favorenti dialoghi e confronti di alto livello, nonché la mediazione tra linee di pensieri anche difformi ma spesso convergenti su obiettivi comuni tesi al bene pubblico/comune, a proteggere i diritti dei più deboli. Il ruolo centrale lo svolsero i politici, più che i tecnici-scienziati-esperti. Perché la storia mostra che le vere riforme dipendono da scelte politiche, non tecniche. La tecnica deve essere al servizio della politica, non viceversa, come oggi accade.

Per cui è necessario domandarsi: oggi, esistono precondizioni paragonabili? Quali sono le fondamenta su cui contare ora per realizzare una vera riforma della sanità pubblica? Questa la mia risposta: oggi io vedo esistere solo un pensiero unico, un’ideologia dominante da oltre vent’anni, i cui presupposti, obiettivi, fondamenti, valori, strumenti attuativi sono incompatibili con gli obiettivi di un welfare generativo di garanzie di diritti e di risposte universalistiche: è il neo liberismo (assumo come sinonimo, per esigenze di spazio la dizione liberalismo e ordo/neoliberismo). Troppo poco si è compreso, a mio parere, di come questa ideologia abbia inciso negativamente negli anni sulla sanità pubblica, e non solo. Penso, ad esempio, al suo enorme potere manifestatosi addirittura, sostanzialmente nell’indifferenza dell’opinione pubblica, con la modifica di un articolo della Costituzione vitale per la sanità pubblica: la revisione dell’articolo 81, per cui oggi vige l’obbligo del pareggio (rectius: equilibrio) di bilancio, che è una delle principali causa delle criticità elencate all’inizio (si rimanda ad Harvey¹ per altre qui non illustrabili per esigenze di spazio).

È infatti la visione neoliberista a decretare il “male” del debito-deficit pubblico con il correlato “dovere” di applicare misure di austerità, somministrateci a dosi generose generatrici di pesanti “effetti collaterali”: i tagli e le insufficienti dotazioni di risorse in sanità per spesa corrente e per investimenti, il blocco delle assunzioni e del turn over del personale, la contrazione/soppressione dei servizi ospedalieri e territoriali, l’apertura al privato, giudicato dal neoliberismo pregiudizialmente più efficiente del pubblico. Va notato che l’austerità, strumento peculiare della teoria (ideologia) neoliberista, ha accentuato, anziché risolto, come veniva promesso pur senza prove, la nostra crisi economica; ha fatto aumentare il debito pubblico, la disoccupazione, la povertà (1,2). Ad essa siamo sottoposti in modo palese dal 2009-2010 (post crisi Lehman Brothers, ma già prima ne avevamo patito i primi indirizzi negativi) ed è divenuta schiacciante dal 2011 con il Governo Monti. Sottolineo qui e riprenderò oltre il tema del tragico arresto da allora della crescita economica del Paese, con il PIL che, deviando dalla linea storica tendenziale crescente, secondo il FMI appena nel 2026 anno tornerà al valore del 2007: abbiamo quindi perso vent’anni e decine di miliardi di redditi da redistribuire nel welfare, come ben spiegato qui.

Dato questo elenco (parziale) dei disastri prodotti dal neoliberismo in Italia (ed anche altrove, in verità) è doveroso chiedersi: sarà questa la cornice di riferimento in cui impostare ed attuare una riforma? Per chi vede ancora nella nostra Costituzione una speranza, va ricordato che essa è sostanzialmente keynesiana (lo era nell’articolo 81 originario, lo è negli artt. 1,2,3, 32, ed altri ancora), il cui spirito è opposto a quello del neoliberismo (1,2), e già solo questo basterebbe a farci capire di quanto il neoliberismo ci allontani dalla possibilità di una “riforma” con ritorno alle origini del SSN. Il neoliberismo propugna la riduzione “naturale” della spesa pubblica per i servizi di protezione sociale, mai parla di diritto universale alla salute, ma anzi sostiene che ciascun cittadino deve essere responsabile di se stesso (1) (ed ecco perché secondo il neoliberismo il welfare va depotenziato). Se poi guardiamo ad altre caratteristiche, quali l’enfasi del valore della competizione, della concorrenza e del mercato, della aziendalizzazione degli enti pubblici, capiamo meglio la genesi e natura del DL 502 del 1992, che rovesciò l’impostazione della precedente riforma e fu presentato come seconda riforma virtuosa, inevitabile ed urgente di una sanità pubblica “malata” a causa della L 833. In questa prospettiva l’invito a “ fare in fretta le riforme strutturali” richiama l’esigenza di valutare attentamente cosa è successo in Grecia dopo le “riforme” e l’austerità imposte dalla “troika” (BMJ Open 2019;9:e025287. doi:10.1136/bmjopen-2018-025287).

Ed ora attenzione: occorre aver chiaro che questi fondamentali del neoliberismo li ritroviamo tutti nei Trattati Europei (ad es. nell’art. 3, par. 3), cui l’Italia ha aderito.

L’Unione Europea con le sue istituzioni-strutture tecnocratiche, la moneta unica e, appunto, i Trattati rappresenta la massima espressione-realizzazione di successo del neo/ordoliberismo (https://orizzonte48.blogspot.com/ ). Ne è figlia convinta, non casuale. Si badi, questa mia non è una posizione antieuropeista, al contrario: solo affermando questa oggettiva verità potremo andare verso un’Europa (entità distinta dall’attuale Unione Europea) progredita, più solidale e coesa e coerente con il suo passato di luogo in cui il welfare nacque e si sviluppò. Oggi, “più Europa” significa inevitabilmente “più austerità”, i cui esiti abbiamo visto sopra. E quindi ridomando: può nascere una riforma della sanità pubblica quando “le regole del gioco” sono riduttive anziché espansive, quando l’austerità ed i vincoli europei sono presentati come inconfutabili e irrinunciabili, quando le finalità economico-finanziarie degli Stati superano, o addirittura escludono, quelle della piena soddisfazione dei diritti delle persone, tra cui quello della salute?

Occorre conoscere bene questo “avversario nascosto” – il neoliberismo – che ha voluto e saputo sconfiggere subdolamente le precedenti politiche, indirizzate a (come diceva Keynes) “una buona vita e una buona società” (3). Dobbiamo capire meglio perché avvenne il cambio dei paradigmi (dallo Stato sociale all’economia sociale di mercato) e come ora si potrebbero reintrodurre politiche diverse, alternative, base per una vera riforma. E se sussistono incertezze su come indirizzarci verso politiche keynesiane o neo-keynesiane, abbiamo acquisito prove definitive che non dobbiamo mantenere scelte procicliche regressive, purtroppo sostenute da anni anche dalle forze politiche al governo di cosiddetta area progressista, dimentica del suo passato. Come primo obiettivo, serve ritrovare spazi per un ampio, libero dibattito pubblico, trasparente sulle cause dei fatti, oltre la propaganda schiacciante, su come l’austerità non risolve le criticità economiche, bensì continua ad aggravarle; su come sostenere interventi economici anticiclici (impossibili nel neoliberismo imperante), senza i quali il PIL non potrà crescere e quindi esistere la redistribuzione del reddito nel welfare. Occorre cambiare. Occorre ripartire dalla consapevolezza che il periodo dell’austerità coincide con l’arresto della nostra crescita economica, ininterrotta nei precedenti cinquant’anni dopo la seconda guerra mondiale, come ben spiegato qui. PIL basso significa sempre bassa spesa pubblica, e tanto più quando un’ideologia del “no-debiti” soffoca ulteriormente ogni eventuale buona intenzione.

Ripartiamo almeno dal concetto di “debito buono” dell’ex-Presidente Mario Draghi e di spesa sanitaria come investimento dell’ex-Presidente Mario Monti artefice primo dell’austerità.

Per uscire dal baratro serve quindi innanzitutto la diffusione di una nuova cultura, quindi non solo di nuove risorse economiche. Una nuova cultura per capire che per dotare la riforma sanitaria di solidi supporti bisogna innanzitutto cambiare paradigmi. Ripeto: primo obiettivo è far crescere stabilmente il PIL, non ridurre la spesa sanitaria pubblica (mentre cresce inevitabilmente quella privata, per coloro che possono permetterselo). E ciò si può ottenere innanzitutto mediante la creazione di più lavoro, che è uno dei principali determinanti sociali della salute. Più lavoro inteso non solamente come aumento del numero di occupati (indispensabili in sanità e nel settore pubblico), ma anche di entità dei salari, dei percorsi e della continuità lavorativa, dell’intensità e della compatibilità lavoro-età-socialità, del rispetto dei diritti, ed altro ancora. Scriveva Keynes nel 1933: “Prenditi cura della disoccupazione e il bilancio si prenderà cura di se stesso” (3, pag 129).

Per la sanità pubblica oggi aggiungerei: più lavoro con più operatori sanitari, più motivati dall’appartenenza ad un’impresa di primario valore etico e resi partecipi di un grande progetto sociale di inclusione e di riduzione delle temibili disuguaglianze. Poi, sicuramente, ci dovremo preoccupare di interventi contro le mancate contribuzioni fiscali di molti cittadini disonesti e per il recupero di efficienza del sistema sanitario, ma si tenga ben conto che questi, isolati, non saranno strutturalmente sufficienti a risolvere quelle criticità. Serve un nuovo spirito riformatore. Evitiamo innanzitutto di produrre subdole contro-riforme. A mio modestissimo parere, un risultato di vero e misurabile successo della riforma sarebbe accorgersi che - come da Costituzione e quale eredità per i nostri figli e nipoti - il diritto alla salute davvero per tutti diviene sempre garantito, quindi concretamente mai più condizionato dalle risorse o dai vincoli interni od esterni, oggi propagandati come “inevitabili, privi di alternative”. In democrazia un’alternativa esiste sempre (4) ed i vincoli devono primariamente tutelare i più deboli, non soffocarli. E solamente questa nuova alternativa culturale e globale messa bene in campo potrà avviare e sostenere una vera riforma tesa a rendere il SSN solido pilastro centrale di una buona società democratica, e l’attuale credo neoliberista andrà a collocarsi tra i ricordi di un triste passato.

Paolo Da Col

Bibliografia

1. David Harvey. Breve storia del neoliberismo. Il Saggiatore, 2005
2. Giulio Moini. Neoliberismo. Mondadori Università, Milano, 2020
3. Jesper Jespersen. John Maynard Keynes. Un manifesto per la “buona vita” e la “buona società”. Castelvecchi, 2015
4. Salvatore Veca. Non c’è alternativa. Falso. Laterza, 2014.