Eppure si trattava di una norma contenuta nell’unica “finanziaria del Governo Draghi” e cioè la Legge 30 dicembre 2021 n. 234, Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2022 e bilancio pluriennale per il triennio 2022-2024 (GU Serie Generale n.310 del 31-12-2021 - Suppl. Ordinario n. 49), in cui è presente all’art.1, il Comma 280 (Aggiornamento tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera), che così recita:

280. Al fine di aggiornare le valutazioni inerenti all'appropriatezza e al sistema di remune-razione delle prestazioni di assistenza ospedaliera erogate dal Servizio sanitario nazionale, entro il 30 giugno 2023, con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, si provvede all’aggiornamento delle tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti erogate in regime di ricovero ordinario e diurno a carico del Servizio sanitario nazionale, congiuntamente all'aggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera.

Le predette tariffe massime, come aggiornate con il decreto di cui al primo periodo, costituiscono limite tariffario invalicabile per le prestazioni rese a carico del Servizio sanitario nazionale e sono aggiornate ogni due anni con la medesima procedura di cui al primo periodo.

Si sono sottolineate la scadenza “perentoria” del 30 giugno 2023 (trascorsa “invano”), e le ultime parole del primo periodo perché è proprio sull’urgenza dell’aggiornamento dei sistemi di classificazione della SDO (con particolare riferimento a quello relativo alla codifica degli item che descrivono le diagnosi), e più in generale sull’aggiornamento dei flussi informativi sanitari, non solo ospedalieri, che si intende porre l’attenzione ed esprimere qualche preoccupazione.

Ho descritto l’ultratrentennale vicenda del “finanziamento degli ospedali per DRG/ROD dall’introduzione della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) alla legge 234 del 2021, in una corposa tabella riepilogativa con l’Elenco delle principali norme di carattere nazionale su SDO-DRG (1991-2021) riportante i principali provvedimenti di carattere nazionale riguardanti la SDO ed il sistema dei DRG per la remunerazione dell’attività di ricovero in ospedale introdotto nel SSN sin dal 1° gennaio 1995 e tuttora in uso[1].

Qui mi limito a ricordare che già il DM Sanità 15 aprile 1994, “Determinazione dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera” (G.U. 10 maggio 1994, n. 107), primo atto normativo che individua nel sistema DRG lo strumento classificatorio con cui attuare il finanziamento prospettico per episodio di ricovero, in applicazione del D.Lgs n. 502 del 1992 e s.m.i.. stabiliva i criteri per la determinazione delle tariffe delle prestazioni ospedaliere, specialistiche, di diagnostica strumentale e di laboratorio e riabilitative, sulla base del costo standard di produzione e dei costi generali rilevati presso un campione di soggetti erogatori, pubblici e privati, preventivamente individuato secondo principî di efficienza ed efficacia. Inoltre le Regioni e le PP. AA., con periodicità almeno triennale, dovevano provvedere all'aggiornamento delle tariffe.

Come sia andata la vicenda è a tutti noto, ma già allora erano evidenti almeno due delle principali criticità della “via italiana delle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera”, che sono consistite:

• Nell’incapacità delle Regioni (ahimè, nessuna esclusa) di creare un sistema di rilevazione e monitoraggio delle attività ospedaliere, tale da poter fornire un quadro informativo specifico e, appunto, “aggiornato”, su cui basare e gestire l’attività di degenza del SSN, a cui si aggiunge
• Nella particolarità (tutta nostrana) di superare il sistema di “pesi relativi” (basato su puntuali rilevazioni dei costi di produzione di ciascun DRG), per giungere ad un variegato affresco di tariffe massime (ed ambiti di applicazione), frutto di debolezze intrinseche e talora di contraddizioni; un vero e proprio processo di “babelizzazione” dei tariffari (e del SSN).

Il sistema è stato tenuto insieme solo da provvedimenti eccezionali, quali l’ultimo decreto interministeriale del 18 ottobre 2012 (peraltro ancora vigente) che la finanziaria Draghi voleva aggiornare entro giugno scorso (19 anni dopo).

Quel termine, 30 giugno 2023, rende ancora più urgente e “improrogabile” il tema dell’aggiornamento non solo delle tariffe delle prestazioni ospedaliere, ma anche e soprattutto dei sistemi di classificazione SDO correlati e non solo.

Parlando di PNRR e di ristrutturazione dei servizi extraospedalieri o distrettuali che dir si voglia, non mi sembra che la ricca discussione e il profluvio di provvedimenti ed indicazioni nazionali e/o regionali, abbiano sinora affrontato il nodo dei sistemi e dei flussi informativi specifici a supporto dell’attività sanitaria “ricompresa nell’ambito del DM 77”.

Mi spiego meglio e vorrei fugare qualche possibile equivoco. Così come la SDO ha costituito il flusso informativo fondamentale su cui si è imperniato anche la remunerazione per prestazione, con l’introduzione e l’uso dei DRG/ROD, non vedo analoga riflessione (e possibili soluzioni) sul versante extra-ospedaliero. Mi si potrà obiettare che questo è l’ambito del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), uno tra i più rilevanti obiettivi e strumenti indicati nel PNRR. Non è questo il punto, o almeno non solo.

La SDO è parte integrante della Cartella Clinica del ricovero ospedaliero e su questo consolidato ed obbligatorio strumento è stato “impiantato o derivato” il sistema dei DRG, che ha utilizzato alcuni item (debitamente codificati), come la diagnosi principale alla dimissione, le altre diagnosi nonché l’indicazione degli interventi chirurgici e/o procedure, requisiti indispensabili perché il “grouper” possa procedere all’assegnazione finale al gruppo. È proprio l’assemblaggio di queste “variabili”, secondo regole precise, che ci consente di “classificare i ricoveri” e avere dati di sintesi che possano definire il “case-mix” ospedaliero.

Sul versante extra-ospedaliero non abbiamo nulla di simile: ci sono stati tentativi in Italia e all’estero (penso ai CREG di Regione Lombardia o alla sperimentazione degli APG della John Hopkins University in Veneto), ma ancora non abbiamo un sistema di classificazione soddisfacente.

Ci sono ragioni e difficoltà reali, come la natura della documentazione clinica ambulatoriale (che è ben diversa da quella della cartella clinica ospedaliera), la difficile identificazione di inizio e fine degli episodi di cura (o dei PDTA) e soprattutto la mancata definizione di ruoli e responsabilità dei diversi attori e/o setting assistenziali coinvolti (p.e. chi sarebbe il medico o la struttura di riferimento, a chi la “compilazione” del flusso informativo?). Manca oltretutto la disposizione chiara circa la codifica delle informazioni e soprattutto degli strumenti classificatori da utilizzare.

Ricordo perfettamente che l’introduzione dei DRG e l’obbligatorietà della compilazione della SDO (dal primo gennaio 1995, ex L. 724/1994) comportò una rivoluzione che fu anche culturale. Ai medici spettava la responsabilità della codifica e il manuale dell’ICD-9-CM divenne lettura obbligatoria in tutti i reparti di tutti gli ospedali del SSN.

In un articolo pubblicato lo scorso autunno[2] si proponevano diverse considerazioni al riguardo e si sottolineava come l’occasione della scadenza di cui alla finanziaria Draghi, potesse essere l’incipit o la ripresa di una discussione sull’aggiornamento ed uso di sistemi di classificazione come quello delle diagnosi, anche in ambiti diversi da quello della SDO (vedi tabella)[3].

Il che mi consente confermare anche oggi le indicazioni finali di quell’articolo (e del mio contributo al Quaderno di QS n. 45), che riporto integralmente, sottolineando ancor di più la frase finale sullo sguardo comune e complessivo che il tema del finanziamento degli ospedali e del SSN richiede.

In particolare, è proprio il passaggio da ICD-9-CM a ICD-10 per la codifica delle diagnosi in SDO che rappresenta (finalmente!) un punto di svolta epocale nei sistemi informativi sanitari del SSN. Una volta implementato e divenuto “lingua ufficiale” per la codifica delle diagnosi, ICD-10 permetterà all’Italia di tornare a dialogare ed essere meglio integrata (in termini di interoperabilità) con i sistemi degli altri Paesi dell’Unione Europea, dell’OMS e dell’OCSE, anche in altri numerosi ambiti, a partire dalla rilevazione delle cause di morte attraverso la scheda ISTAT, per giungere al FSE o ai LEA. Si tratta di una preziosa occasione (l’ennesima…perduta?) per un aggiornamento complessivo dei sistemi informativi sanitari del SSN (e del nostro Paese).

Le medesime considerazioni sono valide oltre che per il complesso dei sistemi informativi sanitari (a partire da quello ospedaliero), anche per una migliore definizione di costi rilevati e sistema di finanziamento degli IRC, si veda ad esempio quanto accaduto per la remunerazione aggiuntiva per i ricoveri CoViD-19 (DM 12 agosto 2021), ove, dopo un intervento minimale sui codici ICD-9-CM, si è provveduto alla determinazione degli importi “standard” di tariffe aggiuntive pro-die, senza bisogno di nuovi DRG.

Insomma, lo sguardo non può che essere comune (senz’altro oltre i confini regionali) in un’ottica quanto meno europea (come ci hanno indicato il piano Next Generation EU e il PNRR) e complessivo, nel senso del superamento della logica compartimentale (ospedale vs. territorio p.e.) per rendere più efficace, efficiente equo e sostenibile i nostri SSN e “welfare state”.

TABELLA: Ambiti di utilizzo (extra-SDO) del sistema di classificazione ICD-10

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(Fonte: Nonis M, Di Virgilio E, D’Annunzio A, Organizzazione Sanitaria n.3/2022)

Marino Nonis,
Socio ASIQUAS, Dirigente Medico, Referente SIO INMI-IRCCS “L. Spallanzani”, Roma

[1] ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità̀ della Assistenza Sanitaria e Sociale, “Quaderno n. 45 di “Quotidiano sanità” Titolato “L’ospedale flessibile: quale organizzazione e quali modelli per il futuro”.

[2] Nonis M, Di Virgilio E, D’Annunzio A: Riflessioni e considerazioni sull’aggiornamento delle tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera entro il 30 giugno 2023, Organizzazione Sanitaria 3/2022, pp. 3-18
[3] ASIQUAS, Associazione Italiana per la Qualità̀ della Assistenza Sanitaria e Sociale, “Quaderno n. 45 di “Quotidiano sanità” Titolato “L’ospedale flessibile: quale organizzazione e quali modelli per il futuro”.