Le cure palliative in Italia, iniziate quasi esclusivamente come assistenza ai malati oncologici non più rispondenti alle terapie consuete, si sono via via estese al vasto campo delle malattie degenerative croniche. L’assistenza e gli interventi non si limitano ormai più soltanto alla fase finale della vita ma possono cominciare ben prima.

Sono denominate “terapie di supporto” e “terapie simultanee” a seconda del loro grado d’integrazione e/o sostituzione delle terapie farmacologiche, e non, usuali. Resta un punto fermo che le cure palliative sono un lavoro di equipe costituite da medici, infermieri, psicologi, fisioterapisti e in alcuni casi assistenti sociali.

Per quanto riguarda i medici mentre in precedenza si assisteva in un passaggio di mano tra specialisti diversi (tipicamente oncologi e palliativisti) attualmente sempre più diffusamente le equipe vedono la consulenza, la collaborazione fino alla co presenza anche di geriatri, neurologi, internisti, cardiologi.

I punti cardine delle cure palliative, da sempre, sono: privilegio della permanenza del paziente a domicilio, minimizzazione del ricorso al ricovero in ospedale e preferenziale uso del Hospice, non solo necessariamente per l’accompagnamento alla morte.

Su Quotidiano Sanità del 22 settembre 2023 è comparso un articolo che riporta uno schema di Decreto del Ministero della Salute per la determinazione de “le tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni di cure palliative domiciliari e residenziali in hospice” che è arrivato sul tavolo della Conferenza Stato Regioni per le valutazioni del caso.

Nella bozza di decreto viene definito il costo pieno delle tariffe massime di riferimento per la remunerazione delle prestazioni di cure palliative in ambito domiciliare e residenziale e in hospice. La metodologia per determinarlo ha tenuto conto di tutte le determinanti identificate attraverso un approfondimento effettuato con i referenti regionali ed esperti del settore.

Le tariffe determinate in funzione di tre gradi di complessità assistenziale sono le seguenti

• Cure palliative domiciliari CIA <= 0,50: 58,40 euro,
• Cure palliative domiciliari CIA > 0,50: 117,70 euro (se percorso di cura >= a 7 giorni)
• Cure palliative domiciliari CIA > 0,50: 176,50 euro (se percorso di cura < a 7 giorni)
• Tariffe per giornata di cura in hospice: 299,60 euro, in day hospice 170,90, in hospice pediatrico 467,45 ed in day hospice pediatrico in 386,70.

L’allegato 1, che costituisce parte integrante del DM, individua il percorso metodologico per la loro determinazione. L’allegato è molto particolareggiato: la trasparenza della metodologia di costruzione delle tariffe e il dettaglio del loro sviluppo consentono la rara opportunità di valutare l’operato dei tecnici che l’hanno prodotto. L’allegato 2, che analizza la stima d’impatto, è una mera conseguenza delle tariffe determinate, per cui non lo discuteremo.

Prima di approfondire l’analisi dell’allegato 1, bisogna precisare che l’articolo 2 dello schema di DM (tariffe per le prestazioni domiciliari) fa riferimento alla “tariffa per giornata di cura”, termine ambiguo potendosi riferire il termine “giornata” sia al tempo totale di presa in carico (PIC) del paziente, sia alle sole giornate in cui si è verificato un accesso domiciliare (GEA: Giornata Effettiva di Assistenza).

Dalla lettura del testo sembra di evincere che l’interpretazione corretta sia la prima, ma riteniamo opportuna una precisazione da parte del Ministero, allo scopo di prevenire possibili contenziosi.

Analisi dell’allegato 1 allo schema di DM
L’impegno del gruppo di lavoro (GDL) che ha prodotto l’allegato 1 è senza dubbio apprezzabile. Non deve essere stato facile confrontarsi con 21 realtà locali con approcci differenti alle cure palliative, e neppure impiantare un sistema di rilevazione che fosse al contempo esaustivo e potesse aspirare ad una elevata compliance da parte degli operatori periferici che dovevano riempire la griglia. Ci sembra che entrambi gli obiettivi siano stati raggiunti con successo.
Nulla da eccepire sull’obiettivo del lavoro.

Sappiamo come le analisi dei costi siano molto sensibili all’operatore e bisogna accettare le sue scelte quando sono motivate in maniera adeguata e convincente.
I nostri rilievi si focalizzano semmai sul punto 4 (metodologia di costruzione del costo pieno per prestazione), perché vengono identificate a priori solo due attività delle prestazioni domiciliari (“assistenza” e “servizi di supporto”) senza un’approfondita analisi preliminare di processo per escludere che ne possano esistere altre.

Veniamo ora a considerare quelli che sono stati da noi individuati come i punti critici dell’analisi descritta nell’Allegato 1.

Cure domiciliari

Personale. Per valutare il costo del personale per le cure domiciliari sono stati moltiplicati i minuti medi per prestazione per il costo/minuto delle varie figure professionali. Per quanto riguarda il costo orario e le ore medie di lavoro delle varie figure professionali, da cui discende poi il costo al minuto, i dati di base derivano da parametri utilizzati dalla pubblica amministrazione ed è una scelta corretta.

Invece, per individuare i tempi, tra tutte le metodologie di ATM (analisi dei tempi e dei metodi) che misurano i tempi medi delle prestazioni, ci pare di capire che sia stata scelta quella dell’expertise, ovvero: ogni Regione e Provincia autonoma ha individuato i tempi necessari all’attività semplicemente chiedendoli agli operatori.

È noto che l’expertise è la meno affidabile tra tutte le strategie di ATM.

In effetti dalle tabelle prodotte si evidenzia come figure professionali differenti indichino tempi diversi di durata sia della visita domiciliare che del viaggio, mentre nella realtà le visite domiciliari di solito vengono (o dovrebbero essere) svolte in equipe multidisciplinare e di conseguenza dovrebbero mostrare tempistiche analoghe.

Le differenze non sono irrilevanti: si va dai 55,6 ai 36,1 minuti per le visite di base, pari al 21% di range (media ponderata 44,76 ± 8,19) , dai 61,1 ai 46,4 minuti, pari al 14% di range (media ponderata 51,99 ± 6,07) per gli accessi specialistici e dai 36,3 ai 26,4 minuti pari al 16% di range (media ponderata 29,46 ± 4,08) per i tempi di viaggio.

Forse sarebbe stato più appropriato fare una media (eventualmente ponderata) tra tutte le indicazioni e utilizzare tale media per tutte le figure professionali ma non ce la sentiamo di criticare troppo questa scelta.

Probabilmente non si poteva fare di meglio, soprattutto avendo a che fare con 21 realtà periferiche differenti.

Da notare invece che nelle griglie di rilevazione dati del punto 4.2 (“rilevazione dei costi assistenziali”) si fa menzione della pronta disponibilità H24/365 giorni/anno per l’assistenza domiciliare.
Successivamente però nelle tabelle dei costi ai punti 4.2.1 e 4.3 questa voce di costo non viene sommata al costo del personale, che riporta semplicemente il costo per gli accessi domiciliari. Come mai?
È una dimenticanza, oppure nessuna regione prevede la pronta disponibilità per le cure palliative?

Materiali. Il gruppo di lavoro ha deciso di escludere tutta una serie di materiali di consumo dal calcolo del costo. Non condividiamo questa scelta. A nostro avviso tutti farmaci e presidi utilizzati andrebbero contabilizzati nel costo medio della prestazione perché tutti vengono utilizzati e quindi tutti partecipano al costo dei pazienti che poi l’azienda sanitaria sostiene.

Tuttavia è stata una decisione motivata esplicitamente dal GDL e come tale la dobbiamo accettare, consapevoli che la contabilità analitica non è mai un fatto oggettivo ma dipende in buona parte dalle decisioni di chi la sviluppa.

Probabilmente è per lo stesso motivo che nell’Allegato 1 non si fa menzione né per le cure domiciliari né per l’hospice di altri servizi sanitari quali visite specialistiche, esami di laboratorio, diagnostica per immagini, dialisi, nutrizione artificiale, eccetera.
A nostro avviso, dal momento che l’intenzione è quella di determinare un full cost, andrebbero contabilizzati tutti i costi.

Attrezzature. Nell’analisi del costo manca l’individuazione del costo per le attrezzature e per il veicolo utilizzato negli spostamenti. Mentre il costo delle attrezzature può essere poco rilevante, non è indifferente trascurare il costo dell’automobile.

In un nostro precedente lavoro abbiamo stimato il costo del veicolo per gli accessi domiciliari di una USCA in 7,01 euro per singolo accesso domiciliare secondo un percorso “giro del latte” [1]). Trasformando il costo dell’accesso domiciliare USCA in costo per minuto di viaggio ed attualizzandolo, soprattutto per l’aumento del costo del carburante, e moltiplicandolo poi per i minuti medi del trasferimento per gli accessi domiciliari per le cure palliative derivati dalle tabelle dell’allegato 1, si ottiene un costo per il solo veicolo che varia tra 11,23-12,01 euro per ogni singolo accesso domiciliare a seconda della metodologia di calcolo[1].
A nostro avviso, il costo diretto complessivo ottenuto dal GDL andrebbe incrementato almeno di questo valore per ogni accesso domiciliare.

Centrale Operativa. L’Allegato 1 attribuisce alla centrale operativa un costo adottando “un modello di stima sulla base … di alcune realtà regionali”. Accettiamo il valore attribuito a questa voce di costo così com’è perché non possiamo entrare nel merito della valutazione in quanto l’Allegato 1 non ci fornisce dati sufficienti ma le differenze possibile potrebbero inficiare anche molto tale stima.

Costi generali e amministrativi. Valorizzare i costi overhead e ribaltarli tramite adeguate basi d’imputazione è sempre stato il principale problema del full costing.
L’Allegato 1 valorizza questi costi nel 3,5% dei costi diretti. Senza entrare nel merito della questione, il 3,5% ci sembra comunque troppo basso.
È qui opportuno ricordare che i costi overhead non sono solo quelli “amministrativi” (chi fa le buste paga, l’ufficio acquisti, la direzione, …) ma includono anche le utenze (telefono, internet, luce, acqua, climatizzazione, …), i costi per la gestione del personale (lavanderia e guardaroba, mensa, formazione, assicurazioni, …), i costi per la gestione delle superfici (pulizie, affitto, manutenzione, traslochi, …) e dei servizi (nel nostro caso la gestione del parco auto, il garage, …). Fino ad arrivare alla gestione ed al mantenimento degli spazi comuni (centralino, portineria, corridoi, ingressi, tetti e coperture, …) e del verde aziendale ed alla derattizzazione! [2].

Un valore del 3,5 %, come indicato nell’allegato 1, a nostro avviso, non rende ragione neppure dei costi della gestione del personale.

Pur essendo di questa opinione, non siamo in grado però di esprimere un giudizio motivato sulla percentuale di ricarico più adeguata per i costi overhead da applicare sul totale dei costi diretti (forse il 25% dei costi diretti [3] anziché il 3,5?) perché non conosciamo - ma forse non siamo i soli - adeguatamente i processi.

Cure residenziali
Qui rileviamo due problemi importanti: uno sui costi diretti e l’altro sul costo del personale.

Costi Diretti. L’Allegato 1 riporta al punto 4.2.1 la “determinazione dei costi per il personale”, al punto 4.2.2 la “determinazione del costo per farmaci e presidi” ed al punto 4.2.3 la “determinazione delle restanti voci di costo”.

Ci si aspetterebbe quindi che nelle tabelle di sintesi del costo, al punto 4.3, comparissero le voci: 1. personale, 2. costo farmaci e presidi e 3. altri costi di supporto.

In effetti nelle tabelle di riepilogo delle cure domiciliari ciò avviene, con la necessaria aggiunta della voce “centrale operativa”. Purtroppo invece nelle tabelle di riepilogo dell’hospice compaiono solo le voci “personale” e “costi indiretti e generali”.
Mancano, sorprendentemente, i “costi dei beni di consumo”.

L’allegato 1 non riporta dettagli su tale fattore della produzione e non ci permette una stima di quanto venga a pesare questa dimenticanza sulla stima d’impatto di cui all’Allegato 2.

Riteniamo che tale dimenticanza dovrebbe essere sanata perché non si tratta di un costo irrilevante.

Dalle scarne note metodologiche riportate e che fanno riferimento ai modelli LA-2019 regionali (voce 2J150), non in nostro possesso, non siamo in grado di capire se anche in questo caso sia carente la rilevazione delle attrezzature degli hospice.

Si fa presente che il Cost of Technology (COT: ammortamento più manutenzione più mezzi di servizio) minimo per le attrezzature ospedaliere per ogni posto letto, da noi calcolato diversi anni fa [4], supera i 4 euro al giorno a valori attualizzati[2].

Personale. Per verificare i costi del personale abbiamo effettuato un’analisi organizzativa. La nostra analisi è quasi perfettamente coincidente (scostamento < al 0,2%) con quanto stimato dal GDL come orario annuale di attività necessario per infermieri ed OSS, ovvero per le figure professionali che garantiscono la continuità assistenziale in hospice.

Nessun problema quindi a questo livello, come pure per quanto concerne il costo annuale e orario per ciascun professionista.

Un po' a sorpresa invece il GDL moltiplica il costo totale giornaliero del personale (2.611 euro) per il tasso di occupazione (90%), individuando così un costo complessivo giornaliero per il personale di 2.350 euro, ovvero 235 euro per ciascuno dei 10 posti letto medi che si ipotizzano per ogni hospice.

Questo potrebbe anche essere corretto se il personale fosse un costo variabile in ragione del tasso di occupazione, ma così non è.
Il personale in Italia, e l’hospice non fa eccezione, è un costo fisso, per cui per ottenere il costo per giornata di degenza, il costo totale giornaliero del personale (2.611) andrebbe diviso per il tasso di occupazione (90%) e poi per i 10 letti.
Gli infermieri di turno infatti fanno necessariamente assistenza anche ai letti vuoti e questa assistenza è ciò che in linguaggio economico viene detto “sfrido” (l’analogo della segatura quando si tagliano le assi).

Il corretto costo medio giornaliero per il personale per giornata di degenza (se TO = 90%) dovrebbe quindi essere 261,1 euro (2611€ / 10 letti / 0,9 TO) anziché 235 euro.

In altre parole: un tasso d’occupazione del 90% significa che ogni 10 letti ci sono 9 letti occupati e 1 vuoto e quindi il personale per ogni letto occupato costa l’11,11 % in più per la sua quota parte di assistenza anche al letto che resta vuoto.
Questa inesattezza comporta una sottovalutazione di 55,1 euro per giornata di degenza, pari al 23,45% sul costo totale del personale hospice e, trascinandosi l’errore sul 27% di ricarico per gli overhead, di 69,97 euro sul full cost dell’hospice, come calcolato nell’Allegato 1, portando il costo dell’hospice a 369,57 euro per giornata di degenza invece di 299,6 euro.

Si rammenta infine che al nuovo costo di 369,57 euro andrebbero sempre aggiunti anche i costi dei beni sanitari e, forse, quelli delle attrezzature, entrambi da maggiorare di un 27% per gli overhead.

Cure palliative residenziali Day Hospital

Personale. La tabella dei costi del personale riporta come ore annuali di lavoro per medici e psicologi 1450 anziché 1560 e quindi un costo complessivo inferiore (cfr. tabelle hospice vs day hospice). Questo comporta una sottovalutazione del costo del personale dell’1,63%, ovvero di 2,4 euro per giornata di degenza.

Farmaci e presidi. Anche qui manca questa voce, come pure la valorizzazione del costo delle attrezzature.

Costi indiretti e generali. Anche in questo caso il 16 % di ricarico sui costi diretti ci sembra troppo poco (cfr. overhead per le cure domiciliari).

Conclusioni
Al termine di questa revisione ci sembra di poter concludere che i costi, così come sviluppati nell’Allegato 1, sono presumibilmente sottostimati almeno di un 25-30% e che pertanto mancano all’appello tra i 75 ed i 100 milioni di euro necessari per assicurare cure palliative di adeguata efficacia.

Giuseppe Lippi, esperto di analisi dei costi in Sanità, già membro del Cda Fondazione per l’Innovazione e la Sicurezza in Sanità
Giorgio Banchieri, Segretario Nazionale ASIQUAS, Docente Dipartimento di Scienze Sociali ed Economiche della Università “Sapienza” di Roma.
Andrea Vannucci, professore a contratto di programmazione, organizzazione e gestione delle aziende sanitarie DISM UNISI

Bibliografia:

1. Lippi A et alii: Is limiting COVID-19 outside hospitals cost-effective? Cost-effectiveness analysis of the Italian special care continuity units (USCA). National Accounting Review (NAR), 4(4): 428–447, 28 December 2022. https://www.aimspress.com/aimspress-data/nar/2022/4/PDF/NAR-04-04-024.pdf
2. Innes J, Mitchell F: Overhead costs, Academic press, 1993.
3. Mantellini P, Lippi G: I costi dello screening mammografico, Zadig editore, 2011.
4. Lippi G: L'activity-based management nelle aziende sanitarie, Whyet, 2004.

[1] Tempi di viaggio 21,24 minuti per visita domiciliare USCA; 29,46 minuti tempo medio ponderato per visita di cure palliative. Prezzo medio benzina 1,610 nel 2020-21; 1,989 nel 2023. Calcolo secondo prezzo medio benzina: (29,46/21,24 x 7,01) x (1,989/1,61) = 12,01 euro. Oppure, se si attualizza semplicemente: (29,46/21,24 x 7,01) = 9,72 x 1,156 (coefficiente ISTAT 1° gennaio 2021- 30 luglio 2023) = 11,23 euro per accesso.

[2] Presidi ospedalieri ASL Firenze, anno 2003: costo attrezzature 2,79 euro al giorno di calendario (ammortamento quinquennale per beni privi di valore residuo al termine del periodo + manutenzione), riferito ai reparti di Malattie Infettive che nel 2003 avevano il COT più basso tra tutti i reparti dell’azienda. Attualizzato al 2023: 4,08 euro al giorno.