È uscito il 2° Monitoraggio dello stato di attuazione degli obiettivi del PNRR nelle Regioni e PPA da parte di AGENAS, titolato “Monitoraggio fase 2 concernente l’attuazione del DM n. 77 del 2022”.

Questo in adempienza dell’art.2 del DM 77/2022 , riguardante appunto il Monitoraggio, che prevede al comma 1 che “Il monitoraggio semestrale degli standard previsti dal presente Regolamento è assicurato dal Ministero della salute per il tramite dell'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas)” e che prevede al comma 2 che “L'Agenas, procederà ad elaborare una relazione, che invierà al Ministero della salute semestralmente sullo stato di implementazione, in ogni singola regione e provincia autonoma di Trento e di Bolzano, degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all'assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico”.

Nel mese di dicembre 2022 si è conclusa la prima fase del Monitoraggio DM 77, su cui abbiamo svolto una nostra riflessione nell’articolo apparso su “Quotidiano sanità” titolato “PNRR. I conti non tornano …” e a cui rimando.

Nella seconda fase, riguardante il semestre gennaio 2023- giugno 2023, il monitoraggio AGENAS indaga ulteriormente sul recepimento degli adempimenti normativi e giuridici, sulla programmazione regionale e sulle attuazioni organizzative.

La strategia perseguita con il PNRR
Ricordo che nel PNRR si assume l’obiettivo di potenziare i servizi assistenziali territoriali per consentire l’effettiva applicazione dei Livelli Essenziali di Assistenza per ridurre le disuguaglianze, e contestualmente costruendo un modello di erogazione dei servizi condiviso ed omogeneo sul territorio nazionale.

Quanto sopra per cercare di erogare servizi universalmente accessibili, integrati, centrati sulla “persona” in risposta alla maggioranza dei problemi di salute del singolo e della comunità nel contesto di vita.

Il SSN, sempre nel PNRR, dovrebbe perseguire pianificazione, rafforzamento e valorizzazione dei servizi territoriali tramite lo sviluppo di strutture di prossimità, il potenziamento delle cure domiciliari e l’integrazione tra assistenza sanitaria e sociale, che promuova lo sviluppo di équipe multidisciplinari.

L’”incipit” del PNRR, infatti, è mettere in grado la ASL e i Distretti Sociosanitari di realizzare la “stratificazione dei bisogni delle popolazioni” per patologie. Conseguentemente una larga parte delle risorse è destinata a migliorare le dotazioni, le infrastrutture e le tecnologie, e a promuovere la ricerca e l’innovazione.

In particolare la Missione 6 del PNRR si articola in due componenti, ovvero, sviluppo delle reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale e sviluppo dell’innovazione, della ricerca e della digitalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale.

Standard e requisiti definiti nel Documento AGENAS-Regioni-PPAA
Relativamente ai tre “oggetti” fondamentali per l’implementazione del PNRR stesso, ovvero, Case di Comunità, Ospedali di Comunità e Centrali Operative Territoriali, erano, come noto, previsti nel DM 77 i seguenti standard:

Quale era la situazione di contesto da implementare con il PNRR?
Il Dipartimento Affari Sociali del Servizio Studi della Camera dei Deputati ha inviato alla Conferenza delle Regioni una richiesta di informazioni relativa ai presidi delle cure intermedie (Case della Salute/Casa di Comunità e Ospedale di Comunità- OdC) attivi nei diversi sistemi sanitari regionali (per la definizione di Case della Salute ed Ospedali di Comunità) nel dicembre del 2020.

Sulla base di tale richiesta è stata elaborata la “Relazione sullo sviluppo delle Case della Salute e degli Ospedali di Comunità nelle Regioni italiane (anno 2020)” nel febbraio 2021.

Dalla rilevazione svolta la consistenza delle Case della Salute e degli Ospedali di Comunità per Regione era paria 493 Case della Salute attive e a 163 Ospedali di Comunità attivi con 3.163 Posti Letto operativi.

Unità di misura della progettazione delle strutture intermedie e delle reti di prossimità nel PNRR sono i Distretti Sociosanitari della ASL, che dovrebbero anche assumere il ruolo, non più di coordinatori amministrativi dei servizi territoriali delle ASL, ma quello di “agenzie di salute” della popolazione di riferimento in grado di costruire nei territori Piani di Salute condivisi con tutti gli operatori delle filiere assistenziali. In base ad una survey MES di Pisa, CARD 2022 in collaborazione con AGENAS venivano censiti i Distretti al momento di emanazione del PNRR, la cui consistenza era pari a 568, con una popolazione media di 105.192 abitanti.

Ai fini della programmazione territoriali i Distretti che coincidono con gli Ambiti Territoriali e Sociali sono 423, pari al 76% circa, con un 24% di Distretti che non coincidono con gli Ambiti Territoriali Sociali.

Quindi 1 su 4!

Il Governo ha deciso recentemente di ridimensionare gli obiettivi del PNRR specialmente in riferimento alle strutture, Case di Comunità, Ospedali di Comunità e COT, da realizzare ex novo, causa l’aumento dei costi dei materiali e delle opere per l’aumento dei costi energetici e il loro impatto su tutte le filiere produttive e per la conseguente inflazione che riduce anche per lo Stato le disponibilità finanziarie.

Di seguito considereremo gli impatti.

Case della Salute
Nel PNRR con il passaggio da “Casa della Salute” a “Casa della Comunità” si perseguiva l’obiettivo di migliorare la qualità di tutti i servizi offerti promuovendo un approccio integrato e multidimensionale con il settore sociale. La “Casa della Comunità”, quindi, dovrebbe essere il modello organizzativo per l’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento, luogo fisico e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di assistenza sanitaria, sociosanitaria e sociale.

Nella “Casa della Comunità” dovrebbero lavorare in modalità integrata e multidisciplinare tutti i professionisti per la progettazione ed erogazione di interventi sanitari e di integrazione sociale, con la partecipazione della comunità locale nelle sue varie forme: associazioni di cittadini, pazienti, caregiver, volontariato. Le Case della Salute erano nel 2020, dati Ufficio Studi Camera dei Deputati/Conferenza Stato Regioni, 493. Diventano al momento della pubblicazione del PNRR, sempre fonte AGENAS 489 (-4). Il PNRR ne prevedeva altre 1.288, per arrivare a 1.777. Quindi 3 su 4 dovevano essere realizzate “ex novo”.

Mettendo insieme nella stessa tabella i dati dell’Ufficio Studi Camera dei Deputati/Conferenza Stato Regioni, con i dati della prima versione del PNRR e aggiungendo i dati del primo monitoraggio e del secondo monitoraggio del PNRR agiti da AGENAS, abbiamo la seguente tabella “integrata”:

Quindi nel “censimento” 2020 dell’Ufficio Studi della Camera dei Deputati/Conferenza Stato Regioni quelle attive erano 493, nel PNRR 2021 l’obiettivo è di 3.010 Case di Comunità, applicando gli standard del DM 77,

e nel 1° monitoraggio AGENAS 2023 quelle attive si riducono a 122, nel POR, + 11 extra POR, per un totale di 133. Rispetto ai dati 2020 ne mancano all’appello 360! Con il 2° monitoraggio AGENAS l’obiettivo complessivo di case della Salute si riduce a 1.430, con una riduzione pari a -95 strutture non equamente distribuite sulle Regioni e PPAA.

Scendendo a livello di singole Regioni i dati ballano ancora di più:
- Piemonte: nel 2020 n. 71, nel PNRR 2021 il dato teorico era pari a 217, nel 1° monitoraggio AGENAS 2023 le CdC sono 38 su 91 previste, confermate dal 2° monitoraggio AGENAS sempre in 30 attive;
- Lombardia: nel 2020 le CdC erano 0, nel PNRR 2021 il dato teorico era pari a 505, nel 1° monitoraggio AGENAS 2023 quelle attive erano 38 e nel 2° monitoraggio AGENAS sono confermate attive 92;
- Emilia Romagna: nel 2020 le CdC erano 124, nel PNRR 2021 il dato teorico era pari a 223, nel 1° monitoraggio AGENAS 2023 quelle attive erano 43 e nel 2° monitoraggio AGENAS sono confermate attive 43;
- Toscana: nel 2020 le CdC erano 76, nel PNRR 2021 il dato teorico era pari a 186, nel 1° monitoraggio AGENAS 2023 quelle attive erano 6 e nel 2° monitoraggio AGENAS sono confermate attive 6;
- Lazio: nel 2020 le CdC erano 22, nel PNRR 2021 il dato teorico era pari a 293, nel 1° monitoraggio AGENAS 2023 quelle attive erano 0 e nel 2° monitoraggio AGENAS sono confermate attive 0;
- Campania: nel 2020 le CdC erano 0, nel PNRR 2021 il dato teorico era pari a 289, nel 1° monitoraggio AGENAS 2023 quelle attive erano 0 e nel 2° monitoraggio AGENAS sono confermate attive 0;
- Sicilia: nel 2020 le CdC erano 55, nel PNRR 2021 il dato teorico era pari a 248, nel 1° monitoraggio AGENAS 2023 quelle attive erano 0 e nel 2° monitoraggio AGENAS sono confermate attive 0.

Conoscendo per studi e ricerche svolte le consistenze reali nelle Regioni citate i dati del Monitoraggio AGENAS sono assolutamente incoerenti con le realtà territoriali.

Solo con riferimento alla Regione Emilia Romagna, andando sulla loro “homepage”, abbiamo dichiarate attive 128 Case di Comunità da portare entro il 2026 a 170! Per AGENAS sono attive ad oggi ancora solo 43 …

Inoltre se teniamo conto della progressione dei dati editati e dei dati annunciati dal Governo nonché delle recenti scelte di ridimensionamento degli obiettivi del PNRR, abbiamo:

Registriamo quindi un taglio del numero delle Case di Comunità da 1.430 inizialmente definito con Regioni e PPAA a 936 che corrispondono a alle 937 (-1) CdC “hub” previste e il taglio di circa 414 CdC sembra tutto sul versante delle CdC “spoke” e prevalentemente nelle Regioni meridionali del Paese.

Ancora più preoccupanti i dati sull’operatività delle Case della Comunità pe il 2° monitoraggio AGENAS, come segue:

Ospedali di Comunità
Gli Ospedali di Comunità erano nel 2020, dati Ufficio Studi Camera dei Deputati/Conferenza Stato Regioni, 163 con 3.163 PL attivi.

Diventano al momento della pubblicazione del PNRR, applicando gli standard del DM 77, sempre fonte AGENAS, 1.204 con l’obiettivo di raggiungere ulteriori 7.620 PL attivi, per arrivare ad un totale di 489 (-4) con 10.783 PL attivi.

Il PNRR ne prevedeva altri 1.288, per arrivare a 1.777. Quindi 3 su 4 dovevano essere realizzati “ex novo”.

In base al 1° monitoraggio AGENAS quelli attivi sono 31, previsti nel POR, e 25 previsti extra POR, per un totale complessivo 56 su 524 previsti, pari al 10,68%.

Con il 2° monitoraggio AGENAS il totale dei OdC passa da 524 a 434 con un taglio netto di -90 strutture, taglio concentrato in 9 Regioni tra cui le più penalizzate sono il Vento -36 OdC, la Sardegna con – 20 OdC, l’Umbria – 12 OdC, e la Campania con – 9 OdC.

Anche per gli Ospedali di Comunità conoscendo per studi e ricerche svolte le consistenze reali nelle Regioni citate i dati del Monitoraggio AGENAS sono assolutamente incoerenti con le realtà territoriali.

Nel Lazio, Regione ove operiamo e abbiamo svolto di recente unna survey specifica abbiamo censito 12 OdC operativi, per AGENAS sono solo 1.

Solo differenza di criteri di censimento?

Inoltre se teniamo conto della progressione dei dati editati e dei dati annunciati dal Governo nonché delle recenti scelte di ridimensionamento degli obiettivi del PNRR, abbiamo:

Abbiamo quindi un taglio del numero degli OdC da 524 inizialmente definito con Regioni e PPAA a 434/5, con un - 90 OdC di cui un terzo nel Veneto che passa da 71 a 35 ODC e un altro terzo prevalentemente nelle Regioni meridionali del Paese.

Ancora più preoccupanti i dati sull’operatività degli Ospedali di Comunità pe il 2° monitoraggio AGENAS, come segue:

Le Centrali Operative Territoriali
Nel 2020 nelle Regioni non avevamo esperienze di COT attive, se non in alcune ASL, vedi nel Lazio le ASL di Rieti e Viterbo. Si sono invece sviluppate esperienze diffuse di COA, Centrali Operative Aziendali, durante la pandemia, per coordinare le attività delle USCA e di altri servizi dedicati a pazienti Covid 19 in regime domiciliare. Da questa esperienza nasce l’ipotesi di riconvertire le COA in COT H (ospedaliere) e COT D (Distrettuali).

Gli standard previsti sono i seguenti: 1 Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque a valenza distrettuale, qualora il Distretto abbia un bacino di utenza maggiore; 1 Coordinatore Infermieristico, 3-5 Infermieri, 1-2 unità di personale di supporto in coerenza con quanto previsto nella relazione tecnica di cui all'articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021, n. 234 e operatività 7 giorni su 7

In base ai dati del 1° monitoraggio AGENAS 2023 le Centrali Operative Territoriali attive ad oggi erano 14, pari al 2,34% del totale previsto. Con il 2à monitoraggio AGENAS le COT programmate si riducono a 611 (- 39) di cui 29 nelle Regioni meridionali e insulari del Paese.

Inoltre se teniamo conto della progressione dei dati editati e dei dati annunciati dal Governo nonché delle recenti scelte di ridimensionamento degli obiettivi del PNRR, abbiamo:

Abbiamo anche per le COT una riduzione da 611 inizialmente previste a 524, contro 568 Distretti esistenti, quindi qualche Distretto non avrà una COT-D …

Ancora più preoccupanti i dati sull’operatività delle COT per il 2° monitoraggio AGENAS, come segue:

Conclusioni
Da quanto sopra emerge che i flussi dati considerati:
- Ufficio Studi Camera dei Deputati, «Case della salute ed Ospedali di comunità: i presidi delle cure intermedie. Mappatura sul territorio e normativa nazionale e regionale», 1marzo 2021, dati 2020;
- PNRR, Piano Nazionale di Rinascita e Resilienza, 2012;
- 1° Monitoraggio del PNRR, da parte AGENAS 2023;
- 2° Monitoraggio del PNRR, da parte AGENAS 2023.

Continuano a presentare incoerenze e non corrispondono alle realtà note nelle singole Regioni, se aggiungiamo altre fonti dati da studi e ricerche pubblicati le difformità aumentano …

Forse c’è un problema di conciliare le fonti dati …

Inoltre traspare chiaramente la difficoltà di mettere a terra il PNRR sia a livello nazionale che regionale.

Le diverse “Italie” che emergono dal monitoraggio dei LEA, dalla verifica dell’andamento del PIL, dai dati sulla mobilità passiva .. si ripropongono alla nostra osservazione …

Siamo, considerando i vari modelli organizzativi previsti nel PNRR, e in base ai dati AGENAS ai seguenti livelli di realizzazione:
- Case di Comunità: 187 attive su 1.430 previste pari al 13,07%;
- Ospedali di Comunità: 76 attivi su 434 previsti paria al 17,51%;
- COT: 77 attive su 611 previste pari al 12,60%.

Complessivamente la percentuale media di realizzazione degli obiettivi del PNRR è pari al 14,39%.

Siamo oggettivamente ancora indietro rispetto ai tempi previsti nel PNRR stesso.

Il 2026 si avvicina … speriamo in una fattiva ripresa di operatività da parte delle Regioni e delle ASL.

Giorgio Banchieri
Segretario Nazionale ASIQUAS
Docente presso DiSSE, Università “Sapienza”, Roma