In questa fase di forte incremento delle disuguaglianze ed in particolare quelle in salute crediamo che ragionare in modo fondato e concretamente sia l'unico modo per frenare le derive legate a ipotesi di rivisitazione o meri slogan rispetto al sistema sanitario nazionale.

Un SSN che continua nonostante le varie riforme e modifiche a cui è stato sottoposto negli ultimi quarant’anni a mantenere saldi e validi i suoi principi di base sanciti dalla legge 833/1978; un provvedimento legislativo quest’ultimo, nato dalle grandi lotte sul diritto alla salute degli anni '60 e ' 70 che, senza sminuire il ruolo del padri e delle madri costituenti, rappresenta la nostra costituzione in sanità.

Lo facciamo da tempo avendo un doppio sguardo quello di medico con ruoli programmatori e da professoressa ordinario di sociologia formatosi alla scuola di Maccacaro, ossia da studiosi in pratica che rifiutano atteggiamenti demagogici e che cercano di avanzare proposte concrete su come ridare vita a un sistema ormai stremato da politiche dissennate di tagli indiscriminati. Uno sguardo basato su competenze scientifiche e pratiche, quindi di parte.

Perché il nostro SSN continua ad avere basi solide che non debbono essere minate.
Del SSN rimangono i principi di universalità delle cure, dell'uguaglianza dei cittadini e di appropriatezza nell'uso delle risorse. Sono principi, purtroppo offuscati dalle politiche degli ultimi anni, che vanno mantenuti saldi e resi effettivamente esigibili con stringenti norme legislative. Ora più che mai, stante la situazione economica e il quadro nosologico delle cronicità e non solo.

Motivi che rendono inaccettabile ogni ipotesi di frammentare ulteriormente l'assistenza sanitaria conferendo alle regioni competenze esclusive in ambito sanitario. Al contrario va rafforzato il ruolo di programmazione dello stato e del ministero della salute attraverso la valorizzazione dell’istituto e delle agenzie come Agenas a cui affidare la definizione di standard quali/quantitativi dei servizi da garantire nei diversi ambiti regionali e relative verifiche e valutazioni.

Definire, come più volte ripetuto, un sistema di reti cliniche basate su livelli di complessità crescente (livello base, spoke e hub) per le principali malattie ad alto impatto assistenziale è l'unico modo per rendere "universale" il sistema di cure. Una programmazione dei servizi elaborata con il concorso attivo delle regioni a cui spetterà la concreta realizzazione di quanto stabilito ma su cui lo stato dovrà esercitare appieno le sue prerogative di finanziamento, verifica e controllo, ivi compresi i poteri sostitutivi previsti dall'articolo 120 della Costituzione.

Il problema delle risorse
Abbiamo più volte sostenuto che Il finanziamento del SSN non può essere inferiore al 7% del PIL. Servono nell'immediato 5 miliardi per coprire il disavanzo delle regioni ma dai 15 ai 40 miliardi annui per allinearci alla Francia o alla Germania (come ben documentato recentemente da Cesare Fassari). Si pone allora il problema di dove reperire tali importanti risorse.

Il disavanzo accumulato dal nostro paese anche a causa del COVID e di misure economiche sbagliate come il super bonus edilizio non consente un ulteriore espansione del debito pubblico. Sarebbe immorale porre a carico delle generazioni future il peso di carenze dettate dall’incapacità di affrontare i problemi reali pur di non scontentare fasce di popolazioni che ritengono un loro diritto non contribuire ai beni comuni-

Dove reperire le risorse
Le risorse vanno reperite anzitutto attraverso il recupero della evasione fiscale pari a circa 120 miliardi, ma non solo. Un percorso, vogliamo ricordare che quest'anno ha consentito il recupero di circa 20 miliardi e che ora la delega fiscale recentemente approvata dal governo rischia di vanificare.

La delega infatti, un provvedimento complesso e confuso al contempo, introduce una flat tax senza indicarne il limite (85.000 euro?) e istituisce un concordato fiscale con le aziende con fatturato inferiore ai 5 milioni di euro valevole per due anni che, però, nessuno si sentirà obbligato a sottoscrivere.

Gli organici del MEF infatti non consentono in nessun modo di controllare i due milioni di soggetti potenzialmente interessati e che quindi non ci sarà alcuna possibilità di esercitare su di loro quella giusta pressione nel sottoscrivere l’accordo che nasce dalla certezza che lo stato verificherà la veridicità di quanto dichiarato.

Misure dunque che oltre a essere in contrasto con i principi di progressività dell'imposizione sono tecnicamente inefficaci per costringere gli evasori abituali a versare quanto dovuto.

La flat tax inoltre poiché introduce una detrazione fissa e non su quanto speso effettivamente spingerà in campo sanitario gli erogatori a risparmiare sulla qualità dei propri mezzi di produzioni comprando materiale scadente o sulle quantità utilizzate.

Perché sono necessarie misure di aggiustamento e in alcuni casi di superamento
Il SSN va riformato perché il processo di aziendalizzazione avviato dagli anni ' 90 ha fallito. Se gli obiettivi erano quelli del miglioramento della qualità attraverso la competizione dei soggetti erogatori e della efficientizzazione della spesa attraverso gli strumenti in uso nelle aziende in private, questi non sono stati raggiunti neanche in minima parte.

Il SSN ha dunque bisogno di ridefinire i suoi modelli di governance rivedendo da un lato i rapporti tra regione ed enti locali ormai incagliata in una visione neo-centralista in cui gli enti locali sono soggetti passivi, dall'altro l'architettura istituzionale delle aziende sanitarie e aziende ospedaliere.

Così come va rivisto il rapporto pubblico e altri soggetti erogatori a partire dal privato profit, pur riconoscendo che la presenza di più attori, ma fra loro coordinati, è un elemento di ricchezza per la nostra società senza venire meno però ai principi di universalismo e di garanzia nell‘accesso a partire dalla messa in comune delle agende di prenotazione che in alcune regioni come il Lazio continuano ad essere separate da quelle pubbliche.

Anche questi temi sono stati già dibattuti da noi rispetto ai quali abbiamo avanzato proposte concrete su questo giornale che non necessitano di ulteriori ripetizioni.

Perché il personale e il territorio sono la linfa vitale
Il cambio di patocenosi con l'incremento della prevalenza delle malattie cronico degenerative e l'invecchiato della popolazione rendono indispensabile implementare un sistema imperniato sulla medicina dell'iniziativa.

Quindi su un modo di operare interprofessionale che ha bisogno di un numero adeguato di professionisti, qualificati e giustamente retribuiti. Attori del processo di cura che dovranno avere diritti e doveri identici a quello degli operatori che operano nelle strutture ospeldaiere.

Perché servono parole chiare e non slogan o retorica
In un contesto in cui le “verità” sono costruite sulla base di strumenti e modelli di comunicazione non sempre verificabili, che si preoccupano di creare la notizia e non di fornire informazioni certe basate su dati ed evidenze appare chiaro che le proposte, tutte le proposte debbono essere ragionevoli e fondate, scientificamente fondate.

Sappiamo quanto i processi di etichettamento abbiano fatto male non solo al sistema di cura ma agli stessi cittadini e ovviamente ai decisori pubblici, pensiamo alla salute mentale.

In una società dove il carico comunicativo supera spesso i livelli di tolleranza e non in pochi casi di comprensione, una informazione chiara, trasparente, semplice anche se è finalizzata a mettere in discussione o ad evidenziare limiti di possibili decisioni assunte, è fondamentale sia per i decisori pubblici, per i così detti intellettuali, ma in particolare per i cittadini a partire da color che vedono messo in discussione il loro diritto essenziale di salute.

Usare gli strumenti di comunicazione per mere polemiche o per salvaguardare derive narcisistiche non è di alcuna utilità per rinnovare un sistema sanitario i cui principi di bene pubblico, garantito dallo stato, universalistico, preventivo continuano ad essere fondamentali.

Crediamo che la discussione intorno a possibili strategie di miglioramento e in alcuni casi di rivitalizzazione del nostro sistema sanitario sia fondamentale avendo però l’ obiettivo di fornire suggerimenti e proposte concrete al decisore pubblico, anche quello più riluttante, per la salvaguardia, la valorizzazione e il rilancio del nostro sistema sanitario nato dalla 833/78. Per correggere o eliminare storture prodotte nel tempo. Per tutelare la salute di tutti i cittadini.

Roberto Polillo e Mara Tognetti